Data z klinické praxe mohou být důležitá při volbě vhodné terapie

Většinu revmatických onemocnění stále ještě nelze vyléčit, ale v mnoha případech je již možné je zvládat tak, aby pacient mohl žít plnohodnotný život. Obrovským přínosem jsou v této souvislosti data z klinických studií, ale stále častěji i data z reálné klinické praxe, jejichž přínos patřil k diskutovaným tématům na letošním kongresu Evropské ligy proti revmatismu (EULAR), který se konal od 14. do 17. června v Madridu.

Ke zvládání revmatologických onemocnění patří jak farmakologická léčba, tak i nefarmakologické postupy, které často stojí v první linii léčby a zahrnují zejména zdravý životní styl, vhodnou fyzickou aktivitu, přiměřenou dietu a dostatek spánku. Z farmakologických možností se dnes používají zejména nemoc modifikující antirevmatické léky (DMARD), biologické léky, glukokortikoidy, nesteroidní antirevmatika a biosimilární léky.

Informace o účinnosti a bezpečnosti nových léků čerpají lékaři zejména z klinických studií, avšak stále častěji se dnes hovoří i o důležitosti dat z reálné klinické praxe (real‑world evidence, RWE) (tab. 1).

Právě na roli dat z reálné klinické praxe při rozhodování v klinické praxi se zaměřilo i satelitní sympozium firmy AbbVie, v jehož průběhu důkazy z reálné klinické praxe označilo za velmi důležité 68 procent přítomných, zatímco 5,4 procenta je považovalo za irelevantní.

„Randomizované kontrolované studie (RCT) jsou stále zlatým standardem pro klinický výzkum, jsou silným a důležitým nástrojem ke zjištění bezpečnosti a účinnosti nové léčby. Avšak důkazy zjištěné během RCT nemusejí vždy plně korespondovat s výsledky praxe,“ upozornila prof. Debora Marshall, PhD, Department of Community Health Sciences and Alberta Bone and Joint Health Institute, Alberta, Kanada, která se zaměřila na rostoucí potřeby využití RWE v revmatologii a jejich slabé a silné stránky.

Například z retrospektivní německé analýzy biologických léků u pacientů s revmatoidní artritidou vyplývá, že jen 21–33 procent léčených pacientů by bylo způsobilých k zařazení do klinické studie zaměřené na schválení léků, které pacienti užívali. Jak prof. Marshall připomněla, i EMA a FDA dnes již uznávají užitečnost RWE v posuzování výhod a rizik při volbě léčby (tab. 2).

„Zatímco klinické studie zůstávají silným klíčovým nástrojem pro stanovení důkazů, je zřejmé, že RWE řízená přísnou vědeckou metodologií mohou poskytnout jedinečné poznatky z praxe, které RTC zachytit nemohou. RWE mohou být použita pro posílení klinického rozhodovacího procesu tím, že pochopíme zátěž nemoci, léčebné modely, chování pacientů a porovnáme účinnost různých léčebných možností. Je ale stále zapotřebí opatrnosti při navrhování, analýze a interpretaci RWE kvůli možným nejasnostem či předsudkům,“ dodala prof. Marshall.

Přínos RWE pro spondyloartritidu

Na to, jakou roli hraje RWE v případě léčby spondyloartritidy (SpA), se zaměřil prof. Martin Rudwaleit, Klinikum Bielefeld Rosenhöhe, Bielefeld, Německo. Jak připomněl, u pacientů se SpA se často objevují symptomy mimo muskuloskeletální systém známé jako EAM (extra‑articular manifestations), nejčastěji se přidružuje uveitida, IBD a psoriáza. Pravděpodobnost rozvoje EAM přitom v čase narůstá. Jestliže např. uveitidou trpělo při diagnóze SpA 11,9 procenta pacientů, po dvaceti letech nemoci to bylo již téměř 25 procent. I u psoriázy a IBD se počet nemocných za dvacetileté období nemoci téměř zdvojnásobil (v obou případech ze čtyř na 7,5 procenta).

Podle klinických studií zaměřených na snížení rizika uveitidy v případě léčby inhibitory TNF došlo v placebové linii ke vzplanutí akutní uveitidy u 15,6 procenta pacientů s ankylozující spondylitidou, ale u léčených etanerceptem jen u 7,9 procenta a v případě léčby infliximabem došlo ke vzplanutí uveitidy jen u 3,4 procenta pacientů. Tato zjištění se však nepotvrdila v reálné praxi. Data RWE totiž ukazují, že etanercept může být v redukci rizika vzniku uveitidy zřejmě méně účinný než jiné terapie. Z francouzského pozorování vyplývá, že v případě etanerceptu se před léčbou uveitida rozvinula u 54,6 procenta nemocných se SpA, avšak během léčby nemocných dokonce mírně přibylo na 58,5 procenta. Oproti tomu při léčbě infliximabem nebo adalimumabem počet pacientů trpících uveitidou klesl z 50,6 procenta před léčbou na 6,8 procenta v době terapie. Švédský biologický registr, který porovnává léčbu adalimumabem, infliximabem a etanerceptem u 1 300 pacientů s AS, dochází k obdobným závěrům. Před podáním jediné léčby adalimumabem se vyskytly případy uveitidy u 29,9 procenta pacientů, po jedné anti‑TNF terapii jen u 15,7 procenta, v případě infliximabu klesl počet z 31,7 na 25,9 procenta. Avšak při léčbě etanerceptem se při léčbě naopak zvýšil počet pacientů s případy uveitidy z 23,1 na 55,2 procenta. K podobnému závěru dospěly i americké analýzy.

