Přeskočit na obsah

Neurologové chystají sledování kvality péče iktových center

Úspěchem je pokles mortality – z 12 000 v roce 2011 na 9 800 v roce 2015 (ročenku s daty za rok 2016 ÚZIS dosud nezveřejnil). O organizaci péče o pacienty s iktem a možnostech dalšího zlepšení jsme hovořili s předsedou Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP, primářem Neurologické kliniky 2. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Motol MUDr. Alešem Tomkem, Ph.D.

  • Akutní péče o pacienty s iktem je v ČR na vysoké úrovni, klesá úmrtnost na mozkové příhody, stejně ale pořád lidé umírají a třetině zůstává vážné postižení. Jakou vidíte cestu k dalšímu zlepšení ze strany lékařů a organizace péče?

Tím, že od roku 2011 funguje síť certifikovaných iktových center dvou stupňů – vysoce specializovaná centra cerebrovaskulární péče jako vyšší stupeň a vysoce specializovaná centra o pacienty s iktem jako stupeň nižší, jsme dosáhli postupně navýšení pacientů, kteří jsou úspěšně léčeni rekanalizační léčbou. Největších pokroků se celosvětově dosáhlo u ischémií. U krvácení se stav zlepšuje jen mírně, tam není zásadní nová léčebná metoda. Naším cílem je, a daří se každý rok navyšovat o pár procent, léčit co nejvíc pacientů rekanalizační léčbou. Tomu pomohlo právě soustředění péče do center a zavedení povinné triáže pro přednemocniční péči.

Celá síť by se teď měla zaměřit na to, abychom nejenom léčili stále větší počet pacientů, ale abychom začali sledovat i to, jak úspěšně léčí jednotlivá centra, aby se mohla zlepšovat. Od roku 2013 hlásí centra povinně jednou za rok indikátory výkonnosti a kvality ministerstvu zdravotnictví, ale v indikátorech je zatím obsaženo jenom to, jak rychle léčí a kolik procent pacientů léčí rekanalizací. Nedá se z toho zatím zjistit, jak úspěšně danou techniku aplikují. To znamená, že se chceme zaměřit na zvýšení sledování kvality péče, aby pak na to mohla centra reagovat. Určitě někdo může zjistit, že má třeba o 20 procent horší úspěšnost než druhý. A pak musí v daném centru tým hledat, co dělají jinak než ostatní.

  • Jaký další krok plánujete?

Chceme se také zaměřit na další zrychlení péče. Od loňska dostávají centra od naší odborné společnosti každý měsíc přehled svých časů, tedy za jak dlouho léčila – od vstupu pacienta do nemocnice do podání trombolýzy nebo do zahájení trombektomie. Vycházíme z toho, že centra jsou podle věstníku povinna zadávat data pacientů do registrů. Zpracováváme je ve spolupráci s iniciativou Angels, kterou podporuje Evropská organizace pro cévní mozkovou příhodu (European Stroke Organization, ESO), jejímž členem je i Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti. Takže každý měsíc centra zadají své pacienty a pak jim s odstupem měsíčně chodí „léčili jste s mediánem 20 minut od vstupu do nemocnice trombolýzou“. Díky tomu jsme radikálně srazili časy do zahájení léčby. Protože víme, že čím dřív se léčí, tím je léčba úspěšnější. Ty rozdíly jsou až takové, že když budu trombolyzovat pacienta za hodinu a půl od vzniku příznaků, musím trombolyzovat dva, aby jeden dopadl skvěle, funkčně bez následků, když budeme léčit za tři hodiny, tak už je nutno léčit sedm pacientů, aby jeden dopadl skvěle, a když za 4,5 hodiny, což je současný limit, tak už se musí léčit 13 pacientů trombolýzou, aby jeden dopadl skvěle.

  • Jak moc je výsledek ovlivněn právě časem?

Každá čtvrthodina se počítá a podařilo se nám zásadně srazit medián pro celou republiku. Před pár lety se čas od přijetí do nemocnice do zahájení léčby pohyboval kolem 60 minut, teď se pohybuje pod 30 minut. To je radikální zlepšení a myslíme si, že k tomu vedly aktivity naší sekce plus iniciativy Angels, kdy každý měsíc každé centrum dostane jmenovitý seznam, vidí všech 45 center v republice, svoje centrum v grafu, kolikáté je, jak je rychlé. To děláme každý měsíc už skoro rok, myslím si, že jsme jedinou odbornou společností, která to dělá takto adresně.

  • Jak reagují centra na to, že všichni mohou vidět jejich výsledky?

Musím říci, že většinou mají centra pozitivní reakci. Samozřejmě jsou centra, která se pohybují v první části žebříčku pravidelně, ale nutno říci, že se zatím nestalo, že by radikálně vyhrávalo jedno centrum. Počty pacientů se v jednotlivých měsících mohou lišit, vždy záleží na tom, jak přijdou. Loni bylo v ČR provedeno u pacientů s iCMP celkem 4 356 trombolýz a 1 053 trombektomií. Průměr na centrum byl 97 trombolýz a 68 trombektomií ročně. Nejvíce trombolýz bylo loni ve FN Plzeň – 310, nejvíce trombektomií ve FN Ostrava – 136.

  • Zohledňují se jen počty pacientů, nebo i složitost případu?

Co se týče zahájení rekanalizace, je to především o rozhodování, jestli léčbu zahájit, nebo ne. Před zahájením léčby se musí provést řada vyšetření – odběr anamnézy, neurologické vyšetření, náběr krve a CT mozku. Jsou pacienti, u kterých se zahajuje do deseti minut od vstupu do nemocnice. Co se týká lehčích a těžších případů, spíše je to tak, že někdo je jasně indikovaný, splňuje všechna kritéria pro a nemá žádná proti, ale nutno říct, že spousta pacientů je hraničních. Neznáme přesnou časovou anamnézu, musíme zjišťovat, zpětně voláme rodinám, kdy a jak to začalo, nebo se nám zdá hraniční nález na zobrazovacích metodách, protože vždy indikujeme na základě CT mozku. Indikačním problémem je i celková morbidita pacienta. Věk už není omezující. Když je 95letý pacient jinak čiperný, léčíme okamžitě, když ale někomu je 90 let a přivezou ho z LDN, kdy mozek už je v poškozeném stavu, je rozhodování složitější. Musíme zvážit všechna pro a proti. To všechno pak ovlivní čas zahájení léčby. Když všechno běží normálně, jsem schopen pacienta trombolyzovat za osm, deset minut od chvíle, kdy záchranka vjede do nemocnice. Ale pak je problém, kdy nevíme – pacient s neznámým časem vzniku, není jasná anamnéza, není jasné, zda užíval antikoagulační léčbu, což je kontraindikace trombolýzy. Než to zjistíme, pár minut to přidá. Nutno ale říci, že před deseti, patnácti lety to všude trvalo hodinu. Teď díky jasným a standardizovaným operačním postupům, kdy většina nemocnic má jednoznačný systém, se ví, kdo přibíhá, nebo se už čeká na pacienta u vstupu do nemocnice a všechno běží na všech úsecích, je to týmová práce. Musejí se s neurologem zapojit sestry a lékař urgentu, rentgenolog, laborant a spousta dalších.

  • Jak konkrétně to vypadá v Motole, když vám záchranka ohlásí pacienta?

V Motole máme automatický svolávací systém. Když dostaneme telefonické avízo od záchranky, rozešle se telefonát členům iktového týmu, v němž jsou lékaři a sestry urgentního příjmu, neurolog iktového centra a radiologové s radiologickým laborantem. Ti všichni vědí, že třeba za patnáct minut přijíždí pacient, a připraví se na to, sejdou se na urgentním příjmu. Dřív, a to byla chyba, se pacient nejprve vyšetřil, pak se zavolal neurolog, volalo se na CT, zda mají místo, to je hned 30, 40 minut navíc. Kdežto když všichni už čekají a vědí, že za patnáct minut pacient dorazí, dá se pak léčit za deset minut.

