Erektilní dysfunkce, význam a léčba

SOUHRN

Přehledový článek shrnuje současné poznatky o výskytu, významu a možnostech léčby erektilní dysfunkce. Shrnuje obecné vlastnosti fosfodiesteráz a význam jejich inhibice s důrazem na izoenzym fosfodiesterázu 5. Následně jsou detailně probírány vlastnosti jednotlivých představitelů inhibitorů izoenzymu fosfodiesterázy 5 – sildenafilu, vardenafilu, tadalafilu a avanafilu z pohledu účinnosti a bezpečnosti i z pohledu lékových interakcí. (Kap Kardiol 2018; 10:17–23)

KLÍČOVÁ SLOVA

erektilní dysfunkce, inhibitory fosfodiesterázy 5, sildenafil, vardenafil, tadalafil, avanafil

Erektilní dysfunkce (ED) byla a stále je vážným problémem. Vážným z pohledu psychiky postiženého, vážným z pohledu partnerského vztahu a vážným i z pohledu prognózy nemocného. Dopad na psychiku vyjadřují slova klasika, Lva Nikolajeviče Tolstého: „Muž přežije zemětřesení, trápení vleklé nemoci, veškeré soužení psychických muk,… ale největší tragédií je, a zůstane po věky věků, selhání v ložnici.“

Neschopnost pohlavního styku, alespoň v mladším a středním věku často vede k rozpadu rodiny. Účinná léčba, zejména zavedení inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE-5), proto byla přivítána nejen odbornou veřejností. Dokonce papež Jan Pavel II. se – na rozdíl od antikoncepce – nepostavil proti zavedení sildenafilu k léčbě erektilní dysfunkce, ale naopak lék přivítal slovy „… přinese štěstí do rodin“.

A co je nejdůležitější, ED je často prvním barometrem porušeného „vaskulárního zdraví“. U téměř 70 % pacientů s angiograficky prokázaným postižením koronárních tepen se erektilní dysfunkce objevuje před anginózními příznaky. Průměrná doba mezi začátkem ED a manifestací koronárního postižení se pohybuje kolem tří let.¹ Velké studie dokládají, že riziko velkých cévních příhod se přítomností ED zvyšuje o 50–100 %. Uvědomíme‑li si, že dle největší evropské studie EMAS se prevalence ED v pátém decenniu pohybuje v rozmezí 5–15 %, v šestém mezi 15 až 30 %, v sedmém mezi 30 až 50 % a od 70 let jsou ED postiženy dvě třetiny mužů, pak se jedná o významný společenský problém. Včasné odhalení dává šanci využít této doby k intenzivní profylaxi aterotrombotických příhod, a to již ve smyslu prevence sekundární, tedy k přísnějším cílovým hodnotám.

Nutno konstatovat, že ED bohužel často stojí na okraji zájmu nejen praktických lékařů, ale i kardiologů, angiologů či diabetologů. Přitom jsou to zejména lékaři těchto oborů, kteří o nemocného pečují často řadu let, než je pro progredující potíže vyhledán sexuolog či urolog. Z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, že se s problematikou ED setkáváme stále častěji. Příčin je více, nejen stárnoucí populace. Důvodem je i skutečnost, že téma erektilní dysfunkce přestalo být tabu a nemocní se s potížemi svěřují a žádají pomoc, stoupají nároky na plnou kvalitu života i v pokročilejším věku. K vyššímu výskytu ED přispívají i iatrogenní příčiny – řada léčiv může ED zhoršit či ji odmaskovat. Uveďme jen některá antihypertenziva (zejména diuretika, méně selektivní beta‑blokátory či centrálně působící antihypertenziva), antidepresiva typu selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), antiandrogeny z řady inhibitorů 5α‑reduktázy, užívané k léčbě benigní hypertrofie prostaty (zejména finasterid a dutasterid), spironolakton (antiandrogenní účinek) či drogy (i tzv. rekreační). Naštěstí s mírně ubývající prevalencí kuřáků v populaci klesá výskyt ED na podkladě této etiologie.

Etiopatogeneze erektilní dysfunkce

Obecně lze říci, že v mladším věku je nejčastější příčinou ED psychická či neurogenní porucha. Naopak ve vyšším věku dominují vaskulární, iatrogenní a endokrinní příčiny. I když jsou příčiny různé, výsledkem je vždy porucha relaxace a kontrakce na úrovni svaloviny cév kavernózních těles.

Nejen v biologických systémech platí, že čím komplikovanější je mechanismus, tím větší je riziko jeho poruchy. U erekce, kde se podílí celá plejáda faktorů, to platí dvojnásob. Více faktorů regulujících souhru vazodilatace a vazokonstrikce arteriol kavernózních těles však také nabízí rozmanité možnosti farmakologického zásahu.

Tumescence je řízena vegetativním nervovým systémem, konkrétně non-adrenergními, non-cholinergními nervovými vlákny (NANC) a celou řadou vazoaktivních systémů. Na prvním místě je nutno uvést význam oxidu dusnatého – NO, který aktivuje guanylát‑cyklázu a tak zvyšuje nabídku cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP). Dále je významná správná souhra vazodilatačních systémů (prostaglandinů, adenosinu či angiotensinu 1-7) a působků vazokonstrikčních (endotelinu či angiotensinu II). Tato větev kontroluje naopak adenylát‑cyklázu a mění nabídku cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP). Výsledný vliv obou cyklických nukleotidů je stejný – snížení uvolnění kalcia z endoplazmatického retikula v cévní stěně kavernózních těles s výslednou relaxací (obr. 1). Vlastní erekce je závislá na dobrém cévním zásobení, tedy plnění kavernózních těles, neboť podstatou je zvýšení přítoku a snížení odtoku krve.

V relaxaci arteriol kavernózních těles hraje zásadní úlohu nabídka obou signálních molekul – cGMP a cAMP. Jejich syntéza je stimulována cyklázami, naopak degradace fosfodiesterázami (PDE). V případě kavernózních těles izoenzymem – fosfodiesterázou 5 (PDE‑5). Stimulace adenylát‑ či guanylát‑cyklázy či blokáda fosfodiesterázy 5 zvyšuje nabídku cGMP a cAMP a výrazně potencuje vazodilataci a schopnost i kvalitu erekce.

Ochabnutí erekce je naopak pod taktovkou adrenergní stimulace. Vlastní ejakulace je stimulována vyplavením katecholaminů a aktivací adrenergních receptorů. Následná stimulace receptorů α₁ a α₂ vede k vazokonstrikci. Snížení přítoku krve do kavernózních těles je sledováno detumescencí. Stres či adrenergní aktivace jinými podněty (např. poruchou cirkulace či aktivací systému renin–angiotensin–aldosteron [RAA] diuretiky) tak zabrání vazodilataci a omezí tumescenci.

Aktivní přístup k nemocnému s erektilní dysfunkcí

Léčba erektilní dysfunkce ve středním a vyšším věku, kdy předpokládáme funkční či organické postižení cév, má dva aspekty. Prvním je reakce na signál „porušeného vaskulárního zdraví“, druhým je léčba vlastní poruchy. Možnosti léčby by měly zajímat všechny specialisty, kteří se o tyto nemocné starají, tedy v první řadě praktické lékaře, diabetology, angiology či kardiology.

První podmínkou, a to je nutno zdůraznit, je odhalení přítomnosti ED aktivním dotazem. V případě pozitivity se snažíme odlišit vaskulární, iatrogenní či psychogenní příčinu dysfunkce (tab. 1). Proto pátráme po kuřáckém návyku, vyšetřujeme rizikové faktory, zvažujeme vliv stávající medikace apod. V případě prvního záchytu ED je nutné provést alespoň základní cévní vyšetření magistrálních tepen pohmatem a poslechem, popř. doplnění vyšetření o duplexní ultrasonografické vyšetření zpravidla angiologem.

Dojdeme‑li k závěru, že se nejedná o psychogenní příčinu, ale o vaskulární typ erektilní dysfunkce či první známku aterosklerotického postižení, pak se soustředíme na intenzivní prevenci aterotrombotických příhod. Indikována je léčba dyslipidemie (k cílovým hodnotám LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l), léčba hypertenze (optimálně s preferencí inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu [ACEI] či sartanů a blokátorů kalciových kanálů), prevence a případně léčba diabetu či metabolického syndromu a zcela nekompromisní abstinence kouření. Ve strategii spojíme ovlivnění životosprávy s farmakoterapií. Důraz klademe na strategie vedoucí ke snížení kardiovaskulárního rizika a současně nezhoršující erektilní dysfunkci.

Zvláštní pozornost nutno věnovat vztahu kouření a ED. Cigaretový kouř inhibuje aktivitu nervové stimulace vlákny typu NANC, inhibuje aktivitu nervové NO syntázy a snižuje odpověď tkání na stimulaci NO. Výskyt ED u kuřáků je již v mladším věku dva‑ až třikrát častější proti nekuřákům a u kuřáka se objevuje erektilní dysfunkce zhruba o dekádu dříve než u nekuřáka, tedy kuřák má sexuální život přibližně o deset let zkrácen. Též abstinence kouření, jak bude diskutováno dále, je podmínkou úspěšné léčby. Dokonce již jedno‑ až dvoudenní přerušení kouření vede ke zlepšení tumescence, plný účinek lze očekávat až po 6–12 měsících.²

Léčba erektilní dysfunkce

Vlastní léčba erektilní dysfunkce byla po mnoho století málo úspěšná. V patnáctém století charakterizuje účinky léčby francouzský lékař Nicholas Venette slovy: „Nepomůže‑li ruka partnerky, tento lék nad léky, pak naše snahy o pomoc zcela selhávají.“ Terapie byla omezena na penilní protézy či implantáty, později na vakuové pumpy či v 80. letech na intrakavernózní aplikaci prostanoidů (prostaglandinu E1) či blokátorů adrenergních receptorů α. Většina těchto postupů byla opuštěna.

Zásadním přínosem – s celosvětovou odezvou – byl chirurgický přístup k rekonstrukci cévního zásobení, který v sedmdesátých letech minulého století vyvinul v IKEM doc. Václav Michal se spolupracovníky. Jím navržené operace typu Michal I a Michal II jsou užívány dodnes.

Na poli farmakoterapie pak zásadní událostí bylo zavedení inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE‑5). Inhibitory PDE‑5 vstoupily do léčby erektilní dysfunkce oklikou. Sildenafil, první léčivo ve skupině, byl vyvinut firmou Pfizer k léčbě anginy pectoris. Teprve když v klinické studii muži přestali vracet nevyužité tablety, bylo pátráno po důvodu. Tak bylo odhaleno vazodilatační působení v kavernózních tělesech a následné využití k umožnění a zkvalitnění erekce.

Léčba erektilní dysfunkce inhibitory PDE‑5

Co jsou fosfodiesterázy? Fosfodiesterázy, konkrétně soubor 12 izoenzymů PDE‑1 až PDE‑12, jsou důležitými regulátory nabídky „druhých poslů“ – cyklického adenosinmonofosfátu či cyklického guanosinmonofosfátu. Mechanismem účinku fosfodiesteráz je degradace cAMP a cGMP hydrolýzou (obr. 1). Výsledkem inhibice PDE je zvýšení nabídky obou cyklických nukleotidů v hladké svalovině cévní stěny. V případě inhibitorů PDE‑5 cévní stěny kavernózních těles penisu. Vzestup koncentrace cGMP a cAMP vede k vazodilataci, konkrétně je usnadněna, udržena a zkvalitněna erekce.

Obdobně – inhibicí aktivity jiných izoenzymů PDE – můžeme stabilizovat trombocyty, relaxovat hladkou svalovinu dutých orgánů, bronchů či cév nebo např. ovlivnit přenos signálu v sítnici. Zásah na této úrovni je výhodný, neboť se zpravidla jedná o poslední krok sdružující odpověď na různé podněty. Užití inhibitorů PDE je zavedeným farmakoterapeutickým postupem v řadě oborů – v sexuologii, kardiologii, angiologii, gastroenterologii, psychiatrii, urologii či pneumologii. Existence více izoenzymů PDE vede k potřebě zajištění co největší specificity jednotlivých inhibitorů daného izoenzymu PDE, jen tak se vyhneme nežádoucím účinkům.