„SpA je skupina vzájemně souvisejících revmatických onemocnění s podobnými rysy a nemocní trpí často symptomy mimo muskuloskeletální systém, přičemž celosvětové zatížení EAM u těchto pacientů je značné. Klinické studie sice naznačují, že inhibitory TNF redukují riziko uveitidy, ale RWE přicházejí se zjištěním, že etanercept může být méně účinný než jiné terapie redukující vliv uveitidy. Díky RWE jsou již EAM brány v úvahu i v nejnovějších doporučeních pro léčbu SpA,“ shrnul přínos RWE prof. Rudwaleit.

Moderní technologie a RWE v revmatologické praxi

Jak v každodenní praxi mohou revmatologové činit informované rozhodnutí o léčbě na základě RWE u velkých skupin pacientů? Dr. Denis Choquette, MD, FRCPC, z Université de Montréal v kanadském Quebeku představil real‑world registr Rhumadata, jenž je určen pro sběr dat klinickými lékaři, kteří je poté využívají ve své každodenní praxi. Rhumadata obsahuje údaje o pacientech se zánětlivým onemocněním jako revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida či psoriáza. Během 17 let existence shromáždil registr data od 6 000 pacientů, kde je kromě věku, pohlaví či trvání nemoci zaznamenána i léčba, důvody pro její přerušení, laboratorní výsledky či měření aktivity nemoci, tedy obdobná data, která by byla shromažďována ve fázi III klinických studií.

Používání registru Rhumadata poskytuje:

• nástroj ke vzdělávání pacientů,

• pomocný nástroj pro lékaře v klinické praxi,

• nástroj výzkumu širší populace,

• farmakoekonomický nástroj k lékařským administrativním účelům,

• reflexní nástroj při rozhodování o terapii.

„Rhumadata je databáze poskytující komplexní profil pacientů se zánětlivým nemocněním a umožňující lékařům rozhodovat se na základě RWE. Poskytuje údaje, které lékaři mohou použít ve své praxi, nemusejí tedy vycházet pouze ze své osobní zkušenosti, ale mohou vidět výsledky kolegů a zkušenosti pacientů, což jim dává větší možnost srovnávat jednotlivé přípravky. Jako zdroj dlouhodobých informací může být pro lékaře databáze užitečná i pro plánování léčebných strategií u chronických stavů,“ zdůraznil dr. Choquette s tím, že lékaři si dnes mohou sami sbírat real‑world data vytvořením obdobné databáze, kterou budou používat v každodenní praxi. Takováto data pak podle něho mohou pomoci při volbě vhodné léčebné strategie a zlepšit tak kvalitu poskytované péče v revmatologii.

Doktor v kapse

„Smartphony znamenají revoluci ve zdravotní péči a již brzy se dočkají opravdového vrcholu. Budoucnost ale může být již nyní. Jak se může chytrý telefon uplatnit v rámci RWE?“ zeptal se dr. Wouter Bos, MD, Department of Rheumatology, Reade, Amsterdam, který smartphony s vhodnými aplikacemi běžně používá ve své praxi a např. díky nim mohl zredukovat návštěvy zejména vzdálenějších pacientů v ordinaci. Chytré telefony podle něho slouží jak pro aktivní sběr dat, tak pro sběr pasivní (různé fitness a zdravotní aplikace, senzory), ale i pro skladování dat.

K bariérám rychlejší adaptace moderních komunikačních technologií však podle dr. Bose patří zejména jejich pomalá integrace do zdravotního systému, problematika ochrany soukromí, bezpečnosti dat, ale i nedostatečné zapojení pacientů a jejich povědomí o nových možnostech.

„Zdravotní péče se díky rychlému vývoji techniky mění. Moderní technologie vytvářejí nové způsoby, jak shromažďovat RWE ku prospěchu pacientů i poskytovatelů péče. Je zřejmé, že tyto technologie dnes dokáží na dálku sledovat vývoj onemocnění, podporují selfmanagement a posilují postavení pacienta a zároveň poskytují širší pohled na celkovou léčbou nemoci. Jde o přidanou hodnotou pro pacienta, ale zároveň nabízí nové možnosti pro výzkum,“ uzavřel dr. Bos.

Jak na závěr sympozia shrnula prof. Marshall, rozsáhlá RWE:

• mohou poskytnout informace rozšiřující možnosti v rozhodování se v klinické revmatologii a poskytnout pohledy, které nemohou být zahrnuty do klinických studií;

• v případě SpA prokázala srovnání účinnosti různých terapií inhibitory TNF zaměřených na extraartikulární projevy, které ovlivnily léčebná doporučení;

• v každodenní klinické praxi umožňuje lékařům na základě poznatků založených na RWE činit informovaná léčebná rozhodnutí, vycházející z dat široké pacientské populace;

• je cestou technologického pokroku, který vytváří nové cesty, jak shromažďovat více informací potřebných jak pro pacienty, tak pro lékaře a poskytovatele revmatologické péče.

K VĚCI…

ASAS a EULAR axSpA uvádějí:

• srovnatelný vliv mezi inhibitory TNF na muskuloskeletální symptomy,

• zjevný rozdíl v účinku, co se týče EAM

• monoklonální protilátky jsou účinné v léčbě IBD a prevenci recidivy uveitidy, zatímco etanercept ukázal u uveitidy opačné výsledky a žádnou účinnost u IBD,

• etanercept se zdá být méně účinný pro léčbu psoriázy než jiné inhibitory TNF, ačkoli není k dispozici žádné head‑to‑head srovnání.

NICE AS a nr‑axSpA uvádějí:

• jednotlivé inhibitory TNF mají různý vliv na EAM,

• volba terapie by měla být učiněna po diskusi mezi

Zdroj: MT