  • Tak to funguje ve všech českých centrech a je to obvyklé i v zahraničí?

Ano, ve všech rozvinutých centrech a zemích to tak funguje. U nás je dobré, že máme péči extrémně centralizovanou, jen minimum pacientů končí mimo centra. Skoro se nestává, že by pacienta s akutní CMP vezla záchranka někam, kde nejsou takto připraveni. I proto má ČR populačně čísla tak dobrá, že pacienti jsou dovezeni tam, kam mají dovezeni být.

  • Nestane se přes všechnu organizaci, že pacient místo v iktovém centru skončí na interně?

Máme skvělou evidenci pacientů, které léčí centra, protože to vykazují. Ale o pacientech, kteří se do center nedostanou, nevíme přesně. Jejich počty se snažíme zjišťovat z dat ÚZIS. V roce 2015 (data za rok 2016 zatím nejsou) méně než deset procent pacientů s ischemickou CMP skončilo mimo centra, tedy přes 90 procent bylo v centrech. Navíc je nutno říct, že povinnost záchranky dovézt do centra je jen v prvních 24 hodinách. Pokud je pacient kandidátem rekanalizace a je hyperakutní v prvních 24 hodinách, musí být v centru. Logicky ne všichni pacienti přijdou v prvních 24 hodinách, zejména u lehčích nálezů to pacienti často podcení a přijdou až za pár dní. Ti mohou ležet jinde, časy nám ÚZIS neprozradí. Například za poslední měsíc k nám pět pacientů dorazilo, že pět dní mají nehybnou ruku, ti už v centru nemusejí být.

  • Sledujete rychlost a počty výkonů a plánujete sledovat i kvalitu. Co to přesně znamená?

Chceme sledovat i výsledné stavy pacientů, jak moc se zlepšili. Nejde to úplně porovnávat, komplexní centra, kterých je 13 akreditovaných, určitě mají víc těžších pacientů – kandidátů trombektomie, což může ovlivnit výsledky. Jde o diferenci. My v databázích máme, jaká byla tíže neurologického nálezu při vstupu a jaká výstupně. Můžeme tedy sledovat, jak se pacienti zlepšili.

  • Když budete mít tato data, počítáte s nějakým programem, třeba vzdělávacím, na pomoc centrům, která se ukážou v něčem horší?

Díky spolupráci s iniciativou Angels mají centra spoustu materiálů. Dostávají technickou pomoc, protokoly, které velmi konkrétně říkají, co se má dělat, co se má zlepšit. Plus jako sekce pořádáme každoročně několik vzdělávacích akcí a máme i pravidelná setkání zástupců center, doškolování, kde si jednou za rok říkáme výsledky z databází a zároveň řešíme, co by se mělo zlepšit.

  • Dostávají informace o počtech výkonů a rychlosti léčby i jiní lékaři než ti, kteří pracují v centrech? Mělo by smysl zveřejňovat tato čísla i pro pacienty?

Data posíláme všem centrům, kde jsou přístupná celému iktovému týmu, konkrétně v našem centru posíláme výsledky všem neurologům a intervenčním radiologům. Pacienty přiváží záchranka, která je třídí, centra jsou jasně regionálně daná. V zásadě my aktivně pro pacienty a veřejnost data nezveřejňujeme, ale na našich webových stránkách jsou celková čísla, plus občas uvedeme i nejlepší a nejhorší centrum. Ale viděli jsme, že některé centrum, když je na předních místech, to rádo samo zveřejní. Je to o čase a o místě, asi tu není moc prostor to měnit. Proto je naší snahou zaměřit se na centra, kde to nedělají tak dobře. K tomu je nutno říct, že v průměru i naše nejhorší centra jsou pořád velmi dobrá v porovnání se světem. I centra na konci žebříčku jsou v rychlosti pořád jedna z nejrychlejších na světě. Proto není důvod je defamovat, dělají dobrou práci – ale mohla by ji dělat ještě lépe.

