Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 21. září 2018 | Svátek má Matouš
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Kontroverze diuretik

Kontroverze diuretik

Medicína po promoci 01/2018
06.03.2018 09:30
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D.

SOUHRN

Diuretika patří mezi základní antihypertenziva. Dle odborných doporučení by měla být preferována diuretika ze skupiny nethiazidových, tzn. thiazidům podobných diuretik (indapamid, chlorthalidon) na úkor hydrochlorothiazidu pro lepší antihypertenzní účinnost a větší vliv na snížení kardiovaskulárního rizika, než má hydrochlorothiazid. V článku podáváme přehled diuretik dostupných v České republice a důkazy z klinických studií.

Klíčová slova: diuretika, arteriální hypertenze, kardiovaskulární mortalita



SUMMARY

Diuretics belong to the major classes of antihypertensive agents. Indpamide and chlorthalidone should be prefered to hydrochlorothiazide because of a better antihypertensive afficacy and a higher influence on cardiovascular risk. A review of diuretic available in the Czech Republic is presented.

Key words: diuretics, arterial hypertension, cardiovascular mortality



PŘEHLED DOSTUPNÝCH DIURETIK V LÉČBĚ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE

Diuretika stále patří dle aktuálně platných odborných doporučení mezi základní antihypertenziva (tab. 1).1 U základních antihypertenziv včetně sulfonamidových – thiazidových a thiazidům podobných diuretik – je prokázán pozitivní vliv na kardiovaskulární (KV) mortalitu a morbiditu. Dělení diuretik ukazuje tabulka 2.



HYDROCHLOROTHIAZID

Mechanismus účinku

Hydrochlorothiazid zasahuje do mechanismu reabsorpce elektrolytů v distálních renálních tubulech. Tato látka zvyšuje vylučování sodíku a chloridu v přibližně ekvivalentním množství. Natriuréza může být doprovázena jistým úbytkem draslíku a bikarbonátů. Může dojít ke snížení vylučování vápníku močí. Není zcela známo, jak thiazidy hypertenzi regulují. Hydrochlorothiazid totiž obvykle normální krevní tlak (TK) neovlivňuje.2 Thiazidová a podobná diuretika jsou plně účinná pouze při normální nebo minimálně snížené funkci ledvin (koncentrace kreatininu v plazmě nižší než 220 μmol/l u dospělých osob).



Vliv na KV parametry

Máme důkazy, že hydrochlorothiazid v kombinaci s triamterenem snižuje v porovnání s placebem KV mortalitu hypertenzních pacientů starších 60 let o 38 %.3 Hydrochlorothiazid v kombinaci s amiloridem byl v porovnání s monoterapií atenololem významně účinnější v prevenci cévní mozkové příhody (CMP), KV příhod a celkové mortality.4 Stejná kombinace byla porovnávána s nifedipinem ve studii International Nifedipine GITS Study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT), kdy nebylrozdíl ve snížení výskytu fatálních a nefatálních KV příhod.5 Jisté pochybnosti přinesla randomizovaná studie Oslo Study, kdy hydrochlorothiazid porovnávaný s placebem nezlepšil ukazatel celkové mortality ani nesnížil počet KV příhod u asymptomatických hypertoniků, ačkoli snížil krevní tlak o 17/10 mm Hg.6 V této studii byl sice aktivní léčbou snížen počet CMP, ale naopak vzrostl počet KV příhod. Zde, roku 1986, byla asi poprvé vyslovena domněnka o vlivu možných negativních metabolických účinků hydrochlorothiazidu. Studie Second Australian National Blood Pressure Study (ANBP‑2) porovnávala hydrochlorothiazid s enalaprilem. Došlo ke zvýšení počtu infarktů myokardu v hydrochlorothiazidové větvi.7