a) Mechanismus působení a účinnost inhibitorů PDE‑5 v léčbě erektilní dysfunkce

Specifická inhibice PDE‑5 omezuje farmakodynamické cílení léčby na kavernózní tělesa penisu, na rezistenční arterioly plicní cirkulace a na detruzor a sfinkter močového měchýře. Z toho vyplývají hlavní indikace inhibitorů PDE‑5 – erektilní dysfunkce, plicní hypertenze a symptomatické zlepšení mikce u benigní hyperplazie prostaty. Zvýšení nabídky cGMP zpomalením jeho degradace vede k poklesu tonu arteriol corpora cavernosa penisu s usnadněním navození i kvality erekce, ke snížení rezistence plicních arteriol s poklesem plicní hypertenze a k relaxaci dolních močových cest se snížením tonu hrdla močového měchýře, prostaty (efekt na stroma i pouzdro) a močové trubice s následným usnadněním mikce.

V současné době máme k užití v indikaci léčby erektilní dysfunkce, resp. zkvalitnění erekce, k dispozici čtyři inhibitory PDE‑5: sildenafil (Viagra aj.), vardenafil (Levitra), tadalafil (Cialis) a avanafil (Spedra). Řada dalších inhibitorů (lodenafil, mirodenafil, udenafil aj.) je ve fázi klinického hodnocení nebo mají jen regionální registraci.

Mezi jednotlivými inhibitory PDE‑5 nejsou zásadní rozdíly v mechanismu účinku a ve farmakodynamickém působení. Existují však významné odlišnosti ve farmakokinetických vlastnostech, tj. konkrétně v rychlosti nástupu účinku a v délce působení. Dále se jednotlivé inhibitory liší v rozsahu schválených indikací. Tab. 2 porovnává jednotlivé inhibitory PDE‑5.

Porovnáme‑li klinický účinek v hlavní indikaci, tj. dosažení a udržení erekce, pak máme porovnání jednotlivých molekul s placebem u různých subpopulací (např. u diabetiků, u seniorů apod.). Obecně lze říci, že úspěšnost pohlavního styku (hodnocená dosažením a udržením erekce) byla závislá na dávce inhibitoru PDE‑5, pohybovala se kolem 50–80 %. Naopak při aplikaci placeba tento ukazatel nepřesáhl zpravidla 30 %. Při nepřímém porovnání nebyl zřetelný rozdíl mezi jednotlivými léčivy při aplikaci srovnatelných dávek a respektování cílových populací.³ Úspěšnost léčby se liší podle příčiny ED, vždy však je nejméně trojnásobně vyšší v porovnání s placebem (tab. 3).

Studie s jednotlivými inhibitory PDE‑5 dokumentovaly široké terapeutické okno, u většiny nemocných je dosaženo dobrého účinku již základní dávkou, zvyšování dávky pak jen mírně zesilovalo účinek. Naopak snižování dávky pod dávku základní má u většiny nemocných ještě vliv dostatečný, a je tak možno dosáhnout významného snížení nákladů. Vyšší dávky vedly jen k malému nárůstu nežádoucích účinků, zvyšovaly se jen ty, které vyplývají z vazodilatace (návaly a bolesti hlavy).

Hlavním rozdílem, který má praktický dopad, je tak rychlost nástupu účinku a délka působení (obr. 2, tab. 2). Při podání avanafilu je možno očekávat účinek během desítek minut, jeho výhodou je rychlé působení, „když to spěchá“. Uprostřed stojí sildenafil a vardenafil s nástupem účinku po 30 až 60 minutách. Nejpomaleji nastupuje účinek u tadalafilu – po jedné až dvou hodinách. Na druhé straně účinek tadalafilu přetrvává zpravidla 48 hodin, termín „weekendová pilulka“ je tak zcela namístě. Vzhledem k tomu, že velká část léčiv z této skupiny není podávána přímo z důvodu neschopnosti dosažení a udržení erekce, ale ke zkvalitnění a prodloužení erekce, je tato vlastnost tadalafilu často preferována. Přesah účinku na několik dnů je většinou nemocných vítán.

Při vzájemném porovnání působení různých inhibitorů PDE‑5, respektive při metaanalýze dostupných studií nebyl doložen významný rozdíl v účinnosti (dosažení erekce), nicméně v preferenci obou partnerů se umístil tadalafil nejlépe.^4,5 Osmkrát více mužů dávalo přednost tadalafilu např. proti sildenafilu, u partnerek byla preference tadalafilu ještě větší.

V ostatních indikacích – v léčbě plicní hypertenze – je schválen ke klinickému užití sildenafil a tadalafil. Tato indikace je specifická a vybočuje z tématu přehledu. Naopak druhá indikace, tj. mikční potíže při benigní hypertrofii prostaty (BHP), může při výběru konkrétního léčiva mít význam. Obě poruchy (erektilní dysfunkce a prostatické potíže) se často sdružují. Vliv tadalafilu na pokles symptomů (úpravu mikce) a zlepšení kvality života je srovnatelný s alfa‑blokátory. Při léčbě BHP alfa‑blokátory jsou ostatní inhibitory PDE‑5 kontraindikovány, tadalafil je možno podat i při léčbě tamsulosinem (Omnic aj.).

b) Snášenlivost a bezpečnost inhibitorů PDE‑5

Oblast, kterou je nutno uvést na pravou míru a zbavit zbytečného démonizování, je snášenlivost a bezpečnost. Řada lékařů kardiakům odpírá tyto léky z obavy ze závažných nežádoucích příhod.

Relativně často se lékaři obávají priapismu, který byl vídán při intrakavernózní aplikaci prostanoidů. U inhibitorů PDE‑5 je tomu jinak, ve 160 klinických studiích s tisíci dlouhodobě léčenými nemocnými se priapismus vyžadující ošetření nevyskytl ani jedenkrát. V jiné metaanalýze se priapismus vyskytl asi u 2 % nemocných, jednalo se však o priapismus udávaný nemocnými, který nevyžadoval léčbu a nebyl hodnocený jako závažná příhoda.⁶ V postregistračních hlášeních nežádoucích účinků je výskyt priapismu ojedinělý (méně než jeden případ na milion podaných dávek).

Vlastní nežádoucí účinky pramení ze dvou farmakodynamických vlastností – z inhibice PDE‑5, navozující vazodilataci a z nedostatečné selektivity inhibice PDE, tj. působení též na PDE‑6, hlavním projevem je ovlivnění přenosu fotosignálu v sítnici.

První typ nežádoucích účinků pramení z vlastní inhibice fosfodiesterázy 5, tedy zejména z vazodilatace. Ta není omezena jen na topořivá tělesa a plicní cirkulaci, ale v menší míře přesahuje na systémovou cirkulaci, jmenovitě v kůži a v mozku. Výsledkem systémové vazodilatace mohou být návaly či bolesti hlavy (oba účinky bývají u senzitivních osob přítomny současně). Významné rozdíly mezi inhibitory PDE‑5 doloženy nebyly.

Relativně malý význam má reverzibilní porucha barevného vidění. Ta vyplývá z inhibice fosfodiesterázy 6, která se účastní přenosu fotosignálu v sítnici (fototransdukce). Pro menší selektivitu sildenafilu či vardenafilu na úrovni PDE‑6 je léčba těmito léčivy občas provázena poruchou barvocitu.

Inhibice PDE‑5 tadalafilem a avanafilem je selektivnější, výskyt nežádoucích účinků na této úrovni, tj. ovlivnění barvocitu, nevídáme. Porovnání nejčastěji se vyskytujících nežádoucích účinků inhibitorů PDE‑5 s placebem podává graf (obr. 3). Je patrné, že tolerance skupiny je dobrá a případné nežádoucí účinky nejsou závažné.

Výskyt všech i výskyt závažných nežádoucích účinků byl srovnatelný mezi jednotlivými molekulami a při metaanalýze nebyl doložen statistický rozdíl. Nutnost vysazení léčby z důvodu intolerance se pohybovala kolem 1 %, a to i při aplikaci vyšších dávek léčiva.

Neodůvodněná je obava z nárůstu cerebro‑ a kardiovaskulárních příhod při léčbě inhibitory PDE‑5. Nejkvalitnější přehled o výskytu závažných cévních příhod dává metaanalýza více než dvou set studií s různými inhibitory PDE‑5, která byla založena na sledování desítek tisíc léčených nemocných po dobu několika měsíců až let.³ Bezpečnost inhibitorů PDE‑5 byla porovnávána s placebem. Výskyt kardiovaskulárních příhod byl mírně (v řádu desetin procent) vyšší při léčbě sildenafilem; při léčbě vardenafilem či tadalafilem nebyl pozorován rozdíl proti placebu. Výskyt všech závažných nežádoucích příhod se pohyboval kolem 2 %, nelišil se při aktivní léčbě ve srovnání s placebem, nelišil se ani mezi jednotlivými inhibitory PDE‑5 navzájem (obr. 4).

c) Lékové interakce inhibitorů PDE‑5

Při léčbě inhibitory PDE‑5 se setkáváme s interakcemi na bázi farmakodynamické i na bázi farmakokinetické. Klinicky významnou farmakodynamickou interakcí je potenciace vazodilatačního účinku ostatních vazodilatancií. Významná je interakce s nitráty, jejich působení závisí na zvýšení nabídky cGMP. Inhibice degradace této velmi aktivní molekuly tedy může vést k akcentaci vazodilatace až k hypotenzi. Nicméně toto riziko je relativně malé, přidání krátkodobě působícího nitrátu k léčbě sildenafilem vedlo k poklesu systolického tlaku asi o 10–20 mm Hg, symptomatická hypotenze se objevila u méně než 10 % pacientů. Vzájemná kombinace inhibitorů PDE‑5 s nitráty je kontraindikována. Po podání sildenafilu či vardenafilu nepodáváme nitrát nejméně 24 hodin, u avanafilu protáhneme dobu na dva dny a u tadalafilu na tři dny.

Inhibitory PDE‑5 jsou substráty efluxní pumpy glykoproteinu P (P‑gp) a oxidázy CYP3A4. Z farmakokinetických interakcí se proto setkáváme se zvýšením jejich dostupnosti a zpomalením degradace při inhibici této funkční jednotky (enzymu a pumpy) antimykotiky, virostatiky, makrolidovými antibiotiky, verapamilem, amiodaronem aj. Expozice u vardenafilu stoupá více než desetinásobně, u tadalafilu pouze trojnásobně. Rozdíly jsou dány nízkou biologickou dostupností vardenafilu (kolem 5 %). Obdobně se setkáme se snížením dostupnosti a zrychlením degradace při indukci P‑gp a CYP3A4 antikonvulzivy, rifampicinem, dexamethasonem či např. třezalkou. Účinek v takovém případě selhává.

Významná může být i interakce s potravou – tučné jídlo snižuje vrcholovou plazmatickou koncentraci sildenafilu, vardenafilu či avanafilu asi o třetinu, absorpce tadalafilu ovlivněna není. Flavonoidy, zejména citrusových plodů (grapefruitu), významně inhibují CYP3A4 i P‑gp. Zvyšují dostupnost a zpomalují eliminaci. Pak se i účinek sildenafilu či vardenafilu prodlužuje na desítky hodin.

d) Vzájemné porovnání účinku inhibitorů PDE‑5

Shrneme‑li, léky první volby v intervenci erektilní dysfunkce jsou inhibitory PDE‑5. Máme k užití čtveřici inhibitorů: Nejdéle užívaný sildenafil má relativně rychlý, ale nejkratší účinek, střední riziko lékových interakcí, s rizikem snížení účinku při užití po jídle, dostupnost generických přípravků vedla k mírnému snížení nákladů. Nezanedbatelná je též psychická potenciace terapeutického účinku „synonymem“ pro skupinu inhibitorů PDE‑5, tedy symbolem „Viagra“.

Vardenafil má rovněž rychlý nástup, ale relativně krátký účinek. V „urgentní situaci“ můžeme nástup ještě zrychlit sublingválním podáním léku. Nevýhodou vardenafilu je nejvyšší riziko lékových interakcí a zpomalení účinku při užití po jídle.

Tadalafil má pomalejší nástup účinku, ale nejdelší účinek, bývá proto pacienty označován jako „weekendové potěšení“ a z této vlastnosti zřejmě pramení jeho největší obliba u obou partnerů. Výhodou je možnost podání s předstihem a menší psychický tlak na léčeného z obavy před odezněním účinku. Předností je rovněž velmi nízké riziko lékových interakcí, užití po jídle nesnižuje ani nezpomaluje účinek. Je výhodný u mužů s benigní hypertrofií prostaty, doložen je příznivý vliv na úpravu mikce. Tadalafil lze jako jediný inhibitor PDE‑5 kombinovat s alfa‑blokátory (např. s tamsulosinem). S avanafilem zatím velké zkušenosti nejsou, jeho předností je velmi rychlý nástup účinku, délka účinku je však variabilní.

Zajímavé jsou i rozdíly ve spotřebě inhibitorů PDE‑5. Data za rok 2016 jasně svědčí pro preferenci levnějších generických přípravků, originální Viagra měla méně než 10 % spotřeby v porovnání s generiky (obr. 5). Ostatní léky byly zatím dostupné jen originální, je tak pravděpodobné, že současné zavedení levnějšího generického tadalafilu na sebe velkou část spotřeby převezme.

Léčba v případě selhání inhibitorů PDE‑5 a perspektivy léčby erektilní dysfunkce

Na tomto místě je nutno předeslat, že podmínkou úspěšné léčby erektilní dysfunkce u kuřáků, a ti tvoří velkou část postižených, je naprostá abstinence kouření. Prospektivní studie ukázala, že u více než čtvrtiny abstinujících kuřáků se do roka ED upravila a u velké části se zlepšila, bez abstinence nevedla léčba k úspěchu u žádného nemocného.⁷

Nicméně i při úpravě životosprávy u části nemocných s ED léčba inhibitory PDE‑5 selhává. Prvním krokem pak musí být vyloučení organické stenózy v arteriálním povodí zásobujícím kavernózní tělesa. Odeslání nemocného na dostatečně vybavené angiologické pracoviště by mělo být pravidlem. Další léčba, i v případě nepřítomnosti stenózujícího cévního postižení, by pak měla být vedena specializovaným pracovištěm. Ať již urologem s příslušným zaměřením, či sexuologem.

Při prokázané nízké koncentraci testosteronu připadá v úvahu suplementační léčba androgeny. Vedle zlepšení libida je často pozorována též úprava ED. Podávání yohimbinu, blokátoru adrenergních receptorů α₂, je považováno za obsoletní, v optimálním případě je účinek na erektilní dysfunkci hraniční. Ve vývoji, respektive ve fázi klinického hodnocení, je několik dalších inhibitorů PDE‑5, dosavadní zkušenosti nedoložily přednost proti současně zavedeným léčivům.

LITERATURA

1. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol 2003;44:360–365.

2. Kovac JR, Labbate C, Ramasamy R, et al. Effects of cigarette smoking on erectile dysfunction. Andrologia 2015;47:1087–1092.

3. Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al. Oral phosphodiesterase‑5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: a systematic review and meta‑analysis. Ann Intern Med 2009;151:650–661.

4. Gong B, Ma M, Xie W, et al. Direct comparison of tadalafil with sildenafil for the treatment of erectile dysfunction: a systematic review and meta‑analysis. Int Urol Nephrol 2017;49:1731–1740.

5. Yuan J, Zhang R, Yang Z, et al. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta‑analysis. Eur Urol 2013;63:902–912.

6. Giuliano F, Jackson G, Montorsi F, et al. Safety of sildenafil citrate: review of 67 double‑blind placebo‑controlled trials and the postmarketing safety database. Int J Clin Pract 2010;64:240–255.

7. Pourmand G, Alidaee MR, Rasuli S, et al. Do cigarette smokers with erectile dysfunction benefit from stopping?: a prospective study. BJU Int 2004;94:1310–1313.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc., Ústav farmakologie 3. LF UK, Ruská 87, 100 00 Praha 10, e‑mail: jbult@lf3.cuni.cz

Zdroj: MT