Hrozí střídmým pijákům alkoholu nádorové onemocnění?

SOUHRN

Pití vína patřilo od nepaměti mezi léčebné prostředky. Střídmé pití alkoholu je u nás podle SZÚ definováno jako příjem 24 g alkoholu/den pro muže a 16 g/den pro ženy. Toto množství alkoholu snižuje rizika infarktu myokardu, srdečního selhání, cévních mozkových příhod, diabetes mellitus, celkové úmrtnosti, zlepšuje celkový fyzický i mentální stav u osob pokročilého věku a prodlužuje aktivní stáří. V poslední době však byly publikovány i obavy z působení alkoholu na vznik nádorových onemocnění. Tento článek se zabývá otázkou, zda střídmým konzumentům alkoholu hrozí riziko vzniku nádorového onemocnění. Na základě seriózních metaanalýz můžeme odpovědět, že je to velmi nepravděpodobné nebo spíše nemožné. Riziko se zvyšuje u některých nádorů až při konzumaci většího množství alkoholu. Střídmé pití, nejlépe každý večer s jídlem, je možné doporučit všem dospělým až do pozdního věku, pokud nemají žádné riziko pití alkoholu. Vínu bychom měli dávat přednost před více koncentrovanými alkoholickými nápoji. (Kap Kardiol 2017; 9:69–74)

KLÍČOVÁ SLOVA

alkohol, střídmé pití, nádorová onemocnění, kouření, obezita

Úvod

Pití vína patřilo od nepaměti mezi léčebné prostředky. Velkou odbornou pozornost však vzbudil až nález Selwina St. Legera a spolupracovníků,¹ kteří v roce 1979 jednoznačně prokázali sníženou mortalitu na infarkt myokardu u osob konzumujících víno. Mnoho let před tím, již v roce 1786, však upozorňoval William Heberden na příznivý vliv pití alkoholu při srdečních potížích. V roce 1926 pak Raymond Pearl popsal závislost mezi pitím alkoholu a úmrtím ve tvaru křivky „J“. Tento vztah potvrdila Framinghamská studie z roku 1948, která ukázala, že křivka závislosti mezi mortalitou na infarkt myokardu a spotřebou alkoholu má skutečně tvar písmene „J“. To znamená, že u nekuřáků, kteří pili 2–4 alkoholické drinky denně, kleslo riziko úmrtí na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) o 40 % a u kuřáků o 50 %. Důvodem, proč to nebylo okamžitě zveřejněno, byla zřejmě obava z popularizace pití alkoholu.

Pití alkoholu, kardiovaskulární mortalita, výskyt diabetu a celková úmrtnost

Od minulého století se objevilo velké množství studií o příznivém vlivu pití alkoholu na kardiovaskulární choroby a celkovou mortalitu. Bylo opětovně prokázáno, že střídmé pití alkoholu snižuje riziko výskytu infarktu myokardu. Americký National Institute on Alcohol Abuse uvádí ve 20 zemích pokles rizika o 40–60 %. Také riziko srdečního selhání, zaviněné různými příčinami, při pití 14 g alkoholu denně klesá u mužů až o 20 %.² Americká kardiologická společnost (AHA) a Americká společnost pro cévní mozkové příhody (ASA) vydaly stanovisko, že konzumace malého množství alkoholu chrání proti ischemické formě cévní mozkové příhody (CMP). Křivka mezi spotřebou alkoholu a rizikem CMP má rovněž tvar „J“. Studie ze Spojených států amerických, Velké Británie, Nizozemska, Německa, Francie a Austrálie prokázaly, že střídmá konzumace alkoholu snižuje kromě kardiovaskulárních onemocnění také riziko výskytu diabetes mellitus o 33–60 %. Celkem klesá také relativní riziko celkové mortality v průměru přibližně o 20 %, a to již při konzumaci alkoholu do 5 g/den. V poslední době se ukázalo, že pití malého množství alkoholu je prospěšné i pro osoby pokročilého věku, a proto se u seniorů doporučuje poněkud zvýšit množství vypitého alkoholu. Kromě celkového fyzického i mentálního zlepšení se celková mortalita u střídmých konzumentů alkoholu snižuje ve srovnání s abstinenty o 49 %.³

