Výroční konference odborníků v léčbě těžkými částicemi
Konference byla sice 56. v pořadí, nicméně PTCOG nemá 56letou historii. Organizace byla v souvislosti s nástupem terapie těžkými částicemi založena v roce 1985 a iniciální konference byly organizovány několikrát ročně.
V tomto desetiletí prožívá ozařování těžkými částicemi masivní nástup, což je patrné i na referencích z konference. Statistiky vedené PTCOG to potvrzují zcela jasně, roste počet center (zařízení), která částicovou terapii poskytují. Roste především v zemích se silnou ekonomikou, ale nová centra se zakládají i v méně výkonných zemích, kupř. v Indii. Nyní je ve světě provozováno 74 center částicové terapie (63 provozuje protonové záření, 11 karbonové), z toho 25 v USA, 24 v EU a jedenáct v Japonsku. V přípravě (výstavba, instalace) je 42 center (40 protonové záření, 11 karbonové), z toho deset v USA, 14 v EU a tři v Japonsku. Dalších dvacet center je ve stadiu záměru a plánování a provozovaná centra rozšiřují kapacitu. V příštích zhruba deseti letech lze ve světě očekávat přinejmenším zdvojnásobení kapacity částicové terapie. Do roku 2015 je ve světě evidováno 154 203 nemocných, kteří byli těžkými částicemi ozařováni.
Rostoucí kapacita částicové terapie přináší na konferenci PTCOG větší počet referencí a více dat. V této souvislosti vzniká otázka, zda jsou prezentovány práce a výsledky, které mohou zásadně ovlivnit postavení částicové terapie v radiační onkologii a do jaké míry se částicová terapie může na základě prezentovaných dat zařadit do standardních léčebných postupů. Některé poznatky a prezentace, které by k tomu mohly přispět, krátce uvádím.
Preklinický výzkum – radiobiologie
Významná část preklinického výzkumu směřuje k určení specifik mechanismu efektu částicové terapie na molekulární úrovni. Metabolická odpověď buňky na úrovni mRNA – „transkriptom“ – má významná specifika podle typu záření. Do určité míry se biologický účinek částicového záření liší od účinku fotonového záření. Tato specifika otevírají prostor pro zvláštní možnosti modulace efektu částicového záření, jiné než u záření fotonového. Jednou z možností jsou kovové nanopartikule, které přímo ovlivňují kyslíkový efekt a lze je využít k zesílení efektu u hypoxických nádorů. Četné práce stále analyzují radiobiologický ekvivalent u částicového záření. Daří se určit v různých částech Braggova peaku, kde přesahuje uniformně užívanou hodnotu koeficientu 1,1. V různých modelech lze s proměnným koeficientem pracovat a přesněji mapovat reálnou dávku v ozářených tkáních.
Klinický výzkum – studie
V klinickém výzkumu vedle sebe stojí jednoznačně inovativní reference (nové koncepce částicové terapie) a poměrně rozsáhlý soubor referencí ze studií ověřujících vliv stávajících metodik.
Výhody v dávkové distribuci u částicové terapie umožňují zásadní změny ve frakcionaci směřující k hypofrakcionovaným režimům při současném zachování bezpečnosti, resp. minimálním poškození nenádorových tkání v okolí ozařovaného objemu. Jako určitý „vedlejší produkt“ hypofrakcionace se prezentuje jiná imunitní odpověď organismu na ozáření, resp. nižší stupeň imunosuprese. Zde se otevírá prostor pro součinnost radioterapie a imunomodulace. Moderní přípravky typu „checkpoint inhibitorů“ nyní umožnily návrat imunoterapie s vyšší účinností. V součinnosti s hypofrakcionovaným ozařováním se zřejmě otevírá nový prostor pro kombinaci cílené radioterapie (částicové) a imunomodulační terapie. Prezentované práce jsou nyní na úrovni mapování imunitní odpovědi u hypofrakcionovaných režimů. Kombinace s imunodulátory jsou na úrovni preklinických pokusů.
