Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 16. prosinec 2018 | Svátek má Albína
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Přímá antikoagulancia užívá jen čtvrtina pacientů, většina má warfarin

Foto: Archiv prof. Špinara

Přímá antikoagulancia užívá jen čtvrtina pacientů, většina má warfarin

Medical Tribune 2/2018
29.01.2018 21:38
Zdroj: MT
Autor: Naďa Myslivcová
Nanejvýš čtvrtině pacientů ohrožených fibrilací síní jsou v ČR hrazena direktní antikoagulancia.

Oproti warfarinu mají kratší poločas účinku a lze je okamžitě vysadit, pokud pacient třeba po havárii krvácí a musí být operován. Průzkum ukázal, že pacienti se bojí nekontrolovaného krvácení při zranění, 93 procent chce, aby byla možnost protisrážlivou léčbu ihned „vypnout“. To splňují direktní antikoagulancia. Zeptali jsme se přednosty Interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Brno profesora MUDr. Jindřicha Špinara, CSc.

Jaké jsou v ČR možnosti antikoagulační léčby, vědí o nich všichni lékaři a informují o tom správně své pacienty?

Já se domnívám, že lékaři o tom vědí, protože už osm let je tato léčba na našem trhu. Dnes máme v ČR už čtyři direktní antikoagulancia. V tom tedy problém není. Překvapivě také pacienti o tom docela často vědí. Pozorujeme to, jak k nám přicházejí stále mladší a mladší pacienti, kteří si hledají informace na internetu a dozvědí se o této léčbě. Takže v tomto smyslu problém není.

V čem tedy je problém, že direktní antikoagulancia nejsou plošně užívána?

Problém je v tom, že přestože si myslíme, že jsou tyto nové léky účinnější, bezpečnější a je s nimi spojeno méně problémů pro pacienty, tak nemají úhradu ze zdravotního pojištění, pokud není prokázána intolerance warfarinu. Takže my musíme u všech pacientů začít warfarinem, a teprve když ho pacient nesnáší, nebo mu kolísají hladiny, smíme mu dát direktní antikoagulancia, teprve potom mu je zdravotní pojišťovna zaplatí. Pokud jsem dobře informován, cena je kolem 2 200 korun měsíčně, kdyby si to měli pacient hradit, je to pro ně obrovská částka.

Co by přispělo k tomu, aby tyto léky dostalo více pacientů?

Spíše než apel na to, aby o tom věděli všichni lékaři, bychom měli apelovat na to, abychom tyto léky směli psát, abychom nebyli limitováni a mohli je dát všem pacientům. Direktní antikoagulancia mají kromě účinnosti a bezpečnosti ještě jednu obrovskou výhodu, že není potřeba kontrolovat tzv. Quika, neboli INR. Pacient na warfarinu musí každý měsíc chodit na odběr krve, podle výsledků se dávka upravuje. Kdežto u těchto léků, kde jedna či dvě tabletky denně drží hladinu a je účinná, nejsou potřeba každoměsíční kontroly, což pacienti oceňují. Zvláště pokud jsou zaměstnaní, je pro ně zatěžující chodit každý měsíc na odběry krve.

Ve světě je obvyklé dát rovnou direktní antikoagulancia, nebo i tam začínají warfarinem?

Určitě je dávají rovnou ve vyspělém světě, tedy v západní Evropě a USA, a pokud jsem dobře informován, tak i na Slovensku. Ale třeba Polsko, Maďarsko jsou na tom stejně jako ČR.

Na čem možnost léčby direktními antikoagulancii vázne? Je to SÚKL, ministerstvo zdravotnictví, zdravotní pojišťovny?

To je věc, kterou nevím. Musím říct, že když před zhruba pěti lety se řeklo, že bude úhrada alespoň pro ty intolerantní, měli jsme z toho velkou radost. Ale teď vidíme, že bychom to už chtěli pro všechny, nejenom pro ty intolerantní.

Kde se dá dosáhnout tohoto zlepšení pro pacienty?

My o tom jako Česká kardiologická společnost opakovaně jednáme se SÚKLem i s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, ale zatím bez efektu. Budeme v tom určitě pokračovat, protože jsme si vědomi, že je to pro dobro pacientů. Na druhé straně jsme si vědomi, že je to hodně drahé, a když peníze nejsou, tak se nedá nic dělat ......

Jaký je finanční rozdíl mezi warfarinem a direktními antikoagulancii?

Direktní antikoagulancia stojí měsíčně pro jednoho pacienta 2 200 korun, cena warfarinu je měsíčně řádově v korunách. V tomto případě sice navyšuje náklady na pacienta to, že musí chodit na testy, které stojí kolem 100 korun, pořád to ale je levnější.

Kolik lidí v ČR je na léčbě antikoagulancii?

To se přesně neví, protože kromě fibrilace síní je mnoho dalších diagnóz, kde jsou antikoagulancia podávána jen dočasně, třeba plicní embolie 12 měsíců, hluboká žilní trombóza tři až šest měsíců. My odhadujeme, že to je 150 000 až 200 000 lidí, ale to se mění, protože někteří dostávají antikoagulancia jenom na přechodnou dobu.