Připustit, že pití alkoholu není pro lidský život pouze škodlivé, ale může být v malém množství zdraví prospěšné, nebylo jednoduché. Tímto problémem se zabývalo mnoho desítek prací různé kvality. Z nich nejpřesvědčivější je rozsáhlá metaanalytická studie publikovaná v roce 2011. Zahrnuje 4 235 prací, z nichž 84 vyhovovalo požadavkům analýzy souvislostí mezi spotřebou alkoholu a úmrtností na kardiovaskulární onemocnění nebo na cévní mozkovou příhodu.⁴ Jejím výsledkem bylo zjištění, že relativní riziko všech příhod bylo u pijáků oproti abstinentům sníženo. U ischemické choroby srdeční bylo relativní riziko incidence sníženo na 0,71 a mortality na 0,75, a u cévních mozkových příhod, bez rozlišení jejich příčiny, pouze na 0,98. Celková mortalita ze všech příčin poklesla na 0,87 (tab. 1). Množství spotřebovaného alkoholu ve vztahu k relativnímu riziku kardiovaskulární mortality mělo tvar písmene „J“. Pokles rizika byl největší již při spotřebě alkoholu do 21 g za den (obr. 1). Návrat k relativnímu riziku úmrtnosti u abstinujících osob nastal až při pití 60 nebo více gramů alkoholu za den.

Co je považováno za střídmé pití alkoholu Střídmá konzumace alkoholu (malé množství alkoholu, drinking in moderation, low‑risk drinking) je takové množství alkoholu, které nezpůsobuje problémy uživateli ani společnosti. Denní dávky se v jednotlivých zemích liší od 20 g denně u mužů a 10 g denně u žen, například v Německu a Nizozemsku, až po 40 g denně u mužů a 20 g u žen v Polsku, Kanadě a Španělsku (tab. 2). V Česku uvádí SZÚ jako střídmou konzumaci 24 g/den pro muže a 16 g/den pro ženy.⁵

Zvyšuje pití alkoholu výskyt nádorů?

Co brání tomu, abychom považovali pití alkoholu jednoznačně za zdraví prospěšné, zejména u osob s kardiovaskulárním onemocněním, jsou zprávy o možném působení alkoholu na vznik různých typů nádorových onemocnění. Zprávy o tom, že pití alkoholu může být příčinou zvýšeného rizika nádorového onemocnění, se objevily již začátkem minulého století.⁶ Jejich počet narůstal a v roce 1988 uváděla International Agency for Research on Cancer (IARC) alkohol jako možnou příčinu nádorů dutiny ústní, faryngu, laryngu, jícnu a jater.⁷ Později se výčet nádorových onemocnění podezřelých z působení alkoholu rozšířil například o kolorektální karcinom, nádory prsu, žaludku, pankreatu, melanom a karcinom prostaty.

Množství údajů, často i kontroverzních, přimělo celou řadu autorů v tomto století k použití metaanalytických metod, které studovaly vztah pití alkoholu ke zvýšení rizika nádorového onemocnění. Jednou z věrohodných pracovních skupin, která v tom vyvíjela od roku 2010 značnou aktivitu, byli pracovníci z Milána, soustředění kolem prof. Vincenza Bagnardiho. První metaanalýzu publikovali v roce 2001⁸ a druhou v roce 2013.⁹ Souhrnem všech jejich studií, který by měl konečně rozhodnout o působení různého množství alkoholu na riziko vzniku nádorů, je článek publikovaný v roce 2015 v časopise British Journal of Cancer.¹⁰ Jeho autory je 17 pracovníků ze skupiny vedené Vincenzem Bagnardim. Prostudovali 572 anglicky publikovaných studií a našli celkem 486 538 nádorových onemocnění, z nichž si zvolili 23 typů pro metaanalytickou analýzu. Do výběru nebyly zařazeny dopisy redakci, abstrakta, revue a metaanalýzy a méně než pět údajů o výskytu určitého typu nádoru. Celkem bylo do studie zahrnuto 41,3 % případů ze Spojených států amerických, 32,2 % z Evropy, 17,7 % z Asie a 8,9 % z jiných oblastí. Výsledky ukázaly, že mezi lety 1956 a 2012 se vyskytlo ve sledované populaci celkem 486 538 případů nádorového onemocnění.

Relativní riziko každého z 23 typů nádorů bylo posuzováno podle množství vypitého alkoholu. Jako střídmá konzumace alkoholu byla považována spotřeba 12,5 g alkoholu denně nebo nižší. Mírná konzumace končila množstvím 50 g alkoholu denně. Pití více než 50 g alkoholu denně byla zařazena do kategorie nadměrné konzumace.

Výsledky studie ukázaly, že pití jakéhokoli množství alkoholu nezpůsobilo zvýšení rizika výskytu adenokarcinomu ezofagu a kardie (25 studií), nádorového onemocnění tenkého střeva (5 studií), cervixu, endometria (25 studií), karcinomu ovarií (20 studií), močového měchýře (19 studií) a nádorů mozku (6 studií). U dalších nádorů, jako je melanom či karcinom prostaty, také není patrný vliv pití alkoholu na jejich vznik, i když relativní riziko je nepatrně zvýšeno. Riziko vzniku melanomu při střídmém pití je 1,11 (95% interval spolehlivosti [confidence interval, CI] 0,97–1,27) a u karcinomu prostaty 1,04 (95% CI 1,01–1,08) (tab. 3).

V některých dalších případech závisel vzestup rizika výskytu nádoru na jakékoli dávce konzumovaného alkoholu počínaje již od té nejnižší. Do této skupiny patří nádory ústní dutiny a faryngu, spinocelulární karcinom ezofagu a karcinom prsu. Další nádory, jmenovitě kolorektální karcinom nebo karcinom laryngu, se nevyskytovaly při střídmé konzumaci alkoholu, ale pouze při konzumaci pohybující se mezi 12,5–50 g za den. Některé nádory se vyskytovaly pouze u pijáků z nejtěžší kategorie. Patří k nim nádory jater, žaludku, pankreatu, plic a žlučníku.

Některé nádory na pití alkoholu nereagovaly zvýšením rizika vzniku, nýbrž naopak dokonce snížením rizika jejich výskytu. Relativní riziko Hodgkinova lymfomu pokleslo při nejnižší kategorii konzumace alkoholu do 12,5 g za den na 0,73 (95% CI 0,59–0,89) a při nejvyšším stupni spotřeby nad 50 g za den na 0,63 (95% CI 0,41–0,97). Obdobně u non‑Hodgkinova lymfomu bylo relativní riziko při střídmém pití 0,88 (95% CI 0,80–0,97) a při nejvyšší hodnotě konzumace alkoholu ve 24 studiích 0,75 (95% CI 0,64–0,88). Obojí je statisticky významná inverzní asociace se spotřebou alkoholu. Obdobně při nádoru ledvin rovněž působením alkoholu klesalo relativní riziko nejprve na 0,92 (95% CI 0,86–0, 99) a při mírném pití (17 studií) na 0,79 (95% CI 0,72–0,86). Také relativní riziko nádorů štítné žlázy při pití alkoholu signifikantně pokleslo, při srovnání s abstinenty nebo občasnými konzumenty alkoholu, až na 0,81 (95% CI 0,71–0,94) (9 studií).

Ve stejném roce 2015 byla publikována další, velmi rozsáhlá metaanalytická studie,¹¹ která se opírala o výsledky získané ve dvou prospektivních kohortách zdravotníků z USA. První byla Nurses’ Health Study, která začala v roce 1980, a druhá, Health Professionals Follow‑up Study, byla zahájena v roce 2010. Obě studie zahrnuly celkem 135 965 osob, z toho 88 084 žen a 47 881 mužů.

Metaanalýza nejprve hodnotila, obdobně jako studie Bagnardiho a spol., výskyt nádorových onemocnění u střídmých pijáků alkoholu. Výsledky při střídmé spotřebě alkoholu se v obou studiích výrazně nelišily. Ve srovnání s osobami, které vůbec nekonzumovaly alkohol, bylo riziko vzniku jakéhokoli nádorového onemocnění u pijáků 0,1–4,9 g alkoholu denně pouze nepatrně a zcela nevýznamně zvýšeno (RR 1,02; 95% CI 0,98–1,06). Relativní riziko u konzumentů většího množství alkoholu (5,0–14,9 g denně) se rovněž zvyšovalo pouze nepatrně a nevýznamně (RR 1,04; 95% CI 1,0–1,09; p = 0,12). Na rozdíl od studie Bagnardiho však autoři hodnotili odděleně muže a ženy. Ukázalo se, že ani při pití 30 g alkoholu denně u mužů nebo 15 g alkoholu denně u žen se neprojevil žádný signifikantní vzestup rizika vzniku nádorového onemocnění u žádného z pohlaví.

Zřetelnou nevýhodou Bagnardiho metaanalýz je, že nemůže vyloučit uplatnění dalších možných faktorů, které samy o sobě mohou být rovněž příčinou výskytu nádorových onemocnění. Mezi ně patří především kouření a obezita.

Kohortu celoživotních nekuřáků se podařilo odlišit od kohorty, u níž byla konzumace alkoholu spojena s kouřením ve studii Caoa a spol. Bylo do ní zařazeno téměř 136 tisíc osob ze studií Nurses‘ Health Study a Health Professionals‘ Follow-up Study. Riziko nádorů u kuřáků se zvyšovalo při denní konzumaci alkoholu vyšší než 30 g za den. U nekuřáků nebylo riziko zvýšeno vůbec. Pouze u žen nekuřaček hrozí při pití alkoholu v množství 5–14,9 g denně malé zvýšení rizika karcinomu prsu (RR 1,13; 95% CI 1,06–1,20) (obr. 2).

