Nové přístupy k očkování proti pneumokokům

„V posledním roce je zcela zřejmé, že větší závažnost a výskyt pneumokokových onemocnění nacházíme v kategorii dospělých, v minulém roce tvořili dospělí pacienti 92 procent všech případů. Podíváme‑li se na vývoj specifické nemocnosti invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) v letech 2010 až 2016, zjistíme, že výskyt infekcí v dětském věku má klesající charakter, zatímco počet onemocnění dospělých spíše narůstá. Nejvyšší je v seniorském věku, což potvrzuje i rok 2016, kdy bylo zjištěno 298 onemocnění dospělých s 66 úmrtími proti 25 případům onemocnění IPO dětí s žádným úmrtím. Pokles výskytu IPO v dětské populaci si vysvětlujeme zavedením očkování,“ zahájil své sdělení profesor Chlíbek. Nejpostiženější je věková kategorie osob ve věku od 40 let (114 případů) a seniorů starších 65 let (163 případů). V roce 2016 dosáhla smrtnost u seniorů ve věku nad 65 let 24 %. Rizikoví jsou tedy již dospělí po čtyřicátém roce života a nejrizikovější skupinu pak tvoří senioři, kteří jako jediní zaznamenávají nárůst výskytu pneumokokových onemocnění. Důvodem je nižší proočkovanost dospělých, z 298 případů IPO jich bylo očkováno pouze devět. Sezona pneumokokové incidence je vyšší od října do května, což se kryje s chřipkovou sezonou. Je tedy možné spojit prevenci obou onemocnění.

KLINICKÉ PROJEVY PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE

„Klinická manifestace pneumokokového onemocnění se téměř nemění a v kategorii seniorů ve věku nad 65 let probíhá nejčastěji pod obrazem bakteriemické pneumonie. V kontrastu s tím byla u dostupné konjugované 13valentní vakcíny proti pneumokokům u osob starších 65 let ve studii prokázána 75procentní účinnost na IPO a proti bakteriemickým pneumoniím,“ konstatoval profesor Chlíbek. Nejčastějším sérotypem (ST), který se v České republice na IPO podílí, jsou sérotypy 3 a 19A (ST 3 celkem 63 případů, ST 19A celkem 28 případů), jež byly rovněž v roce 2016 příčinami většiny úmrtí (ST 3 celkem 12 úmrtí, ST 19A celkem 9 úmrtí). Antigeny obou těchto sérotypů jsou obsaženy jak v polyvalentní polysacharidové vakcíně (PPSV23), tak v polyvalentní konjugované vakcíně (PCV13).

KOHO OČKOVAT PNEUMOKOKOVOU VAKCÍNOU

Z uvedených dat vyplývá, že bychom se měli v očkování proti pneumokokům zaměřit na dospělé, a to především na seniory, chronicky nemocné pacienty a institucionalizované osoby v zařízeních sociální péče. „Podle dat získaných v celé Evropě mají senioři 14krát vyšší incidenci pneumonie získané mimo nemocnici (CAP) než mladší populace. Ve skupině chronicky nemocných je největší výskyt IPO u pacientů s CHOPN, kde je incidence 22,4krát větší než u zdravé populace,“ uvedl profesor Chlíbek. Nárůst rizika IPO v dospělosti ovlivňují věk, komorbidity a imunodeficitní stavy. Studie prokazují, že u osob ve věku 50 až 65 let je riziko vzniku pneumokokového onemocnění 2krát vyšší, ve věku 65 až 80 let 2,5krát vyšší a ve věku nad 80 let se riziko zvyšuje 4,9krát. V případě komorbidit je očkování vhodné například u pacientů s chronickým jaterním onemocněním, CHOPN, nikotinismem, srdečním selháním, chronickou renální insuficiencí, diabetem a u pacientů s demencí. Je třeba připomenout, že starší pacienti mívají i více než jednu komorbiditu a zvyšující se počet komorbidit riziko nákazy násobí. Ještě více zvyšují riziko pneumokokového onemocnění imunodeficity, jako jsou všechna postižení krvetvorné řady, asplenie, HIV infekce, imunosupresivní terapie a další. Doporučení NIKO (Národní imunizační komise) a ACIP (Poradní komise pro imunizační praxi v USA) zní očkovat osoby starší 65 let a dále dospělé imunodeficitní nemocné a imunokompetentní pacienty s rizikovou komorbiditou bez ohledu na věk. Výskyt rizikových faktorů u více než 56 procent pacientů, kteří onemocněli pneumokokovým onemocněním, potvrzují i data z roku 2016 z České republiky.

ZDROJE NÁKAZY PNEUMOKOKY U DOSPĚLÝCH

Nejčastějším zdrojem nákazy dospělých jsou děti, protože v nejmladších věkových kategoriích se také vyskytuje největší procento bezpříznakových nosičů. U předškolních dětí najdeme až 45 procent bezpříznakových nosičů, u dětí školního věku až 35 procent a u mladých dospělých až 25 procent. V dětských kolektivech, jako jsou mateřské školky, je bezpříznakových nosičů až 60 procent. V roce 2010 bylo zavedeno plošné hrazené očkování pneumokokovou vakcínou u dětí. Došlo k poklesu incidence IPO u dětí a vakcinální kmeny nenahradily jiné kmeny bakterií. Nebylo však dosaženo vysoké proočkovanosti v dětské populaci, která by působila protektivně na dospělé, a rovněž nebylo ovlivněno nosičství pneumokoků. Proočkovanost dětské populace stále klesá, v roce 2016 dosahovala necelých 68 procent.

ADAPTACE DOPORUČENÍ NIKO PRO OČKOVÁNÍ PROTI IPO

Doporučení NIKO uvádí, že dospělí ve věku nad 65 let by měli být očkováni nejdříve PCV13 a s odstupem času PPSV23 k rozšíření pokrytí. Tato varianta očkování je plně hrazena zdravotní pojišťovnou. „Polysacharidová vakcína však v tuto chvíli není dostupná a pravděpodobně ani nebude. Pokud je tedy potřeba přeočkovat osobu, která byla v minulosti očkována PPSV23, protože polysacharidová vakcína chrání jen po dobu tří až pěti let, měla by být k přeočkování použita PCV13. I toto přeočkování je plně hrazeno zdravotní pojišťovnou, protože jiná vakcína než PCV13 není dostupná.

Polysacharidová vakcína je hrazena od 1. ledna 2001 institucionalizovaným dospělým a málokdo si uvědomuje, že toto očkování je uvedeno ve vyhlášce o očkování jako pravidelné, tudíž je pro léčebny dlouhodobě nemocných (LDN) a domovy pro seniory povinné. Od 1. září 2015 zdravotní pojišťovny plně hradily dobrovolné očkování PPSV23 osobám starším 65 let, včetně přeočkování po třech až pěti letech. Polyvalentní konjugovaná vakcína se musela doplácet. Od 1. září 2017 pojišťovna plně hradí osobám starším 65 let i PCV13. Od 1. ledna 2018 dojde k rozšíření úhrady PCV13 i na imunodeficitní dospělé a toto očkování bude rovněž dobrovolné. Ke změnám v úhradě došlo především proto, že výrobce PPSV23 ukončil od 1. září 2017 dodávky vakcíny do České republiky a poslední očkovací látky exspirovaly v srpnu 2017. Jedinou dostupnou vakcínou proti pneumokokům, s úhradou pro osoby starší 65 let a pro rizikové skupiny, je tedy PCV13,“ upozornil profesor Chlíbek. Novela zákona 48/1997 Sb., platná od 1. 1. 2018, rozšířila indikace k plné úhradě očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním (IMO), IPO, proti bakterii Haemophilus influenzae b (Hib) a proti chřipce na tyto skupiny nemocných:

• porušená nebo zaniklá funkce sleziny (hyposplenismus/asplenie);

• autologní nebo alogenní transplantace kmenových hemopoetických buněk;

• závažné primární nebo sekundární imunodeficity vyžadující dispenzarizaci na specializovaném pracovišti;

• prodělaná invazivní meningokoková nebo invazivní pneumokoková infekce.

Od 1. ledna 2018 vstupuje v účinnost i novela vyhlášky 537/2006 Sb., o očkování, která mění očkovací kalendář. Osoby v LDN a v domovech důchodců mají bezplatný nárok na pneumokokovou vakcínu, což v dané situaci znamená nárok na dražší PCV13 (Prevenar 13).

„Závěrem bych chtěl zopakovat, že pneumokokové infekce představují v dospělém věku častá a závažná onemocnění. Mezi nejčastější klinickou formu u starších osob patří pneumonie. Riziko tohoto onemocnění výrazně zvyšují komorbidity a imunodeficity. Ačkoli je k dispozici účinná vakcína, proočkovanost dospělých je stále velmi nízká, zejména u seniorů. Úkolem lékařů v primární péči je určit rizikové osoby, očkování jim doporučit a v indikovaných případech umožnit i plnou úhradu ze zdravotního pojištění,“ uzavřel svoji přednášku profesor Chlíbek.

Zdroj: MT