Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 17. říjen 2017 | Svátek má Hedvika
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Pomalu, ale jistě se posouváme k cílené substituci koagulačních faktorů

Foto: Hana Tesaříková

Pomalu, ale jistě se posouváme k cílené substituci koagulačních faktorů

Medical Tribune 20/2017
15.10.2017 12:40
Zdroj: MT
Autor: red
Na aktuální poznatky relevantní pro zvládání život ohrožujícího krvácení (ŽOK) se zaměřilo sympozium společnosti CSL Behring, které bylo součástí výročního kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP.

Úlohy předsedajícího se ujal profesor Jean‑Louis Vincent, MD, PhD, z univerzitní nemocnice při Univerzitě Erasma Rottedamského v Bruselu. Ten je pravděpodobně nejcitovanějším autorem v oboru intenzivní medicíny a po řadu let působil i jako prezident European Society of Intensive Care Medicine.

Profesor Vincent celé sympozium také uvedl. Nejprve zmínil určitou nejednotnost ve vymezení základních pojmů. Různí autoři různě používají termíny „koagulopatie způsobená traumatem (Trauma induced coagulopathy – TIC)“ a „koagulopatie spojená s traumatem (Trauma associated coagulopathy – TAC)“. „Při polemikách, které na toto téma vedeme, jsme se nedobrali konsensu. I to ale ukazuje na komplexitu problému. V každém případě potíže, se kterými se při zvládání závažného krvácení potýkáme, nejsou dány jen traumatem, ale i celou řadou dalších okolností. Zvláště v západní Evropě jde často o starší nemocné s významnými komorbiditami, pacienti mohou mít vrozené poruchy srážlivosti, o kterých nevíme, velká část zvláště starších nemocných je na antikoagulační či antiagregační léčbě. Trauma doprovází šok, který vede k centralizaci oběhu s poruchou mikrocirkulace, k intravaskulární koagulaci a hemolýze, což následně ústí v ischémii. K rozvoji koagulopatie pak dále přispívá například hypokalcémie,“ vyjmenoval profesor Vincent jen některé faktory, které je třeba při závažném krvácení u nemocných s traumatem zohlednit.

Tromboelastometrie se stává standardem

Profesor Vincent také hovořil o nových evropských guidelines pro management závažného krvácení a koagulopatie při traumatu. Připomněl, že z České republiky se přípravy tohoto dokumentu zúčastnil prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM. „S tvorbou těchto doporučených postupů se začalo před 13 lety a k jejich aktualizacím dochází každé dva tři roky. Když se podíváme na změny guidelines v čase, jsou spíše evoluční než revoluční. Je ale zřetelné, že stále větší důraz se klade na časnou aplikaci antifibrinolytik. Mimořádně posiluje význam tromboelastogramu a jeho potenciálu identifikovat abnormality u každého jedinečného pacienta. Vedli jsme velkou diskusi, zvláště při poslední aktualizaci guidelines, zda má být primární strategie založena dominantně na čerstvě zmražené plazmě anebo sofistikovaněji na využití koncentrátů srážecích faktorů. Podle současných guidelines je zatím možné obojí. Pomalu, ale jistě se však posunujeme směrem k cílené léčbě. Začít s fibrinovými koncentráty se zdá jako nejlepší možnost, samozřejmě pak ale musíme důsledně monitorovat koncentraci fibrinogenu.“

Studie se správně zvoleným cílem

Profesor Vincent také zdůraznil, že u studií probíhajících v této oblasti není mortalita dobrým primárním cílovým ukazatelem. „Tak obvykle nezískáme data, která nás posunou dále,“ řekl a pokračoval: „Příkladem klinického hodnocení s dobře definovaným cílovým ukazatelem je studie RETIC. Byla sice provedena jen v jednom centru, ale pracoviště v Innsbrucku má to nejlepší renomé jak z hlediska péče o nemocné, tak ve výzkumu.“

Na toto uvedení již navázala docentka Petra Innerhoferová z Lékařské univerzity v Innsbrucku. I pro ni poruchy koagulace a management život ohrožujícího krvácení (ŽOK) představují užší odborný zájem. Vedla tým, který letos v červnu závěry studie RETIC publikoval v časopise Lancet Haematology.

Šlo o první studii svého druhu. Tato práce u kriticky nemocných porovnávala podání koagulačních faktorů (fibrinogenový koncentrát v dávce 50 mg/kg tělesné hmotnosti) oproti čerstvě zmražené plazmě (15 ml/kg) a výsledky jednoznačně favorizovaly cílené ovlivnění koagulační kaskády.

„Naší hypotézou bylo, že koncentráty koagulačních faktorů by měly být při řešení koagulopatie způsobené traumatem superiorní v porovnání s čerstvě zmraženou plazmou. To by mělo ústit v rychlejší zvládnutí krvácení, nižší potřebu transfuzních přípravků a v konečném důsledku nižší výskyt multiorgánového selhání. Multiorgánové selhání jsme proto zvolili jako primární cílový ukazatel,“ řekla doc. Innerhoferová.

Studie byla ukončena předčasně, protože byla naplněna předem definovaná pravidla pro její zastavení. Bylo ukázáno nepřípustně vyšší riziko při podání čerstvě zmražené plazmy (FFP) v první léčebné linii posttraumatického ŽOK oproti koncentrátu koagulačních faktorů (CFC).

Parametry studie RETIC

Vstupní kritéria byla poměrně jednoduchá. Do studie byli zařazeni pacienti s ŽOK ve věku 18–80 let se skóre tíže traumatu (ISS) alespoň 15 a vyšším, s ověřenou koagulopatií pomocí rotační tromboelastometrie (ROTEM), která byla charakterizována jako abnormální polymerizace fibrinu nebo prodloužení koagulačního času. „I vylučovací kritéria byla obvyklá pro podobný typ studií, možná s výjimkou úrazu v lavině, se kterým se v naší nemocnici setkáváme poměrně často,“ popsala doc. Innerhoferová.

Průměrný věk zařazených pacientů byl 43 let, tři čtvrtiny tvořili muži, u poloviny šlo o poranění mozku, polovina potřebovala bezodkladný operační výkon.

Mezi březnem 2012 a únorem 2016 bylo z 292 screenovaných pacientů zařazeno do studie 100 nemocných s posttraumatickým krvácením. Randomizací bylo 48 pacientů přiřazeno do skupiny léčené v první linii FFP a 52 nemocných do skupiny, v níž byl v první linii podán CFC. Protože se u šesti nemocných v průběhu terapie objevila vyřazující kritéria, hodnoceno bylo nakonec 44 pacientů ze skupiny FFP a 50 nemocných ze skupiny CFC.

Všichni nemocní dostali kyselinu tranexamovou. Poté byli randomizovaně zařazeni buď do ramene s čerstvě zmraženou plazmou FFP, nebo k léčbě koncentráty koagulačních faktorů. Efekt terapie byl hodnocen mimo jiné prostřednictvím ROTEM. „K potvrzení účinku léčby však normalizace ROTEM nestačila, musela být dokumentována i absence difuzního/masivního krvácení.“

Podání plazmy fibrinogen neušetřilo

Pokud se nepodařilo dosáhnout takového výsledku po dvou dávkách, následovala záchranná terapie. V takovém případě byli nemocní léčení FFP převedeni na CFC a naopak. Podíl pacientů, kteří po druhé dávce potřebovali záchrannou terapii, byl 52,3 procenta u FFP a čtyři procenta u CFC. Aby se zabránilo této progresi, bylo nutné léčit koncentrátem dva nemocné (NTT – 2,07). „Tato nízká hodnota svědčí o tom, jak je léčba CFC efektivní,“ podotkla doc. Innerhoferová.

Průměrná potřeba fibrinogenu byla 8 g v CFC skupině, u nemocných s FFP pak 5 g právě kvůli časté nutnosti záchranné terapie. „Rozdíl tedy byl malý a nedosáhl hladiny statistické významnosti,“ popsala doc. Innerhoferová.

Čas od randomizace k podání první dávky terapie byl 50 minut u FFP a 10 minut u CFC. „Je to logické, protože tyto přípravky jsou okamžitě připravené k použití.“ Průměrný čas do hemostázy byl u CFC 20 minut, u FFP dvě hodiny.

Zástava krvácení po první léčebné dávce byla častější ve skupině CFC než u FFP (OR = 8,22; 95% CI 3,06–23,78; p < 0,0001). Rozdíly v laboratorních parametrech svědčí též ve prospěch CFC: koncentrace antitrombinu stoupá po podání FFP, ale klesá po CFC, koncentrace hemoglobinu byla nižší po podání plazmy, také počet trombocytů byl ve skupině FFP nižší než u CFC. Koncentrace laktátu stoupá po podání FFP, ale klesá nebo zůstává nezměněna po CFC. Značné rozdíly byly pozorovány i ve vývoji tromboelastometrických parametrů.

Autoři také zaznamenali přibližně třikrát vyšší pravděpodobnost, že při léčbě FFP bude nemocný potřebovat masivní transfuzi. K té bylo nutné přistoupit u 29,5 procenta nemocných na FFP a u 12 procent na CCF (NNT – 5,7).

Při hodnocení primárního cílového ukazatele se prokázalo, že terapie založená na CFC je superiorní ve snížení výskytu multiorgánového selhání. K němu došlo u 50 procent nemocných léčených koagulačními faktory a 65 procent pacientů léčených plazmou. Tento rozdíl však nebyl statisticky významný.

V následné logistické regresní analýze bylo po zohlednění stratifikace skóre ISS a mozkového poškození významně vyšší riziko multiorgánového selhání ve skupině pacientů, jimž byla v první linii podána FFP (OR = 3,13; 95% CI 1,19–8,88; p < 0,025). Pacienti s multiorgánovým selháním byli starší, měli vyšší skóre ISS, nižší skóre v Glasgow Coma Scale, dostali více krevních derivátů, častěji byl použit masivní transfuzní protokol a častěji si stav vyžádal i infuzi koncentrátu protrombinového komplexu (PCC) než u nemocných bez multiorgánového selhání.

V závěru svého sdělení doc. Innerhoferová znovu zdůraznila význam časné a dostatečně razantní suplementace fibrinogenu u nemocných s koagulopatií v důsledku traumatu. „U těchto nemocných data ze studie RETIC potvrzují, že cílená terapie CFC byla superiorní v porovnání s FFP.

Ke korekci koagulopatie došlo u 96 procent léčených CFC a u méně než poloviny nemocných, kteří dostávali FFP. U nemocných léčených v první linii FFP byla dokumentována perzistující hypofibrinogenémie, nízká pevnost koagula, prodloužená doba krvácení, vyšší nutnost masivní transfuze a vyšší riziko multiorgánového selhání. Je samozřejmě otázka, jaký by byl výsledek, kdyby nedošlo k překřížení u záchranné terapie, případně kdyby k němu došlo později. Velmi pravděpodobně by byl rozdíl mezi oběma skupinami ještě větší. K tomu jsme však nemohli přistoupit z etických důvodů,“ shrnula docentka Innerhoferová a svou prezentaci uzavřela poděkováním členům své výzkumné skupiny za práci na tak složité studii.

Jak to děláme v Brně

Sympozium zakončilo sdělení profesora MUDr. Romana Gála, Ph.D., přednosty Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno. Ten se zabýval tím, jak zavedení vlastního protokolu před necelými třemi lety ovlivnilo péči o nemocné s ŽOK.

„Tvorbu takových lokálních protokolů evropské guidelines jednoznačně doporučují,“ řekl prof. Gál a pokračoval: „Základem postupu je optimalizace klíčových fyziologických parametrů. To mimo jiné znamená kompenzaci možné metabolické acidózy, velmi důležité je udržet teplotu nad 34 stupni Celsia, dbáme na dostatečnou koncentraci kalciových iontů. Je dostatek důkazů pro to, že časné podání kyseliny tranexamové zlepšuje vyhlídky našich nemocných. V našich lokálních podmínkách je tato látka zpravidla aplikována již rychlou záchrannou službou na místě nehody. Dále provádíme substituci erytrocytů nad hematokrit 0,3, případně s cílem koncentrace hemoglobinu nad 90 g/l. Pro vyhodnocení koagulopatie standardně používáme viskoelastometrické metody, a to na urgentním přijmu, operačních sálech i na lůžkách intenzivní péče.“

Deficit fibrinogenu se podle zmíněného lokálního protokolu koriguje podle hodnoty FIBTEM, tedy podle testu aktivity fibrinogenu. „Pokud je do 3 mm, podáváme intravenózně 6 g fibrinogenu, při rozmezí FIBTEM 1,5 až 7 mm aplikujeme 3 až 4 g fibrinogenu. Toto množství ale zřejmě budeme navyšovat v souladu s novými guidelines. Podobně korigujeme deficit trombocytů destičkovým koncentrátem a deficit trombinu, nejčastěji přípravkem Ocplex,“ vysvětlil profesor Gál s tím, že po zavedení protokolu došlo ke zvýšení množství spotřebovaného fibrinogenu, přičemž počet pacientů, u nichž byla nutná masivní krevní náhrada, je zhruba stejný, kolem 95 ročně. „Téměř vůbec není nutné podání rekombinantního faktoru VIIa – tedy přípravku NovoSeven. Kryoprecipitát na rozdíl od Haemocomplettanu obsahuje některé faktory navíc, zejména faktor VIII a XIII, jeho patogenní bezpečnost je ale významně nižší. Haemocomplettan je z hlediska přenosu virové infekce bezpečný,“ uvedl prof. Gál na konec svého sdělení.



Copyright © 2000-2017 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky