Aktivně žít, dobře spát a kvalitně milovat

Pod tímto názvem se v rámci 60. česko‑slovenské psychofarmakologické konference v Jeseníku uskutečnilo 12. ledna satelitní sympozium společnosti Angelini Pharma Česká republika, v jehož rámci se přednášející zaměřili na vztah deprese a kvality života, insomnie a sexuální dysfunkce a jejich význam při správné volbě antidepresiv.

Tomu, jaký je dnes cíl léčby deprese, jak jej dosáhnout, jak správně volit optimální antidepresivum (AD), včetně multimodálních AD, a jaké jsou farmakoterapeutické možnosti, se ve své přednášce Faktory ovlivňující kvalitu života u depresivních pacientů věnovala prof. MUDr. Eva Češková, CSc. Jak zdůraznila, cílem akutní léčby depresivní poruchy je co nejrychlejší odstranění depresivních příznaků a dosažení plné remise. Dalším a daleko ambicióznějším cílem je návrat pacienta do plnohodnotného fungování, včetně kvality života. „I když dnes remisi u deprese máme jasně definovánu dle skóre užívaných škál, není zaručeno, že i při dosažení plné remise se člověk vrátí plnohodnotně do života,“ připomněla.

V současné době je v Česku dostupných téměř pět desítek různých antidepresiv, přičemž většina z nich je v mezinárodních i v českých doporučeních uváděna jako první volba. Zatímco rozdíly mezi nimi, co se týče účinnosti, jsou relativně malé, rozdíly ve snášenlivosti mohou být značné. Jak tedy zvolit správný lék?

• Správná volba antidepresiva by měla probíhat na základě individuálního přístupu. Vybírat je třeba podle klinického obrazu, podle dynamiky onemocnění, individuální reaktivity a snášenlivosti a podle předchozí zkušenosti a preferencí nemocného i jeho blízkých, optimální je zohledňovat i individuální farmakokinetiku a perspektivně i farmakogenetiku.

• Důležité je pečlivé monitorování klinického stavu, kdy je třeba sledovat účinnost, snášenlivost, adherenci a přání a potřeby nemocného a jeho blízkých. Až polovina depresivních pacientů neužívá léky tak, jak má. Nedostatečná adherence je pak důvodem nedostatečné účinnosti léčby, neúplného funkčního uzdravení i nežádoucích účinků. Non‑adherence u deprese je značně komplexní fenomén, na kterém se podílí osobnost nemocného a je často způsobena jeho mylnými názory na léky, vliv má i nedostatečná komunikace mezi lékařem a pacientem, ale i další zdravotní a ekonomické důvody.

• Zásadní by měla být komplexnost léčby v rámci dostupných možností, což obnáší nejen farmakoterapii a psychoterapeutické intervence, ale i zdravý životní styl, tedy vedle zdravého jídelníčku i dostatečnou psychickou a fyzickou aktivitu.

Volba správného antidepresiva

Výběr nejvhodnějšího léku probíhá v první řadě podle klinického obrazu:

• útlumová deprese – NDRI (bupropion)

• úzkostná deprese – SARI (trazodon) a NaSSA (mirtazapin)

• nevyhraněná deprese – SSRI (citalopram, sertralin) a SNRI

Při volbě vhodných AD je podle prof. Češkové třeba mít na paměti fakt, že některé nežádoucí účinky (NÚ), které se projeví při akutní léčbě, mohou přetrvávat, a dokonce se při dlouhodobé léčbě může jejich frekvence zvyšovat. K NÚ výrazně ovlivňujícím kvalitu života zvyšujícím se dlouhodobým užíváním AD patří přírůstek hmotnosti, insomnie a sexuální dysfunkce (viz tabulku). Právě tyto nežádoucí účinky jsou nejčastějším důvodem non‑adherence.

Je‑li prioritní snahou zajistit kvalitní sex, lze volit trazodon, mirtazapin či bupropion, stojí‑li v popředí zajištění kvalitního spánku, doporučuje se trazodon nebo mirtazapin. Co se týče snížení hmotnosti, zatím jediným dostupným antidepresivem, které může být při snižování hmotnosti účinné, je bupropion. Většina AD (s výjimkou mirtazapinu a do určité míry i paroxetinu) v akutní léčbě k přírůstku hmotnosti nevede, ta se však může mírně zvyšovat při léčbě dlouhodobé. Zde prof. Češková upozornila na přednosti monoterapeutické léčby deprese. „Výsledky retrospektivní analýzy pacientů hospitalizovaných s depresí ukázaly, že v průběhu akutní léčby se u nemocných léčených monoterapií (převážně SSRI) hmotnost příliš nezměnila, při monoterapii antipsychotiky, např. olanzapinem, přibrali pacienti skoro dvě kila v průběhu 5–6 týdnů akutní léčby; podávala‑li se kombinace AD s antipsychotiky, přírůstek hmotnosti byl největší,“ uvedla.

Multimodální antidepresiva

Nejmodernější klasifikace dělí AD na širokospektrá, unimodální a multimodální. K výhodám tří nejnovějších multimodálních AD (agomelatin, vortioxetin a trazodon) patří právě monoterapie, kdy je podáván jeden lék s více mechanismy účinku. Trazodon patří k lékům s kombinací více mechanismů účinku v jedné molekule, jehož důležitou vlastností je blokáda 5‑HT2A4 a 5‑HT2C a inhibice SERT. K dalším podstatným vlastnostem patří blokáda α1‑adrenalinových receptorů a H1. V porovnání s tradičním trazodonem má jeho nová forma Trittico Prolong mnohem výhodnější farmakokinetiku a vzhledem k sedativním a hypnotickým vlastnostem léku není potřebná ani přídatná léčba anxiolytiky a hypnotiky.

Multimodální AD nevedou podle dosud dostupných dat k sexuální dysfunkci a při akutní léčbě ani k přírůstku hmotnosti. V porovnání se SSRI je jejich výhodou, že nevedou ke snižování hedonie a emoční reaktivity. Nespornou výhodou je i jednoduché podávání – jedna tableta denně.

Prof. Češková připomněla českou neintervenční multicentrickou observační studii, zároveň první studií svého druhu na světě, která se zaměřila na zhodnocení účinnosti, snášenlivosti a bezpečnosti nové formy trazodonu u nemocných se středně těžkou a těžkou depresí v podmínkách běžné klinické praxe po dobu tří měsíců. Do studie byli zařazeni i již předléčení (čili částečně rezistentní) pacienti a nemocní, u nichž byla nová forma trazodonu podávána jako první léčba. Dále ze zařazených pacientů polovina užívala i anxiolytika a hypnotika. Ukázalo se, že v průběhu léčby došlo k signifikantnímu poklesu komedikace. K významnému úbytku výskytu a intenzity nežádoucích účinků došlo již po akutní léčbě.

Vztah deprese a insomnie

Jak ve své přednášce Poruchy spánku a riziko deprese zdůraznil prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., podle mezinárodní klasifikace dnes dělíme poruchy spánku do šesti skupin:

1. Nespavost

Pro její diagnózu jsou vyžadovány dle klasifikace DSM i ICSD tři komponenty: přetrvávající obtíže se spánkem, přiměřená možnost spát a dysfunkce v denní době.

Chronická insomnie se objevuje u 10 procent obyvatel, někdy v životě jí trpí 30 procent populace. Souvislost insomnie s depresí je významná. Zatímco incidence deprese v populaci bez insomnie se odhaduje podle nejcitovanější metaanalýzy z roku 2011 (21 studií trvajících minimálně 12 měsíců z let 1980–2010) kolem čtyř procent, v populaci s insomnií jde o trojnásobek. Insomnie začíná až po depresi u 23–29 procent, před depresí u 41–69 procent a zároveň s depresí u 8–29 procent nemocných. „Je třeba zdůraznit, že insomnie je závažným příznakem deprese. Popisuje se, že se u deprese objevuje až u 80 procent pacientů, zatímco v běžné populaci u 10–30 procent. Otázka, jestli deprese indukuje insomnii, není zatím v literatuře dokonale zmapována,“ vysvětluje prof. Šonka. Jak známo, právě insomnie je rizikovým faktorem suicidia. Riziko insomnie zvyšují noční můry a používání hypnotik, přičemž obojí patří mezi nezávislé faktory suicidiality. Studie ukazují, že insomnici mají dvakrát vyšší riziko, že se pokusí o sebevraždu.

2. Poruchy dýchání vázané na spánek (obstrukční spánková apnoe)

Spánková apnoe je rizikovým faktorem deprese a může být podle prof. Šonky navozena některými léky, které se mylně předepisují na spaní, např. dříve používané dlouhodobé benzodiazepiny (diazepam). Podle nejskromnějších odhadů a epidemiologických studií se obstrukční spánková apnoe objevuje u dvou až čtyř procent populace. V psychiatrické populaci je ještě častější, což je částečně spojováno s léčbou, která vede k větší obezitě nemocných.

3. Centrální poruchy s hypersomnolencí (narkolepsie)

Narkolepsie je mnohem hůře snášena než nespavost. „Jde o nemoc, která ukrajuje dne; i vnímání ze strany okolí je absolutně jiné, protože pacient není vnímán jako nemocný, ale jako lenoch,“ dodává lékař s tím, že i zde je riziko deprese zvýšené a deprese postihuje asi 20 procent narkoleptiků.

4. Poruchy cirkadiánního rytmu spánku a bdění

5. Parasomnie

6. Poruchy pohybu spojené se spánkem (syndrom neklidných nohou)

Základní kritéria této poruchy jsou čistě anamnestická, jde o nutkání k pohybu končetinami při odpočinku. Tito nemocní mají navíc v 80 procentech periodický pohyb končetinami ve spánku, o čemž většina z nich neví. Syndrom neklidných nohou je asociován s mnoha dalšími nemocemi, např. kardiovaskulárními, ale i s depresí. Studie ukazují, že přítomnost této poruchy u depresí je vyšší.

„Je zde však záludnost, většina antidepresiv dokáže u některých pacientů vyvolat syndrom neklidných nohou, což zatím žádná ze studií nezohledňuje,“ upozorňuje prof. Šonka. Jak připomíná, antidepresiva byla vždy spojena s prodloužením latence a redukcí trvání REM spánku, což není prokázáno u trazodonu, podává‑li se v prohypnotické dávce do 100 mg, ani u agomelatinu. Obecným rizikem AD je i vznik syndromu neklidných nohou, což zatím nebylo prokázáno u trazodonu a bupropionu. Trpí‑li pacient depresí a k tomu i syndromem neklidných nohou, je namístě úvaha o změně AD.

Vztah mezi spánkem a depresí je velmi úzký. Poruchy spánku, nejen insomnie, mohou být etiopatogenetickým faktorem pro depresi, zároveň pak deprese poruchy spánku přímo i nepřímo vyvolává. Jisté je, že poruchy spánku snižují kvalitu života, zejména jsou‑li v kombinaci s depresí, a proto vyhledávání a léčba poruch spánku má význam i pro prevenci léčby eventuální depresivní epizody. Při volbě antidepresiva je tedy třeba brát v úvahu přítomnou nebo potenciálně možnou komorbidní poruchu spánku. Vhodnou volbou např. u insomnie jsou právě multimodální antidepresiva. U insomnie lze využít i sedativní efekt trazodonu bez rizika návyku a tolerance.

Deprese a sexuální dysfunkce

Oblast sexuálních dysfunkcí je důležitým aspektem v hodnocení u nových antidepresiv a jejich zavádění do klinické praxe. Přesto právě tato problematika nebývá v ordinacích často diskutována, i když právě na ni je vhodné se zaměřit zejména u mladých lidí, pro něž je sex důležitý. Nejvíce předepisovaná SSRI totiž nejčastěji vykazují pokles libida a opoždění orgasmu.

Jak připomíná doc. PhDr. Dr.phil. Laura Janáčková, CSc., ve své přednášce Láska je lék, z biochemického pohledu se láska dělí do tří fází: chtíč, zamilovanost a oddanost. Chtíč je základní sexuální potřebou působící od několika sekund do několika měsíců, nutící člověka vyhledávat partnery. Zamilovanost je pak již velice intenzivní emoce zaměřená na určitého člověka, při níž dochází k intoxikaci mysli způsobené řadou látek, např. dopaminem (pocit štěstí), noradrenalinem (umožňuje tělu překonávat krátkodobou zátěž a zvýšenou aktivitu) a serotoninem (hormon štěstí) podílejícím se na vzniku nálad. Toto období trvá většinou od půl roku do tří let. „Evoluční pohled na lásku obsahuje upoutávání pozornosti, vábení partnera a sex, který je tím nejdůležitějším. Všichni dnes mluvíme zejména o kvalitě sexu,“ říká doc. Janáčková s tím, že ve vztahu je kromě sexu třeba pečovat i o komunikaci, úctu, lásku, toleranci a porozumění.

Právě s ohledem na kvalitu sexu patří k vhodným antidepresivům SARI, NaSSA a DNRI. Trazodon je vhodný zvláště v ambulantní praxi i díky tomu, že nevyžaduje kombinaci s benzodiazepinovými hypnotiky a umožňuje vyhnout se polyfarmacii. Zejména u depresivních nemocných sexuálně aktivních, kteří vyžadují dlouhou léčbu AD, je možné využít minimální tendence trazodonu vyvolávat sexuální dysfunkce.

Právě Trittico Prolong si stojí dobře i vůči ostatním multimodálním a multifunkčním antidepresivům, která jsou u nás k dispozici. Agomelatin a vortioxetin jsou indikovány k léčbě depresivních epizod, jejich preskripce je omezena pro psychiatrii, neurologii a sexuologii. Oproti tomu je trazodon bez preskripčního omezení s indikací dle SPC k léčbě depresí různé etiologie, včetně typů provázených anxietou, poruchami spánku a sexuální dysfunkcí neorganického původu.

Zdroj: MT