Kolik z těchto odhadovaných 200 000 pacientů dostává direktní antikoagulancia?

To je také těžká otázka, nám to vychází, že v současné době je to někde kolem 20 až 25 procent. Má to ale stoupající tendenci, před rokem bych odpověděl 15 procent a věřím, že příští rok řeknu 50 procent.

Přejděme od peněz k medicíně. Pro které diagnózy jsou direktní antikoagulancia vhodná?

Je to fibrilace síní, hluboká žilní trombóza a plicní embolie. Nejčastější je fibrilace síní, za posledních deset let se počet těchto pacientů zdvojnásobil až na současných zhruba 200.000. Pacientům ohroženým fibrilací síní lze poskytovat léčbu antiarytmickou, antikoagulační anebo Upstream terapii. Antiarytmická léčba zlepšuje kvalitu života, ale neprodlužuje ho. Antikoagulace prodlužuje život, protože zabraňuje vzniku trombů – když se sráží krev a srdce kmitá, dostane se tromb do mozku a vznikne CMP.

Jak zní evropská doporučení pro léčbu fibrilace síní?

Vycházejí z kalkulace CHA2DS2-VASc skóre, což jsou přidružená onemocnění. Za každé je jeden bod – za přidružené onemocnění se považuje srdeční selhání, hypertenze, diabetes, stav po CMP, věk 65 až 74 let a ženské pohlaví. Pokud má pacient alespoň jeden bod, má mít podle doporučení z roku 2015 antikoagulační léčbu. V roce 2016 Evropská kardiologická společnost posunula doporučení na dva body u mužů a na tři body u žen. Je v tom tedy relativně zmatek, a ten v tom mají i lékaři. Říkám to jenom proto, že budou-li se měnit guidelines každý rok, povede to k tomu, že si je nikdo nebude pamatovat.

Direktní antikoagulancia tedy postupně nahrazují warfarin?

Warfarin se užívá už desítky let, prvním světově známým pacientem na této léčbě byl prezident USA Franklin Delano Roosevelt, který ho ale měl na léčbu infarktu, ne na fibrilaci síní. Od 50. let se běžně warfarin používá. Ve 21. století se objevily dvě lékové skupiny, ta první blokuje faktor 10, ta druhá faktor 2. Ukazuje se, že obě tyto lékové skupiny jsou účinnější, bezpečnější a lepší než warfarin, a začínají ho nahrazovat. Před osmi lety vyšla k těmto novým lékovým skupinám první publikace, jednalo se o první klinickou studii RE-LY, která testovala u pacientů s fibrilací síní dabigatran ve dvou různých dávkách proti warfarinu. Nejhorší výsledky měl warfarin, nejlepší velká dávka dabigatranu. Zabránilo se CMP, systémové embolii. Od té doby bylo mnohokrát u pacientů potvrzeno, že je to pravdou, a zabránilo se tomu, co my považujeme za nejdůležitější, hemoragické CMP. Byla přibližně čtyřikrát méně častá než po warfarinu.

Potvrdily toto zjištění i další studie?

Těch studií probíhala řada s různými direktními antikoagulancii (Rocket AF s rivaroxabanem, RE-LY2 s dabigatranem, ARISTOTLE s apixabanem a ENGAGE s edoxabanem), a všechny jejich lepší účinek oproti warfarinu prokázaly. Studie zabraly každá jinou pacientskou populaci, takže výsledky nelze navzájem nelze porovnávat, třeba studie Rocket AF zabrala pacienty, kteří v téměř 90 procentech měli tři a více přidružených onemocnění, ty nejtěžší případy. Od roku 2011 víme, že direktní antikoagulancia jsou účinnější a mají je mít všichni pacienti s fibrilací síní. V roce 2012 se začaly dělat registry jednotlivých zemí, a ty opět potvrdily, že lidé, když mají direktní antikoagulancia, měli méně CMP, méně úmrtí a byli na tom lépe. Direktní antikoagulancia loni ovládla Evropský kardiologický sjezd v Barceloně. Můžete nám jeho doporučení přiblížit?

Hlavním doporučením je, jak postupovat u pacientů s akutním infarktem. Dříve bylo doporučení, že tito pacienti mají užívat kyselinu acetylsalicylovou. Ale co s pacientem, který má infarkt a současně fibrilaci síní – má dostávat aspirin na infarkt, nebo direktní antikoagulancia na fibrilaci síní? Víme, že když budeme dávat oboje, několikanásobně zvýšíme riziko krvácení. Důležité tedy je, že loni na to vznikly poprvé guidelines, jak po angioplastice u pacienta s fibrilací síní. Do té doby jsme postupovali intuitivně. Pokud děláme plánovanou angioplastiku, nebo pacient má akutní infarkt a už má fibrilaci síní, přibližně šest až 12 měsíců má mít kombinaci direktních antikoagulancií s aspirinem. Novinkou je to, že po jednom roce už má mít jen direktní antikoagulancia, to je zásadní průlom v léčbě, dosud se psalo, že se musí aspirin brát až do smrti. Chtěl bych připomenout, že průměrný věk při prvním infarktu v ČR je kolem 60 let, průměrně první manifestace fibrilace síní v ČR je 65 let, takže těchto pacientů, kteří přežili infarkt a dostanou fibrilací síní, je mnoho. Je tedy důležité, že víme, jak se k nim stavět, že po roce léčby jim máme aspirin vysadit.