Současný názor na vliv střídmé konzumace alkoholu na riziko nádorových onemocnění

Souhrnně je možné na základě spolehlivé dlouhodobé analýzy skupiny Bagnardiho o vzniku nádorů při konzumaci jakéhokoli množství alkoholu konstatovat, že u devíti z 23 typů nádorů nebyla žádná souvislost s alkoholem prokázána. Při střídmém pití alkoholu stoupalo riziko vzniku nádorů ústní dutiny a faryngu a spinocelulárního karcinomu ezofagu již od malé konzumace alkoholu. U těchto karcinomů by mohlo být jejich příčinou spíše kouření než pití alkoholu. Studie ze Spojených států amerických z roku 2011 ukázala,¹² že kouření je příčinou stejných nádorů ústní dutiny, faryngu, laryngu a ezofagu, jaké se uvádí u působení alkoholu (obr. 3). Kromě toho výskyt nádorů kardie a ezofagu může být dvakrát až čtyřikrát zvýšený, podle letošních údajů National Cancer Institute, také u obézních pacientů.¹³ Dále většina autorů, kteří obviňují alkohol jako příčinu nádorového bujení, však přechází bez povšimnutí zjištění v metaanalytické studii Bagnardiho, že pití alkoholu výskyt rizika vzniku některých nádorů, jako jsou lymfomy a karcinomy štítné žlázy nebo ledvin, nejen nezvyšuje, nýbrž až o 27 % snižuje.

Závěr

Na otázku z názvu článku, zda střídmým konzumentům alkoholu hrozí vznik nádorového onemocnění, můžeme na základě seriózních metaanalýz odpovědět, že je to velmi nepravděpodobné nebo spíše nemožné. Riziko se však u některých nádorů zvyšuje při konzumaci většího množství alkoholu. V současné době, přes pochopitelné snahy znevažovat příznivé působení pití malého množství alkoholu, není možné o jeho zdravotně výhodném účinku pochybovat. Svědčí o tom studie z poslední doby i spousta doporučení lékařských společností, i když některé, pod vlivem propagandy o karcinogenní povaze pití alkoholu, snižují množství zdravotně prospěšné konzumace alkoholu. Střídmé pití, nejlépe každý večer s jídlem, lze doporučit všem dospělým až do pozdního věku, pokud nemají žádné riziko pití alkoholu. Pití vína bychom měli dávat přednost před více koncentrovanými alkoholickými nápoji.

LITERATURA

1. St Leger AS, Cochrane AL, Moore F. Factors associated with cardiac mortality in developed countries with particular reference to the consumption of wine. Lancet 1979;1:1017–1020.

2. Goncalves A, Claggett B, Jhund PS, et al. Alcohohol consumption and risk of heart failure: the atherosclerosis risk in communities study. Eur Heart J 2015;36:939–946.

3. Holahan ChJ, Schutte KK, Brennan PL, et al. Late‑life alcohol consumption and 20‑year mortality. Alcohol Clin Exper Res 2010;34:1961–1971.

4. Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, et al. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta‑analysis. Br Med J 2011;342:d671.

5. Ruprich J (ed). Přehled národních vodítek pro střídmou konzumaci alkoholických nápojů: nízkorizikové dávky etanolu. Praha: CZVP SZÚ, 2015.

6. Newsholme A. The possible association of the consumption of alcohol with excessive mortality from cancer. Br Med J 1903;2:1529–1531.

7. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol 44. Alcohol drinking. Lyon: IARC 1988.

8. Bagnardi V, Blangiardo M, La Vecchia C, Corrao G. A meta‑analysis of alcohol drinking and cancer risk. Br J Cancer 2001;85:1700–1705.

9. Bagnardi V, Rota M, Botteri E, et al. Light alcohol drinking and cancer: a meta‑analysis. Ann Oncol 2013;24:301–308.

10. Bagnardi V, Rota M, Botteri E, et al. Alcohol consumption and site‑specific cancer risk: a comprehensive dose‑response meta‑analysis. Br J Cancer 2015;112:580–593.

11. Cao Y, Willett WC, Rimm EB, et al. Light to moderate intake of alcohol, drinking patterns, and risk of cancer: results from two prospective US cohort studies. Br Med J 2015;351:h4238.

12. Siegel RL, Jacobs EJ, Newton ChC, et al. Deaths due to cigarette smoking for 12 smoking‑related cancers in the United States. JAMA Intern Med 2015;175:1574–1576.

13. Obesity and Cancer. National Cancer Institute 2017. https://www.cancer.gov/about‑cancer/causes‑prevention/risk/obesity/obesity‑fact‑sheet

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e‑mail: milan.samanek31@seznam.cz

Zdroj: MT