  • Takže každé centrum má své místo v síti jisté?

Kdyby centrum opravdu hodně nesplňovalo parametry, může mu ministerstvo na doporučení komise pro specializovanou péči statut sebrat. To už se jednou stalo, kdy centrum nesplňovalo vybavení a na jeden rok statut ztratilo. Pak ale udělalo všechno pro to, aby se napravilo; kontrolou na místě bylo potvrzeno, že se tak stalo, a statut zase dostalo. Je tu tedy možnost, kdyby centrum netrombolyzovalo dostatek pacientů, mohlo by být přechodně nebo i úplně zastaveno.

  • Organizaci péče jsme probrali, prý ale je spor mezi neurology a kardiology o trombektomii?

Především – trombolýza je základ, ale trombektomie je totální převrat, který se udál před dvěma lety. Tehdy studie potvrdily, že trombektomie jednoznačně funguje a že stačí léčit tři pacienty, aby jeden byl zachráněn. Čísla jsou úžasná – z deseti pacientů s uzávěrem střední mozkové tepny léčených trombolýzou dopadnou dobře dva. Když je budu léčit trombektomií, dopadne dobře šest. Ze 45 center naší sítě trombektomii provádí patnáct, a na velmi dobré úrovni. V počtu pacientů na počet obyvatel jsme druzí v Evropě a nejspíš na světě, protože nevím o tom, že by jinde, včetně USA, to bylo tak rozšířené.

Je to nová technika, zkouší se sice od konce 90. let, ale studie její přínos definitivně potvrdily až v roce 2015. Od té doby se ví, že se to má dělat všem indikovaným pacientům s okluzí velké mozkové tepny, do té doby to bylo jen pro některé pacienty. Problém je v tom, že v některých státech nejsou lidé vycvičení, nejsou tam intervenční radiologové, kteří by to byli schopni dělat, proto se tam zapojili kardiologové, kteří mají katetrizační sály a jsou toho v zásadě schopni. Nicméně nutno říct, že bez výcviku v mozkovém povodí to není tak jednoduché, je to úplně jiná technika. V srdci se dělá přímá angioplastika balonková, v mozku zcela výjimečně, tam se dělá trombektomie, trombus se vyjme, v kardiologii se tam nechává. Je to manuálně jiná technika, stejný je jenom vpich do třísla – jiné řečiště, jiný přístup, jiná technika. U nás to kardiologové dělat nemusejí, máme dostatek intervenčních neuroradiologů, kteří už jsou vycvičeni v této technice.

  • Na závěr bychom měli probrat financování center, dostávají dost peněz od pojišťoven?

Snažíme se neúspěšně už několik let, aby pacient léčený v centru byl hrazen víc, protože dostává víc než pacient, který v centru není. Rádi bychom prosadili diferencovanou úhradu péče celkově, například vyšší váhou případu v centru proti necentru, a dále navrhujeme balíčkový systém pro intervenční léčbu, stejně jako má kardiologie, myslíme si, že pacienti si to zaslouží. Léčba je stále dražší, děláme ji se stejnou platbou jako před lety, kdy se tato drahá technika ještě nedělala. Peníze by měly jít za pacientem – třeba v našem centru poskytneme nemocnému maximální možnou léčbu – provedeme trombolýzu a trombektomii, pacient je řadu dní na JIP, léčíme komplikace. Dostaneme stejně jako nemocnice, která není centrem, položí nemocného na standardní lůžko, hydratuje ho fyziologickým roztokem a vykáže, že měl bronchopneumonii. Naše náklady přitom mohou být klidně 500 000 korun během prvních dvou týdnů. Naštěstí konkrétně vedení naší nemocnice chápe důležitost cerebrovaskulární péče a program nijak neomezuje.


Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Fórum: Rezidenti po česku

13. 2. 2024

Postgraduální vzdělávání lékařů v České republice probíhá značně neefektivně. Mladí lékaři tráví mnoho času na stážích, které je nikam neposouvají,…