U řady primárních nádorových lokalizací probíhají nebo proběhly klinické studie hodnotící efektivitu částicové terapie (studie typu účinnost/bezpečnost). Jejich popis je nad rámec tohoto krátkého sdělení. Ze studií vycházejí současné indikace k částicové terapii. Probíhají i srovnávací studie částicové a fotonové radioterapie. Výsledky prospektivních i retrospektivních studií prokazují více nebo méně významné výhody částicové terapie. Tento klinický výzkum přináší důležitou úvahu – do jaké míry je nezbytná „klinická evidence“ (tzn. „důkazy“) k přijetí částicové terapie jako standardního postupu u jednotlivých diagnóz? Na jedné straně nelze přejímat novou metodu bez evidence, důkazů. Naproti tomu od určitého stupně evidence již je další hromadění důkazů kontraproduktivní a může být i neetické. (Z konferenčního abstraktu: „Hodnota p by neměla nahrazovat racionální úvahu.“) Částicová radioterapie je nyní ve stadiu rozvoje, kdy se na základě řady studií fáze II a III úspěšně rozvíjejí metodické detaily léčby, jako jsou otázky frakcionace, reradiace, určení cílových objemů, srovnání metod částicové terapie protonové a karbonové apod. Současně probíhají srovnávací studie, které budou (při stávajícím nárůstu počtu nemocných léčených částicovou terapií) v řádu jednotlivých roků uzavřeny a podle očekávání finálně upevní pozici částicové terapie ve standardech. Při poměrně rychlém rozvoji částicové terapie je přirozeně větší zájem o studie ověřující nové metodiky a směry než o srovnávání s terapií fotonovou. PTCOG eviduje více než 300 klinických studií (v 74 centrech světa), ale srovnávacích studií (částicová vs. fotonová radioterapie) je méně než deset procent. Výsledky srovnávacích studií, tzn. určité „průlomové“ publikace se očekávají v krátké době u nejčastějších indikací částicové terapie – nádorů ORL oblasti, prostaty, plic, prsu, jícnu a dalších.
Zásadním nástrojem pro evidenci výhod částicové radioterapie je také trvalá evidence klinických dat (účinnost, toxicita, náklady), retrospektivní hodnocení dat a studie ekonomické efektivity. I ty nesou významná data, která dávají evidenci podporující postavení částicové terapie. Na jejich základě je postavení částicové terapie jednoznačné u primárních nádorových onemocnění v pediatrii, u většiny nádorů CNS, vybraných malignit ORL oblasti a u některých klinických stadií maligních lymfomů.
Specifikem konference PTCOG je i setkání „clinical subcommittees“, pracovních skupin zaměřených na určité spektrum onemocnění, obvykle podle lokalizace (např. skupina plicní, urologická, gastrointestinální aj.). Úsilí skupin směřuje k účasti v klinických studiích, porovnání léčebných protokolů, prezentaci a srovnávání retrospektivních dat, vymezení indikací v dané oblasti a k publikačním aktivitám. Menší fórum ve skupině je vhodné pro osobní kontakty mezi centry.
Srovnání českého centra se zahraničím
Výroční konference PTCOG umožnila také porovnat „tuzemské“ výsledky částicové terapie se zahraničím. Srovnání není obtížné, máme jediné centrum, a finálně je i příznivé. A to z několika náhledů:
- PTC Praha je svým technickým vybavením a výkonností zcela konformní s pracovišti protonové radioterapie na území USA a Japonska. V oblasti EU je PTC Praha vybavením i výkonností nyní ještě dokonce nadprůměrné.
- Meziroční nárůsty počtu nemocných jsou v rámci EU též nadprůměrné (a to i bez ohledu na úhradové komplikace ze zdravotního pojištění).
- Indikace a stadia léčených onemocnění v PTC Praha jsou zcela konformní s ostatními pracovišti ve světě. Potvrzují to i jednání v „clinical subcommittees“. Všechny indikace v PTC Praha vycházejí z prokazatelné výhody proti konvenčnímu fotonovému ozařování. Roční počet potenciálních indikací (s výhodou nad fotonovou terapií a uznávaných PTCOG) jen na území ČR přesahuje kapacitu PTC.
- Technologie aplikace záření v PTC Praha (Pencil Beam Scanning) je v rámci EU kvalitativně nadprůměrná.
Prezentace a diskuse 56. konference PTCOG prokazují, že částicová terapie prožívá technologický i metodologický rozvoj. Je podporován preklinickým výzkumem. Částicová terapie má jednoznačnou pozici v rámci radiační onkologie a rostoucí řadu indikací. Výhody částicové terapie jsou u některých diagnóz evidentní, u dalších je otázkou krátkého času, kdy budou důkazy předloženy. V ČR je dostupná částicová terapie poskytována na světové úrovni, v rámci EU dokonce na úrovni nadprůměrné.
Zdroj: MT