Studie ACCOMPLISH (The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) porovnávala kombinaci benazepril + hydrochlorothiazid s kombinací benazepril + amlodipin. V této randomizované, dvojitě zaslepené studii bylo zařazeno více než 11 000 pacientů s vysokým KV rizikem. Základní charakteristiky skupin byly stejné. Studie byla ukončena po 36 měsících. Ve skupině s léčbou kombinací benazeprilu s amlodipinem bylo zaznamenáno 552 kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod, zatímco ve skupině, kde byl podáván benazepril + hydrochlorothiazid, došlo k 679 příhodám. Skupina s blokátorem kalciového kanálu profitovala z absolutního snížení rizika primárního cíle o 2,2 % a snížení relativního rizika o 19,6 % (HR [poměr rizik, hazard ratio] 0,80, 95%, CI [interval spolehlivosti, confidence interval] 0,72–0,90; p <</em> 0,001). Zajímavá je retrospektivní analýza výsledků, kdy pacienti s indexem tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) < 25 kg/m2 měli při podávání kombinace benazepril + hydrochlorothiazid riziko KV příhod o 70 % vyšší než stejně léčení nemocní s BMI > 30 kg/m2. Tento rozdíl byl nazván „obesity paradox“ a nebyl přítomen ve skupině s amlodipinem.8 Jak je tedy možné, že jsou data z klinických studií s hydrochlorothiazidem poněkud nekonzistentní? Jistou roli může hrát design klinických studií. Všechny klinické studie, v nichž byl prokázán prospěch z léčby hydrochlorothiazidem, byly provedeny s kombinací s dalším diuretikem. Z toho může plynout závěr, že hydrochlorothiazid v monoterapii nezlepšuje KV prognózu. Otázkou je dávka hydrochlorothiazidu. Ve studiích, kde hydrochlorothiazid neprokázal KV benefit, byla použita nízká dávka do 25 mg denně. Vyšší dávky – 50–100 mg denně – jsou zase spojeny s vyšší incidencí infarktu myokardu a diabetes mellitus 2. typu.9

Přímého srovnání hydrochlorothiazidu s ostatními diuretiky se s velkou pravděpodobností nedočkáme, protože léky mají široce dostupná generika. Asi nejlepší důkazy o porovnání léčby hydrochlorothiazdem a chlorthalidonem přinesla studie Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). U pacientů, kterým byl jako první lék podáván hydrochlorothiazid, vzrostla KV mortalita o 6 %, zatímco u pacientů léčených chlorthalidonem klesla KV mortalita o celých 58 %. Etická komise proto rozhodla o převedení pacientů léčených hydrochlorothiazidem na chlorthalidon, což u nich vedlo ke snížení KV mortality. Výsledky byly revidovány v roce 2011, kdy byla pomocí adjustované Coxovy analýzy potvrzena významně nižší pravděpodobnost vzniku KV příhody při léčbě chlorthalidonem (HR 0,51, 95% CI 0,43–0,61; p <</em> 0,0001) ve srovnání s hydrochlorothiazidem (HR 0,65, 95% CI 0,55–0,75; p <</em> 0,0001).10

V retrospektivní analýze studie VALUE (The Valsartan Antihypertensive Long‑term Use Evaluation) bylo u pacientů s hypertenzí dobře kontrolovanou monoterapií amlodipinem či valsartanem pozorováno méně KV příhod než u nemocných s dobře kontrolovanou hypertenzí, kteří byli léčeni kombinací amlodipinu nebo valsartanu s hydrochlorothiazidem. Pacienti s dobře kontrolovanou hypertenzí tedy více profitovali z léčby neobsahující hydrochlorothiazid.12

Nežádoucími účinky hydrochlorothiazidu jsou velmi často hypokalemie, hyperurikemie a horšení metabolického syndromu. I přes tyto známé informace je hydrochlorothiazid u nás i v zahraničí široce předepisován.



Otazníky stran účinnosti hydrochlorothiazidu

Hydrochlorothiazid je nejčastěji předepisovaným diuretikem v léčbě hypertoniků. Jeho celkem neotřesitelné postavení začalo být zpochybňováno již roku 2006, kdy byla publikována malá studie Ernsta a kol. V té době bylo doporučováno začít antihypertenzní léčbu u většiny hypertoniků právě nízkou dávkou thiazidového diuretika. Ernst a kol. porovnávali kontrolu TK u pacientů s prvozáchytem arteriální hypertenze a zahájením léčby hydrochlorothiazidem titrovaným k denní dávce 50 mg a chlorthalidonem titrovaným k denní dávce 25 mg. Nebyly nalezeny žádné rozdíly v kazuálním TK měřeném v ordinaci, ale při terapii chlorthalidonem došlo k významnému poklesu průměrných a zejména nočních hodnot krevního tlaku při 24hodinové ambulatorní monitoraci TK (24hodinový průměr –12,4+/–1,8 mm Hg vs. –7,4+/–1,7 mm Hg; p = 0,054; průměr z hodnot v noční periodě –13,5+/–1,9 mm Hg vs. –6,4+/–1,8 mm Hg; p = 0,009).11 Toto zjištění je velmi důležité, protože chlorthalidon díky délce svého účinku brání vzestupu TK v ranních hodinách, čímž se výrazně snižuje riziko vzniku KV příhod.

Roku 2011 publikoval Messerli a kol. velmi zajímavou metaanalýzu pěti klinických studií zaměřenou na účinnost jednotlivých skupin antihypertenziv podle 24hodinové monitorace TK.13 Bylo zařazeno 1 234 pacientů léčených nízkou dávkou hydrochlorothiazidu (12,5 mg nebo 25 mg) ze 14 studií a 229 pacientů léčených 50 mg hydrochlorothiazidu z pěti studií, v nichž byla porovnávána účinnost hydrochlorothiazidu oproti jiným antihypertenzivům nebo byl podáván lék samotný. Při léčbě nízkou dávkou hydrochlorothiazidu došlo k poklesu systolického TK o 6,5 mm Hg a diastolického TK o 4,5 mm Hg, při léčbě inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) o 4,5 mm Hg/4,0 mm Hg (p <</em> 0,001 a p <</em> 0,0001), při léčbě sartany o 5,1 mm Hg/2,9 mm Hg (p <</em> 0,003 a p <</em> 0,002), při léčbě betablokátory o 6,2 mm Hg/6,7 mm Hg (p <</em> 0,00001) a blokátory kalciových kanálů o 4,5 mm Hg/4,2 mm Hg (p <</em> 0,02 a p <</em> 0,0001). Porovnatelný účinek na snížení systolického TK byl patrný až u dávky 50 mg hydrochlorothiazidu, která má ale již mnohé nežádoucí účinky. Navíc porovnávaná antihypertenziva byla podávána v gramážích odpovídajících asi polovině maximální dávky. Autoři metaanalýzy uzavírají, že chlorthalidon a indapamid mají prokázanou vyšší antihypertenzní účinnost a měly by být předepisovány na úkor hydrochlorothiazidu.



AMILORID

Amilorid zasahuje do mechanismu účastnícího se výměny sodíku za draslík v distálních stočených tubulech a ve sběrných kanálcích nefronů. Zvýšené vylučování sodíku, pokles vylučování iontů draslíku a vodíku jsou indukovány i bez aldosteronu, což nasvědčuje přímému účinku léku v tubulech. Bylo zjištěno, že amilorid podávaný spolu s hydrochlorothiazidem má za následek nižší vylučování hořčíku a draslíku močí než při použití samotných thiazidových nebo kličkových diuretik. Amilorid je tedy většinou rezervován pro pacienty léčené ostatními diuretiky s cílem zamezit ztrátám draslíku. Jeho antihypertenzní účinnost byla zkoumána v několika studiích. Jejich metaanalýza pak celkem překvapivě prokázala, že amilorid v nízkých dávkách nemá žádný klinický nebo statisticky významný účinek na hodnotu TK. Účinnost vyšších dávek nebyla zkoumána a chybějí i klinické studie, v nichž by byli dlouhodobě sledováni pacienti léčení amiloridem. Role amiloridu v léčbě arteriální hypertenze je tedy poněkud sporná.14 Amilorid je na českém trhu dostupný pouze ve fixní kombinaci s hydrochlorothiazidem nebo s chlorthalidonem.2 Magistraliter forma amiloridu může být použita ve specifických situacích (viz níže) při intoleranci verospironu.1


CHLORTHALIDON

Mechanismus účinku chlorthalidonu spočívá v inhibici reabsorpce sodíku a chloridů v dilučním segmentu kůry (v distálnější části nefronu). Chlorthalidon je na českém trhu dostupný bohužel pouze ve fixní kombinaci s amiloridem nebo s atenololem. V porovnání s hydrochlorothiazidem má delší poločas a jejich srovnání je popsáno výše. Ve studii SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) bylo prokázáno při léčbě chlorthalidonem 17% snížení celkové mortality, 36% snížení výskytu CMP, 33% snížení počtu KV příhod a 41% snížení fatálního městnavého srdečního selhání v porovnání s placebem.15 Studie ALLHAT (Antihypertensive and Lipid‑Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) prokázala, že chlorthalidon je non‑inferiorní k lisinoprilu a amlodipinu v prevenci fatálních a nefatálních KV příhod i celkové mortality. V prevenci srdečního selhání byl lepší než oba komparátory.16



INDAPAMID

Indapamid je derivát sulfonamidů s indolovým kruhem farmakologicky podobný thiazidovým diuretikům, který působí inhibicí reabsorpce sodíku v dilučním segmentu kůry. Zvyšuje vylučování sodíku a chloridů močí a v menší míře i vylučování draslíku a hořčíku, čímž zvyšuje objem vytvořené moči. Při denní dávce 2,5 mg je antihypertenzní účinek maximální a diuretický se ještě klinicky neprojevuje. Při této antihypertenzní dávce 2,5 mg indapamid snižuje vaskulární hyperreaktivitu na noradrenalin u hypertenzních pacientů a snižuje celkovou periferní rezistenci a arteriolární rezistenci. Přetrvávání antihypertenzní účinnosti u anefrických hypertenzních pacientů potvrzuje extrarenální mechanismus antihypertenzního účinku.

Působení indapamidu na cévy je komplexní. Z diuretik má největší vazodilatační účinek. Zahrnuje snížení kontraktility hladké cévní svaloviny ovlivněním transmembránové výměny iontů, zvláště kalcia, vazodilataci zprostředkovanou stimulací syntézy prostaglandinu PGE2 a vazodilatátoru a destičkového antiagregantu prostacyklinu PGI2 a potenciaci vazodilatačního účinku bradykininu.2

V porovnání s ostatními thiazidovými diuretiky se při léčbě indapamidem vyskytuje méně hypokalemie a porucha glycidového metabolismu. U hypertoniků bylo krátkodobým, střednědobým a dlouhodobým pozorováním zjištěno, že indapamid snižuje hypertrofii levé komory, neovlivňuje metabolismus lipidů – triglyceridů, LDL cholesterolu a HDL cholesterolu –, neovlivňuje metabolismus cukrů, a to dokonce ani u diabetiků s hypertenzí. Normalizace krevního tlaku a signifikantní snížení mikroalbuminurie bylo pozorováno po prolongovaném podávání indapamidu diabetikům s hypertenzí.



KLINICKÉ STUDIE S INDAPAMIDEM

Máme k dispozici velké množství studií s indapamidem, které prokazují snížení KV rizika při léčbě spolu s ACEI.



Studie HYVET

HYVET (HYpertension in VEterans Trial) byla placebem kontrolovaná studie provedená u hypertoniků starších 80 let. Indapamid, který byl v 74 % případů kombinován s perindoprilem, byl porovnáván s placebem. U aktivně léčených pacientů došlo v porovnání s placebovou skupinou k poklesu výskytu CMP o 30 % a fatální CMP o 39 %, k poklesu celkové mortality o 21 % a KV mortality o 23 %. Dále došlo k poklesu počtu KV příhod o 34 % a zejména pak ke snížení výskytu srdečního selhání o 64 %.16



Studie PROGRESS

PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) byla rozsáhlá, placebem kontrolovaná studie posuzující vliv nižších hodnot TK při terapii perindoprilem (v 58 % v kombinaci s indapamidem, který bylo možné přidat) na riziko rekurence CMP příhod včetně nemocných s chronickým onemocněním ledvin (chronic kidney disease, CKD).

Do studie bylo zahrnuto 6 105 nemocných, kteří měli v posledních pěti letech anamnestický údaj o prodělaném cerebrovaskulárním onemocnění, s jakýmikoli hodnotami TK. Podávání perindoprilu (ev. s indapamidem) vedlo ke snížení rizika rekurence CMP jak u nemocných s CKD, tak u ostatních pacientů. Riziko bylo sníženo v průměru o 30 % v obou skupinách nezávisle na vstupním systolickém TK. Dokonce u skupiny s CKD a se systolickým TK < 140 mm Hg byla zaznamenána signifikantní redukce výskytu CMP (HR 0,65, CI 0,42–1,0; p = 0,05) i přesto, že některé studie před přílišným poklesem TK varovaly pro možnost zvýšení rizika výskytu této komplikace. Stejný trend k poklesu rizika výskytu CMP byl zaznamenán i u diastolického TK, a to bez ohledu na jeho iniciální výši. Nebyl zajištěn rozdíl ve výskytu ischemických a hemoragických CMP mezi skupinami s CKD a skupinami bez tohoto onemocnění a překvapivě ani mezi podskupinami s různými hodnotami TK. Podávání léčby nemělo rozdílný dopad na celkovou a KV mortalitu ani u nemocných s CKD, ani u pacientů bez renálního postižení.

Tato studie ukázala, že podávání perindoprilu v kombinaci s indapamidem nebo v monoterapii snižuje výskyt rekurence CMP i u nemocných s CKD, a to nezávisle na hodnotách TK. Následná analýza dat z roku 2016 doložila, že k významnému snížení rizika vzniku recidivy CMP vedla pouze kombinační léčba perindoprilem s indapamidem, na rozdíl od terapie samotným perindoprilem, kde bylo riziko sníženo statisticky nevýznamně.17



Studie PICXEL

Multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá, kontrolovaná studie PICXEL (Perindopril/ Indapamide in a double-blind Controlled study versus Enalapril in Left ventricular hypertrophy) hodnotila echokardiograficky účinnost kombinace perindopril/ indapamid na hypertrofii levé komory ve srovnání s enalaprilem v monoterapii. Ve studii PICXEL byli pacienti s hypertrofií levé komory randomizováni buď k léčbě kombinací perindopril + erbumin 2 mg (odpovídající kombinaci perindopril + arginin 2,5 mg / indapamid 0,625 mg), nebo na enalapril 10 mg jednou denně po dobu jednoho roku léčby. Dávka byla upravena podle kontroly TK k maximálním dávkám. Na konci se index hmotnosti levé komory (left ventricular mass index, LVMI) snížil významněji u skupiny užívající kombinaci perindopril/ indapamid (–10,1 g/m²) než u skupiny užívající enalapril (–1,1 g/m²) u všech randomizovaných pacientů. Rozdíl mezi skupinami ve změně LVMI byl –8,3 (95% CI –11,5 až –5,0; p <</em> 0,0001). Lepšího účinku na LVMI bylo dosaženo při podávání vyšších dávek perindoprilu/indapamidu v porovnání se vstupními dávkami.18



Studie ADVANCE

Cílem multicentrické, mezinárodní, randomizované, 2 × 2 faktorové studie ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified‑Release Controlled Evaluation) bylo určit přínos snížení TK fixní kombinací perindopril/indapamid podávanou proti placebu při současné standardní terapii (dvojitě slepé srovnání) a léčbě gliklazidem MR založené na strategii intenzivní kontroly glykemie oproti standardní kontrole glykemie zaměřené na výskyt makrovaskulárních a mikrovaskulárních příhod u pacientů s diabetem 2. typu. Primární hodnoticí ukazatel byl složen z významných makrovaskulárních příhod (KV úmrtí, nefatální infarkt myokardu, nefatální CMP) a příhod mikrovaskulárních (nově vzniklá nebo zhoršující se nefropatie a onemocnění očí) příhod. Celkově bylo do studie zahrnuto 11 140 pacientů s diabetem 2. typu (průměrné hodnoty: věk 66 let, BMI 28 kg/m2, doba trvání diabetu 8 let, glykovaný hemoglobin 7,5 %, systolický/diastolický TK 145/81 mm Hg). Mezi nimi bylo 83 % hypertenzních pacientů, 32 % a 10 % mělo v anamnéze makro‑ nebo mikrovaskulární onemocnění a 27 % mělo albuminurii. Současná terapie zahrnovala antihypertenziva (75 %), hypolipidemika (35 %, zejm. statiny – 28 %), aspirin nebo další antiagregační léky (47 %). Po šesti týdnech zaváděcí fáze léčby otevřenou kombinací perindopril/indapamid a běžné léčby zaměřené na snižování glykemie byli pacienti randomizováni do skupiny s placebem (n = 5 571) a skupiny s kombinací perindopril/indapamid (n = 5 569). Po průměrné délce sledování 4,3 roku došlo u skupiny léčené perindoprilem/indapamidem k signifikantnímu snížení relativního rizika v primárním sledovaném parametru o 9 % (95% CI 0,828–0,996; p = 0,041). Tento přínos byl dán signifikantním snížením relativního rizika celkové mortality o 14 % (95% CI 0,75–0,98; p = 0,025), KV úmrtí o 18 % (95% CI 0,68–0,98; p = 0,027) a celkových renálních příhod o 21 % (95% CI 0,74–0,86; p <</em> 0,001) u skupiny léčené kombinací perindopril/indapamid ve srovnání s placebem. V podskupině hypertenzních pacientů bylo sníženo relativní riziko vzniku kombinovaných hlavních makrovaskulárních a mikrovaskulárních příhod o 9 % u skupiny léčené perindoprilem/ indapamidem ve srovnání s placebem (95% CI 0,82–1,00; p = 0,052). Zde došlo také k signifikantnímu snížení relativního rizika celkové mortality o 16 % (95% CI 0,73–0,97; p = 0,019), KV úmrtí o 20 % (95% CI 0,66–0,97; p = 0,023) a celkových renálních příhod o 20 % (95% CI 0,73–0,87; p <</em> 0,001) u skupiny léčené kombinací perindopril/indapamid ve srovnání s placebem. Přínosy snížení krevního tlaku byly nezávislé na přínosech sledovaných ve skupině se strategií intenzivní kontroly glukózy.19

V dalším šestiletém sledování po ukončení studie a studijní léčby se již zúčastnění pacienti nelišili v základních charakteristikách. Cílovým ukazatelem sledování byla celková mortalita a velké KV příhody. Pacienti, kteří byli v původní studii intenzivně léčeni na arteriální hypertenzi, měli i po ukončení léčby nižší celkovou mortalitu (HR 0,91, 95% CI 0,84–0,99; p = 0,03) a nižší výskyt velkých KV příhod (HR 0,88, 95% CI 0,77–0,99; p = 0,04). Příznivý účinek intenzivní antihypertenzní léčby tedy přetrvával i po ukončení studie.20



KLIČKOVÁ DIURETIKA

Kličková diuretika (furosemid) se používají k léčbě arteriální hypertenze pouze při renální insuficienci (glomerulární filtrace < 0,5 ml/s/1,73 m2) nebo u hypertoniků s městnavým srdečním selháním.



ANTAGONISTÉ MINERALOKORTIKOIDNÍCH RECEPTORŮ

Antagonista mineralokortikoidních receptorů spironolakton není základnímantihypertenzivem, ale je indikován u hypertoniků ve specifických situacích. Relativní novinkou je indikace nízkých dávek do 25 mg u pacientů s rezistentní hypertenzí (neúspěšná kontrola TK převyšujícího hodnoty 140/90 mm Hg při užití tří antihypertenziv včetně diuretika v maximálně tolerovaných dávkách při vyloučení sekundární hypertenze) nebo v konzervativní léčbě primárního hyperaldosteronismu. Eplerenon není indikován pro léčbu arteriální hypertenze. Lze jej použít ve specifických situacích místo spironolaktonu, pokud jej pacient netoleruje.



INDIKACE DIURETIK V LÉČBĚ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE

Podle platných odborných doporučení má být diuretikum součástí každé trojkombinace antihypertenziv. Diuretika potencují účinek ostatních antihypertenziv. Nejvýhodnější jsou u starších hypertoniků. Indikace furosemidu a antagonistů mineralokortikoidních receptorů jsou omezené. Relativně častým nedostatkem je předepisování furosemidu pacientům bez srdečního selhání a s normální funkcí ledvin. U většiny českých hypertoniků volíme v indikaci diuretik mezi indapamidem a hydrochlorothiazidem, což je dáno i širokou dostupností fixních kombinací s těmito účinnými látkami.



CO ŘÍKAJÍ ODBORNÁ DOPORUČENÍ

Na podzim roku 2017 byla vytvořena nová odborná doporučení České společnosti pro hypertenzi – Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Uvádí se v nich, že přednost dáváme déle působícím thiazidovým analogům – indapamidu a chlorthalidonu – pro jejich větší antihypertenzní účinek a větší vliv na snížení KV rizika v porovnání s hydrochlorothiazidem.



ZÁVĚR

Preference indapamidu (a chlorthalidonu) nad hydrochlorothiazidem v léčbě arteriální hypertenze je odůvodněna výsledky klinických studií, které prokázaly jejich vyšší účinnost a větší vliv na snížení KV rizika v porovnání s hydrochlorothiazidem. Tento fakt je zohledněn v aktuálních odborných postupech. Lze tedy uzavřít, že ohledně indikace diuretik v léčbě arteriální hypertenze vlastně žádné kontroverze neexistují.



LITERATURA

1. http://www.hypertension.cz/novinky/pracovni‑verze‑doporuceni‑csh‑2017‑k‑dispozici‑1404041584. htmlDoporučení

2. www.sukl.cz

3. Amery A, Birkenhager W, Brixko P, et al. Mortality and morbidity results from the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly trial. Lancet 1985;1:1349–1354.

4. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ 1992;304:405–412.

5. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double‑blind treatment with a long‑acting calcium‑channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS Study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000;356:366–372.

6. Leren P, Helgeland A. Coronary heart disease and treatment of hypertension. Some Oslo Study data. Am J Med 1986;80:3–6.

7. Wing LM, Reid CM, Ryan P, et al. A comparison of outcomes with angiotensin‑converting‑enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003;348:583– 592.

8. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al., ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high‑risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417–2428.

9. Siscovick DS, Raghunathan TE, Psaty BM, et al. Diuretic therapy for hypertension and the Risk of Primary Cardiac Arrest. N Engl J Med 1994;330:1852–1857.

10. Dorsch MP, Gillespie BW, Erickson SR, et al. Chlorthalidone reduces cardiovascular events compared with hydrochlorothiazide: A retrospective cohort analysis. Hypertension 2011;57:689–694.

11. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, et al. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure. Hypertension 2006;47:352–358.

12. Weber MA, Julius S, Sverre KE, et al. Cardiovascular outcomes in hypertensive patients: comparing single‑agent therapy with combination therapy. J Hypertens 2012, doi:10.1097/ HJH. obo13e3283582ed6.

13. Messerli FH, Makani H, Benjo A, et al. Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide as evaluated by ambulatory blood pressure monitoring: a meta‑analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2011;57:590–600.

14. Heran BS, Chen JM, Wang JJ, Wright JM. Blood pressure lowering efficacy of potassium‑sparing diuretics (that block the epithelial sodium channel) for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD008167.

15. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255–3264.

16. Major outcomes in high‑risk hypertensive patients randomized to angiotensin‑converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid‑Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–2997.

17. Arima H, Anderson C, Omae T, et al., PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering on major vascular events among patients with isolated diastolic hypertension: the perindopril protection against recurrent stroke study (PROGRESS) trial. Stroke 2011;42:2339–2341.

18. Dahlöf B, Gosse P, Guéret P, et al., PICXEL Investigators. Perindopril/ indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens 2005;23:2063–2070.

19. Chalmers J, Arima H, Woodward M, et al. Effects of combination of perindopril, indapamide, and calcium channel blockers in patients with type 2 diabetes mellitus: results from the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation (ADVANCE) Trial. Hypertension 2013;63:259–264.

20. ADVANCE‑ON Collaborative Group: Follow‑up of blood pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2014;371:1392–1406.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky