V Česku chybí síť pracovišť pro poruchy spánku

O pacienty s poruchami spánku, zejména s poruchami dýchání ve spánku, není v ČR dostatečně postaráno. Zatím neexistuje dostatečná síť péče a čekací doby na vyšetření ve spánkové laboratoři mohou být až 18 měsíců. Může trvat i několik let, než se pacient dostane k jakékoli diagnostice a léčbě. O tom, jak změnit tuto situaci a vytvořit fungující systém, diskutovali odborníci na prvním Fóru pro mezioborovou spolupráci ve spánkové medicíně, které se konalo 28. února v Praze.

Poruchy spánku patří k nejčastějším onemocněním, postihují až 40 procent dospělé populace, přičemž k nejzávažnějším poruchám z hlediska morbidity i mortality patří poruchy dýchání ve spánku, nejčastěji obstrukční spánková apnoe (OSA). Zde je zejména z preventivního hlediska důležitý její vztah s kardiovaskulárním a metabolickým onemocněním. „Na poruchy dýchání se sice neumírá hned, ale může se na ně zemřít posléze. Cílem tohoto odborného fóra je spojení všech odborností a poukázání na negativní důsledky, a to nejen na zdravotní stav pacienta, ale i důsledky socioekonomické,“ uvedla předsedkyně České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu MUDr. Jana Vyskočilová z plicního oddělení a spánkové laboratoře EUC kliniky v Plzni.

Jak vyplynulo z bohaté diskuse přítomných, v Česku vzhledem k nedostatečné osvětě často selhává již záchyt na úrovni praktických a odborných lékařů, avšak klíčovým problémem je zásadní nedostatek spánkových laboratoří a polysomnografických lůžek. V současnosti je napříč Českem k dispozici pouhých 42 lůžek, což tvoří 0,4 procenta lůžka na 100 000 obyvatel. Ideálně by jich podle belgického fungujícího modelu mělo být 211. Čekací doba se tak prodlužuje na tři až osmnáct měsíců podle kraje, přičemž u dětských pacientů je situace ještě více alarmující. Na celém území ČR jsou pouze čtyři spánková centra, kde je možné dětské pacienty vyšetřit.

„Závažný problém je v nedostatku nasmlouvané péče. Vedle toho, že je třeba více zařízení, neměla by být lůžka v provozu jen např. dva dny v týdnu, jako tomu mnohdy u nás je, ale využívána by měla být nonstop. Smutné ale je, že máme jen 42 polysomnografických lůžek a pro zajištění dostatečné péče potřebujeme dvě až pět lůžek na 100 000 obyvatel, což splňuje třeba Belgie, kde jich mají přes dvě stě v nepřetržitém provozu. Nejsme tedy schopni pacienty adekvátně diagnostikovat, byť nám je již praktičtí lékaři nebo specialisté posílají,“ upozorňuje doc. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D., z Interní kardiologické kliniky FN Brno.

Nejde však jen o spánkovou apnoe

Zatímco např. v Německu, kde mají mnohem více spánkových laboratoří, je podle MUDr. Vyskočilové podmínkou pro nasmlouvání péče vybavení a vzdělání personálu, žádná pojišťovna by si nedovolila síť regulovat. „S každým, kdo splní stanovené podmínky, je nasmlouvána péče, a i přesto jsou tam ještě čekací doby přes půl roku. Je tedy zřejmé, že tato problematika je široká a potřebuje diagnostiku a léčbu. Avšak u nás se vzhledem k regulaci pojišťovnami situace ještě zhoršuje,“ dodala.

Odborná společnost se již před lety s pojišťovnami dohodla, že bude garantem kvality péče, což podle slov své předsedkyně dodržuje tím, že pravidelně ročně pořádá vzdělávací kursy (jen letos v lednu se kursu zúčastnilo přes 40 lékařů). Lékařů i techniků každoročně akreditovaných je v ČR poměrně dost, problém je však v tom, že nemají kde pracovat. Existují totiž regiony, kde není nasmlouvána žádná péče, a ze strany pojišťoven není podle lékařů zájem síť posílit.

Světové epidemiologické studie prevalence OSA z roku 2015 ukazují, že tímto problémem trpí 22 procent mužů a 17 procent žen. Navíc prevalence spánkové apnoe u pacientů s kardiovaskulárními problémy je až třikrát vyšší než u běžné populace. Přesto v Česku existuje v současné době jen 17 akreditovaných center, čtyři ventilační centra a 15 laboratoří (celkem 36 spánkových laboratoří), v nichž jsou lékaři schopni pacienty diagnostikovat a léčit. I když jde o nejžhavější problematiku, jak upozorňuje prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc., z Centra pro poruchy spánku a bdění VFN v Praze, poruchy dýchání ve spánku jsou jen jednou ze šesti základních skupin poruch spánku, které mezinárodní klasifikace uznává (viz tabulku 1).

Problémem u nás zůstává i insomnie. Jen minimum insomnií má podklad např. genetický či biochemický, naprostá většina nespavců jsou pacienti, kteří mají nějaké psychogenní problémy, takže je důležitá právě psychiatrická diagnostika a léčba. Zatímco ve světě je k léčbě insomnie nejčastěji užívána kognitivně behaviorální terapie (KBT), u nás převládají hypnotika. Ta však mají být nabízena jen na kratší dobu a po nich by měla nastoupit právě KBT, která je ale v Česku zatím také málo dostupná.

Zaostává zejména dětská spánková medicína

Varující je i fakt, že zatímco např. v Belgii je schopna polovina ze specializovaných zařízení diagnostikovat a léčit i děti, u nás jsou to pouhá čtyři pracoviště (dvě v Praze a po jednom v Ostravě a Českých Budějovicích). Podle prof. Nevšímalové není prevalence jednotlivých spánkových poruch v ČR známa, avšak podle údajů z Evropy a USA lze odhadnout, že poruchami spánku trpí 30–40 procent dětí a dospívajících (viz tabulku 2).

V přepočtu by v ČR mělo být vyšetřeno na spánkovou apnoe kolem 50 000 dětí. „Mezi pediatry ale máme obrovský deficit, při posledním kursu např. mezi 40 zájemci nebyl ani jediný, což je také třeba řešit,“ říká prof. Nevšímalová s tím, že další u dětí relativně častou poruchou spánku jsou poruchy cirkadiánního rytmu. Pro adolescenty a mladý věk je pak typický syndrom zpožděné fáze usínání, což je problém velmi svízelný ani ne tak z diagnostického, jako spíše z léčebného hlediska. „I když máme možnosti a víme, jak poruchu léčit, mnoho těchto mladých pacientů si ve svém stereotypu libuje. Například nedávný pacient začal své problémy řešit až po čtyřech letech trvání. Problémy trpěl od svých šestnácti let, chodil pravidelně spát kolem šesté hodiny ranní a probouzel se kolem čtvrté odpoledne, takže nebyl schopen řádné školní docházky. Vystřídal mnoho soukromých škol, individuální studium atd., ale nikde neuspěl,“ popisuje lékařka jeden z případů.

Další, relativně vzácné, avšak závažné jsou poruchy nadměrné spavosti. S těmi je dnes v ČR léčeno cca 25 dětí, avšak podle odhadu by záchyt měl být minimálně desetinásobný. Jak odborníci připomínají, i toto onemocnění je celosvětově velmi poddiagnostikováno, např. v USA je léčen jen každý desátý pacient. Naopak velmi častá je u dětí parasomnie (náměsíčnost, noční děsy, zmatenost při probouzení atd.). I u dětí se projevují poruchy pohybu ve spánku (např. syndrom neklidných nohou) a insomnie. Ta je v dětském věku převážně výchovného rázu a v této problematice je třeba rozšířit osvětu. Jde totiž o problém velmi složitý, vyžadující trpělivost, a výchovné postupy mohou být pro kojence i jejich rodiče značně svízelné.

Dopady v praxi

Podle doc. Ludky je ale počet pacientů, kteří by měli být vyšetřeni, daleko vyšší. Jak uvádí, loni publikovaná data zahraniční studie, do níž bylo náhodně vybráno 2 000 pacientů určených pojišťoven, kteří pak byli polysomnograficky vyšetřeni, ukazují, že poruchami dýchání ve spánku trpí 50–60 procent populace. „Prevalence tohoto onemocnění je tedy daleko vyšší, než je udáváno v epidemiologických studiích. Bohužel nejsme schopni zajistit ani pacienty se spánkovou apnoe, kteří mají zástavy dýchání a mnohdy kardiovaskulární komplikace. Kde jsou ale pak možnosti na to množství ostatních pacientů s poruchami spánku, kteří nejsou ani diagnostikováni?“ ptá se.

Podle jiné americké studie trpí např. insomnií 30 procent populace. „Nespavost u nás mnohdy řeší praktičtí lékaři, a ne vždy správně. Dávají léky, které se naprosto nehodí a situaci zhoršují. Spánkové poradny jsou opravdu potřeba, protože nejde jen o poruchy dýchání ve spánku, které jsou hrozivé a pacienti mají vyšší mortalitu i morbiditu. I prostá insomnie vede ke zvýšenému výskytu hypertenze, která je rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. I obyčejná nespavost se může promítat do dalších onemocnění,“ upozorňuje MUDr. Vyskočilová.

Jak doc. Ludka shrnul, v ČR je vysoká prevalence a poddiagnostikovanost poruch dýchání ve spánku, toto onemocnění je nezávislým rizikovým faktorem vzniku kardiovaskulárních onemocnění a má vliv na morbiditu a mortalitu těchto pacientů. Přitom je lze ovlivnit léčbou, k tomu však zatím chybějí algoritmy diagnostiky a léčby.

V rámci fóra se k diskusi o problematice sešli odborníci napříč řadou lékařských společností, od České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu, České kardiologické společnosti, České neurologické společnosti ČLS JEP, České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP, Psychiatrické společnosti ČLS JEP, České diabetologické společnosti ČLS JEP až po Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Českou pneumologickou a ftizeologickou společnost ČLS JEP či Odbornou společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP. Účastníci fóra došli ke společné shodě, že jedním z kroků bude založení pacientské organizace spánkové problematiky. Ta bude klást důraz na vážnost problematiky z pohledu pacientů a bude účastna při diskusích směrem k zástupcům veřejného zdravotního pojištění a k dalším subjektům, kterých se tato problematika týká.

Zdroj: MT