Vliv fixní kombinační terapie (antihypertenziv a statinu) na snížení hodnoty cholesterolu ve srovnání s volnou kombinací

SOUHRN

Hypertenze, dyslipidemie a diabetes patří mezi hlavní rizikové faktory vzniku kardiovaskulárních onemocnění, jejichž léčba často vyžaduje kombinační farmakoterapii. Kazuistika popisuje pozitivní vliv fixních kombinací ve srovnání s volnou kombinací antihypertenziv a statinu na snížení koncentrace cholesterolu u 76letého pacienta s hypertenzí, dyslipidemií a diabetem 2. typu. Zároveň nám dokazuje snížení adherence při podávání statinů večer.

Klíčová slova: hypertenze, dyslipidemie, fixní kombinace

SUMMARY

Hypertension, dyslipidemia and diabetes are among the major risk factors for cardiovascular disease, whose treatment often requires combination drug therapy. This case report describes the positive effect of fixed combination therapy compared to the free combination therapy of antihypertensive and statin leading to cholesterol lowering in a 76‑year‑old patient with hypertension, dyslipidemia and type 2 diabetes. At the same time, we demonstrate a reduction in adherence when dosing statins in the evening.

Key words: hypertension, dyslipidemia, fixed combination therapy

ÚVOD

Hypertenze, dyslipidemie, diabetes patří mezi hlavní rizikové faktory kardiovaskulárních (KV) onemocnění. Nejméně polovina hypertoniků trpí také dyslipidemií, která zdvojnásobuje KV riziko u pacientů s hypertenzí. Tato onemocnění vyžadují často kombinační farmakoterapii, avšak až 70 % pacientů léčených pro obě diagnózy nedosahuje kontroly krevního tlaku (TK) a dyslipidemie. Hlavním důvodem je nízká adherence pacientů k farmakologické léčbě. Fixní kombinace farmak zlepšují adherenci a zároveň vedou ke snížení výskytu KV příhod. Nemalý vliv na snížení výskytu KV příhod má také úzká kompenzace diabetu. Avšak adherence k léčbě diabetu je obecně velmi nízká, a to především v nefarmakologických opatřeních (dieta, pohyb). Při léčbě statiny často pozorujeme nízkou adherenci s ohledem na večerní dávkování, na něž pacienti často zapomínají. Historicky zažité dávkování statinů večer vyplývá z mírně sníženého účinku (cca o 10 %) simvastatinu při podání ráno oproti večernímu dávkování. Toto se netýká moderních statinů atorvastatinu a rosuvastinu, které mají dlouhý poločas a jejich účinek není závislý na době podání. Se stejným problémem se setkáváme i v diabetologii, kdy pacienti i přes dostupnou fixní léčbu, která je s ohledem na metformin dávkována dvakrát denně, zapomínají na večerní dávku či opomínají aplikovat bazální (noční) inzulin.

KAZUISTIKA

Muž, 76 let, hypertonik, diabetik 2. typu s dyslipidemií s pozitivní rodinnou anamnézou předčasné aterosklerózy je v naší ambulanci dispenzarizován pro dyslipidemii a diabetes od roku 2003. Vstupní hodnoty celkového cholesterolu 7,2 mmol/l, LDL‑C (cholesterolu s lipidy o nízké hustotě) 4,1 mmol/l, glykovaný hemoglobin (HbA_1c) 73 mmol/mol, TK kompenzován dobře (130/80 mm Hg). Po dietní edukaci, která samostatně nevedla k úpravě dyslipidemie a glykemií, přistoupeno k farmakologickým opatřením. Stran dyslipidemie nasazen fluvastatin 80 mg/den, stran diabetes mellitus (DM) do terapie přidán metformin 500 mg 2× denně. Antihypertenzní medikace obsahovala enalapril 10 mg 2× denně, amlodipin 10 mg 1× denně, bisoprolol 200 mg 1× denně. Při této léčbě dosahuje pacient cílových hodnot LDL pro primární prevenci (LDL 2,5 mmol/l), má dobře kompenzovaný diabetes (HbA_1c 49 mmol/mol), TK v normě (130/60 mm Hg).

V roce 2010 vzhledem k přírůstku hmotnosti (8 kg) došlo k dekompenzaci diabetu, jež byla úspěšně řešena změnou monoterapie metforminem za fixní kombinovaný přípravek Eucreas 50 mg/1000 mg (vildagliptin + metformin) dávkovaný 2× denně (ráno + večer). Zároveň dochází i k dekompenzaci hypertenze, která řešena změnou inhibitoru ACE (angiotenzin konvertující enzym) na perindopril 10 mg 1× denně (ráno), ponechán amlodipin 10 mg 1× denně. Následně, s ohledem na lepší compliance, byla terapie inhibitorem ACE a blokátorem Ca spojena do fixní kombinace Prestance 10 mg/10 mg (perindopril + amlodipin) 1× denně. Při podávání této fixní kombinace byl pacientův TK opět v normě.

V roce 2014 byla u pacienta diagnostikována chronická ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) – I. stadium. Vzhledem k neuspokojivým hodnotám LDL cholesterolu (LDL 2,4 mmol/l) u pacienta v primární prevenci s velmi vysokým rizikem (vzhledem k subklinickým projevům aterosklerózy) proběhla úprava terapie dyslipidemie a fluvastatin 80 mg byl nahrazen atorvastatinem 20 mg 1× večer s úpravou hodnoty LDL na 1,9 mmol/l.

V listopadu 2016 terapie zjednodušena spojením Prestance 10 mg/10 mg + atorvastatin 20 mg do fixního kombinovaného přípravku Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg 1× denně ráno. Po třech měsících dochází k dalšímu snížení hodnoty LDL, a to na 1,5 mmol/l. Vzhledem ke snížení hodnoty LDL o 0,4 mmol/l bez navýšení dávky atorvastatinu byla situace s pacientem probrána. Pacient přiznává, že občas zapomíná užít večerní medikaci, cca 2× do týdne. Nižší adherence k léčbě podávané večer byla u pacienta automaticky vyřešena fixní kombinací antihypertenziva a statinu podávanou 1× denně ráno. Nicméně přetrvává snížená adherence k večerní dávce kombinovaného PAD (perorálního antidiabetika) vildagliptin + metformin. Pacientovi byla názorně demonstrována na jeho vlastních výsledcích skutečnost, že každodenní užívání statinů vedlo k významné redukci hodnoty LDL i bez navýšení jednotlivé dávky. Po dalších třech měsících je koncentrace LDL stacionární (1,5 mmol/l) a došlo k poklesu HbA_1c z původních 48 mmol/mol na 42 mmol/mol, a to pouhým pravidelným užíváním večerní dávky PAD.

ZÁVĚR

Kazuistika popisuje úspěšnou léčbu fixními kombinovanými přípravky. Zároveň dokazuje nízkou adherenci k večernímu podávání léčiv. S tímto faktorem se setkáváme u většiny našich pacientů. Pacienti často nepřiznají neužití předepsané medikace a poté dochází k zbytečnému navyšování jednotlivých dávek léků. Po spojení léků do fixních kombinací pozorujeme zlepšení kompenzace TK, glykemií a rovněž dyslipidemie. Snížení adherence k večerní dávce statinů nyní řešíme podáváním statinů (atorvastatinu, rosuvastatinu) společně s ranními léky.

Zdroj: MT