Je toto doporučení podložené klinickými studiemi?

Z mnoha studií bych jmenoval REDUAL, zda má být aspirin s dabigatranem, nebo jen jeden či druhý lék u pacientů, kteří při fibrilaci síní prodělávají angioplastiku. Kontrolní skupina místo dabigatranu dostala warfarin, a u té také výsledky byly nejhorší. Dřív jsme se báli u pacientů, kteří měli warfarin, udělali jsme jim angioplastiku, přidat aspirin. Potvrdilo se, že se bát nemusíme, ale že stačí jen 12 měsíců. Smrtelné a invalidizující krvácení se výrazně snížilo.

Mluvil jste také o rozšiřování indikací, můžete je uvést?

Jsou to dvě indikace, kardioverze a ablace. Studie RE-CIRCUIT sledovala, zda lze ablaci udělat u pacientů léčených warfarinem nebo dabigatranem. Z warfarinu jsme měli velký strach, vždy jsme pacienty převáděli na nízkomolekulární heparin, bylo to komplikované. Srovnávací studie ukázala, že po dabigatranu je krvácení přibližně čtyřikrát menší než po warfarinu. Takže lze zákrok provádět bezpečně – na našem pracovišti už dva, tři roky děláme ablaci všem s tím, že je pacient antikoagulován dabigatranem, nevysazujeme ho. Neměli jsme jediné smrtelné krvácení, měli jsme jen několik větších krvácení, ale pacienti nezemřeli.

Existují doporučení i pro pacienty, kteří berou antikoagulancia a krvácejí třeba po úrazu?

Je to víc situaci – pacient užívá direktní antikoagulancia a potřebuje angioplastiku, urgentně bypass, zraní se, má autonehodu, potřebuje urgentně operaci. Vykrvácí? To je množství situací, kdy potřebujeme okamžitě zrušit účinek antikoagulační léčby, aby nevykrvácel. Warfarin jsme zrušit neuměli, dávali jsme transfuzi, neumíme zrušit ani jedno z nových antikoagulancií, která blokují faktor 10. Pouze u dabigatranu antidotum existuje, umíme jeho účinek během pěti minut zrušit, ředění krve zastavit a pacienta operovat.

Má toto antidotum pro antikoagulancia k dispozici každá nemocnice?

Především není tohoto antidota potřeba tak často, aby ho musela mít každá nemocnice. Máme v ČR asi 114 nemocnic, někde ho potřebují jednou za půl roku, jinde třeba jednou za rok. V celé Fakultní nemocnici Brno, která má 2000 lůžek, jsme na tom měli šest pacientů za rok na různých odděleních, já jako kardiolog jsem ho nepotřeboval ani jednou. Potřebovali ho především chirurgové. Antidotum je u 102 nemocnic centrálně uložené, většinou na hematologii nebo na interně, a všichni lékaři v nemocnici vědí, kde je uloženo, a když ho potřebují, okamžitě antidotum dostanou. Za rok je to v celé republice přes sto podání. Přípravek je všude dostupný, mají ho stroke centra a důležité regionální nemocnice, systém funguje.

Hlavní data z průzkumu společnosti Boehringer Ingelheim na vzorku 395 pacientů z ČR, Slovenska, Rakouska a Polska užívajících antikoagulační léčbu:

  • nejčastější zdravotní komplikace respondentů – arytmie (62%), hypertenze (55%), hypercholesterolémie (49%) a fibrilace síní (31%)
  • 55% pacientů vadí, že musejí užívat léky každý den (s NOACs 47%, s VKAs 57%), 30% vadí riziko krvácení
  • 34% muselo v předchozích 12 měsících přerušit antikoagulační léčbu s ohledem na urgentní situaci nebo chirurgický zákrok
  • 88% pacientů se cítí být informovanými o své léčbě
  • 40% uvádí, že je doktor upozornil, že antikoagulační lék slouží k prevenci ischemické CMP, pouze 34% lékař varoval, že je zde riziko krvácení
  • 53 % pacientů si vybavuje, že by s nimi lékař probral možnost „vypnutí“ antikoagulace v případě potřeby
  • 93% pacientů považuje za důležité, aby existovala účinná možnost okamžitého vypnutí antikoagulační léčby
  • 61% pacientů přináší vědomí o existenci antidota úlevu pro případ urgentních situací
  • 30% pacientů ví, že je k dispozici antikoagulační přípravek (Pradaxa) s protilátkou (Praxbind)


Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky