Dušnost u nemocné s mechanickou náhradou aortální chlopně

Sedmdesátiletá nemocná byla přijata pro náhlé zhoršení dušnosti, která se z námahové stala klidovou. Dušnost byla spojena s pocitem nepravidelné srdeční akce a mírnou opresí na hrudi. Šlo o pacientku s arteriální hypertenzí, s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), po náhradě aortální chlopně dvoulistou mechanickou protézou (před devíti roky pro degenerativní stenózu), po parciální resekci levého prsu a radioterapii pro karcinom (před pěti roky, bez známek recidivy). Z indikace chlopenní náhrady byla na dlouhodobé antikoagulační terapii warfarinem.

Ke konci května letošního roku poprvé pozorovala makroskopickou hematurii při terapii warfarinem (INR 2,9) a sporadicky i nesteroidním antirevmatikem pro bolesti kyčelního kloubu při koxartróze. Byla vyšetřena urologem. Při sonografii bylo vysloveno podezření na tumorózní infiltraci pravé boční stěny močového měchýře. Nemocná byla indikována k cystoskopickému vyšetření s transuretrální resekcí nádoru. Urolog požadoval převedení z warfarinu na profylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu (LMWH). Při titraci LMWH podle hladiny faktoru anti‑Xa byla indikována dávka 0,2 ml nadroparinu dvakrát denně.

Při této terapii došlo začátkem června k rozvoji ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) s dysartrií, parézou pravého lícního nervu (n. VII) a akroparézou pravé horní končetiny. Nemocná byla léčena systémovou trombolýzou s parciálním efektem, bez krvácivých komplikací. Bylo provedeno ultrazvukové vyšetření karotid, bez nálezu významné stenózy, a vyšetření jícnovou echokardiografií (TEE). Při tomto vyšetření byl nalezen patologický útvar 6×3 mm vycházející z prstence u pravého listu chlopenní náhrady, separace listů protézy byla dobrá, v oušku levé síně byly dobré výdejové rychlosti, nebyl zachycen trombus. Etiologie iCMP byla uzavřena jako kardioembolizační. Po zvážení rizik a při nutnosti dalšího řešení nádoru močového měchýře byla zavedena terapie LMWH s nastavením terapeutické hladiny anti‑Xa. Při kontrolním TEE vyšetření útvar na prstenci chlopně vymizel.

V polovině srpna, s dvou a půl měsíčním odstupem od mozkové příhody, byla provedena resekce nádoru močového měchýře (potvrzen uroteliální karcinom), při které bylo nutné opět přechodně snížit dávku LMWH. Při propuštění byla nemocná navedena na nadroparin v dávce 0,5 ml dvakrát denně. Již od operace pozorovala zhoršení námahové dušnosti, zadýchávala se při kratší chůzi po rovině. Byla vyšetřena v plicní ambulanci, kde byla objednána k vyloučení plicní embolizace ventilačně‑perfuzním scanem. Toto vyšetření již nebylo realizováno pro akutní zhoršení obtíží (klidová dušnost, palpitace, oprese na hrudi).

Na příjmové ambulanci byla pacientka při vědomí, orientovaná, afebrilní, lehce klidově dušná, bez cyanózy. Změřený krevní tlak byl 100/60 mm Hg, tepová frekvence byla nepravidelná 140/min, nativní saturace krve kyslíkem 94 %. Ostatní fyzikální nález byl bez větších pozoruhodností, až na oslabené sklípkové dýchání nad plicními bazemi, systolický šelest nad aortální chlopní s propagací do obou karotid a prekordia a stav po resekci centrálního kvadrantu levého prsu. Na EKG byla zjištěna fibrilace síní s rychlou odpovědí komor, bez známek ischémie či ložiskových změn. Byl podán metoprolol 5 mg intravenózně a bylo rozhodnuto o hospitalizaci na lůžku s možností kontinuálního sledování EKG. Cestou na oddělení došlo k verzi na sinusový rytmus. Laboratorně byla zachycena lehká hypokalémie, hypomagnezémie a elevace troponinu I.

Vzhledem k anamnéze implantované chlopenní náhrady bylo po přijetí provedeno i echokardiografické vyšetření včetně jícnové echokardiografie (TEE). Již při transthorakálním vyšetření bylo v místě chlopenní náhrady zobrazeno patologické kulovité ložisko (obr. 1), které podmiňovalo významnou stenózu chlopenní náhrady, což potvrzovalo i vyšetření barevným dopplerovským mapováním a kontinuální dopplerovskou echokardiografií (obr. 2). Místo maximální rychlosti přes ústí chlopně, která se u dvoulistých chlopenních náhrad St. Jude Medical pohybuje kolem 2,5 m/s, byla naměřena rychlost 5,38 m/s. Této rychlosti odpovídal i vysoký maximální a střední tlakový gradient (pressure gradient, PG) – max. PG 116 mm Hg, střední PG 72 mm Hg. Vyšetření TEE potvrdilo nález patologických hmot na obou listech chlopenní náhrady (obr. 3). Dalším zjištěním bylo, že listy náhrady se prakticky nepohybují (normálně je patrné jejich otevírání a zavírání během srdečního cyklu) a že je přítomna i významná regurgitace (obr. 4). Vyslovili jsme diagnózu velmi pravděpodobné trombózy chlopenní náhrady s hrozící kompletní obstrukcí.

Nálezy byly předvedeny na kardiochirurgickém semináři. Nemocná byla urgentně operována. Při operaci byly nalezeny bílé tromby, protéza měla minimálně pohyblivé listy, které se otevíraly pouze malou štěrbinou. Mechanická chlopenní náhrada proto byla odstraněna a byla nahrazena supraanulární implantací biologické perikardiální chlopně. Operace i pooperační průběh byly bez komplikací.

Uvedená kasuistika je příkladem závažných komplikací u nemocné s trombofilním stavem při nádoru močového měchýře, u které bylo nezbytné opakovaně snížit plnou antikoagulační terapii. Poprvé došlo ke vzniku kardioembolizační iCMP (drobný trombus prstence náhrady), podruhé k život ohrožující trombóze nasedající na listy náhrady. Obojí se podařilo řešit (systémová trombolýza, reoperace s explantací chlopně). Implantace bioprotézy je pro pacientku výhodná, protože tato náhrada nebude v budoucnosti vyžadovat trvalou antikoagulační terapii warfarinem.

Incidence trombózy mechanické chlopenní náhrady v pozdějším pooperačním období se udává v rozmezí 0,2–1,8 %/pacient/rok. Vzniká nejčastěji při neadekvátní antikoagulační terapii, vzácněji při dosud nediagnostikovaném trombofilním stavu. Skiaskopie může odhalit omezené exkurze nebo úplnou blokaci listů mechanické chlopně. Definitivní diagnózu pak obvykle přináší echokardiografické vyšetření. Tuto komplikaci lze řešit systémovou trombolýzou, účinnou kontinuální antikoagulací nebo reoperací s náhradou chlopně.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Jiří Král, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: jkral@vfn.cz

Zdroj: MT