Bikuspidální aortální chlopeň a její onemocnění – diagnostika a léčba

Souhrn

Článek se věnuje problematice aortální chlopně se speciálním zřetelem na bikuspidální aortální chlopeň. Popisuje charakteristiku bikuspidální aortální chlopně, její incidenci, genetické souvislosti a vývoj onemocnění této chlopně, kořene a ascendentní aorty. Pozornost je věnována též diagnostice a léčbě onemocnění aortální chlopně, která je z větší části společná pro normální trojcípou i bikuspidální aortální chlopeň.

Klíčová slova: bikuspidální aortální chlopeň, aortální stenóza, aortální regurgitace, echokardiografie, magnetická rezonance, operace chlopně

Summary

The article is dedicated to the aortic valve with a special focus on the bicuspid aortic valve. Its characteristics, the incidence, genetics and the valve disease development including the aortic root and the ascending aorta dilatation are described. The attention is also on the diagnostics and the aortic valve disease treatment which is similar for both tricuspid and bicuspid aortic valve.

Key words: bicuspid aortic valve, aortic stenosis, aortic regurgitation, echocardiography, magnetic resonance, valve surgery

Onemocnění aortální chlopně je v současné době nejčastější příčinou chlopenních zákroků. Za normálních okolností je aortální chlopeň trojcípá, avšak nemalá část populace, přibližně 1–2 %, má chlopeň dvojcípou – bikuspidální (BAV, obr. 1). Další varianty představují chlopeň unikuspidální či quadrikuspidální, které jsou vzácné. Bikuspidální aortální chlopeň byla poprvé popsána před více než 500 lety Leonardem da Vinci jako zvláštní typ chlopně, který má vyšší tendenci podléhat degenerativním změnám. Dnes víme, že bikuspidální aortální chlopeň je přítomna u zhruba 50 % pacientů operovaných pro aortální stenózu. Bikuspidální aortální chlopeň je také náchylnější k rozvoji infekční endokarditidy a aortální regurgitace. V řadě případů dochází u pacientů s BAV současně k dilataci kořene a tubulární ascendetní aorty.¹

U většiny pacientů s BAV lze identifikovat tři cípy (pravý a levý koronární cíp a nekoronární cíp), které odpovídají třem sinusům Valsalva. Je popsáno několik různých variant srůstů vždy dvou cípů, ať již kompletního srůstu, či srůstu částečného, s tzv. zachovalým raphe. Jen asi 5 % pacientů má dva zcela identické cípy, které obsáhnou vždy 180° obvodu aortálního anulu. Taková varianta BAV je označována jako „pravá“. Kořen aorty je u této pravé varianty BAV tvořen dvěma symetrickými sinusy Valsalva.¹ Normální trojcípá aortální chlopeň tvoří v systole cirkulární otvor, kterým je krev vypuzena kontrakcí levé komory do aorty laminárním typem proudění. Asymetrie bikuspidální chlopně laminární tok v naprosté většině znemožňuje a turbulence, která při průtoku chlopenním ústím vzniká, se podílí na mechanickém poškozování chlopenního aparátu i kořene a tubulární ascendentní aorty. V případě asymetrické BAV, kdy je jeden cíp tvořen dvěma, vzniká současně velká plocha cípu, která je neúměrně zatěžována tlakem sloupce krve v aortě v diastole, kdy je aortální chlopeň uzavřená. Uvedená průtoková abnormita BAV je příčinou mnohem časnějšího nálezu degenerativních změn na chlopni, včetně dřívějšího rozvoje kalcifikací chlopně.

Pacienti s BAV mají nápadně často tendenci k rozvoji dilatace kořene a tubulární ascendentní aorty. Z těchto důvodů je doporučeno považovat BAV za tzv. valvuloaortopatii. Nejčastěji u BAV dilatuje tubulární ascendentní aorta (60–70 %), ale dilatace kořene aorty je také častá (25 %).¹ Dilatace a remodelace kořene aorty bývá nezřídka příčinou rozvoje různého stupně aortální regurgitace. Zhruba u poloviny pacientů s BAV a s aortální regurgitací bylo dokumentováno abnormální složení lamina elastica ve stěně aorty, či dokonce až obraz tzv. cystické medionekrózy aorty. Takoví pacienti mají doloženo signifikantně vyšší riziko disekce aorty, která představuje skutečně katastrofickou událost spojenou až s 24% rizikem operační mortality v současné moderní medicíně.

V dospělé populaci je BAV diagnostikována společně s další vrozenou srdeční vadou zhruba u 15 % pacientů. Jako příklad lze uvést současnou koarktaci aorty či defekt septa komor. Jindy může být součástí komplexních genetických syndromů, jako je Turnerův syndrom, Loey­sův–Dietzův syndrom, Marfanův syndrom. U většiny pacientů se však jedná o izolovanou BAV, o které víme, že je dominantně dědičná s variabilní expresí a s neúplnou penetrací v rodinách. Rodinný screening blízkých pokrevních příbuzných je doporučen Evropskými guidelines pro management chlopenních srdečních vad z roku 2017.¹ Tito příbuzní mají být vyšetřeni echokadiograficky, aby bylo možné posouzení počtu cípů aortální chlopně a zhodnocení rozměrů kořene a tubulární ascendentní aorty. Je dobře si uvědomit, že u některých příbuzných může být počet cípů aortální chlopně normální a v klinickém obraze může dominovat pouze dilatace aorty.

Diagnostika

Diagnostika aortální vady začíná pečlivým odběrem anamnézy a řádným klinickým vyšetřením pacienta. Významná aortální stenóza se projevuje symptomy námahovové dušnosti, stenokardiemi a v těžkých případech se může objevit také námahová synkopa. S pokračujícím vývojem se symptomy objevují při stále menším stupni námahy. Jsou k nerozeznání podobné klasické angině pectoris u ischemické choroby srdeční. Aortální regurgitace zůstává dlouho velmi dobře tolerovanou, proto až asi 30 % pacientů operovaných pro významnou aortální regurgitaci žádné symptomy vady nemá. Rozvoj převážně dušnosti či dalších neurčitých symptomů, jako je například nevýkonnost, je u těchto pacientů spojen s již relativně pokročilým poškozením chronicky objemově přetěžované levé komory. Někteří pacienti si stěžují na silnější tep, který cítí nebo slyší v hlavě. To je způsobeno velkým tepovým objemem při významné aortální regurgitaci. Dilatace aorty je v drtivé většině případů zcela asymptomatická a s literárně popisovanými neurčitými bolesti na hrudi se v klinické praxi nesetkáváme.

Poslechové nálezy lze zjednodušit na hrubý systolický šelest, který je v případě významné aortální stenózy dobře slyšet v celém prekordiu i s iradiací do karotid. Paradoxně u velmi významných aortálních stenóz hlasitost šelestu výrazně slábne. U aortální regurgitace se jedná převážně o tichý holodiastolický šelest parasternálně, který je lépe slyšet, když se pacient předkloní. Tento typ diastolického šelestu bývá bohužel často pře­slech­nut.

Echokardiografie

Při podezření na onemocnění aortální chlopně je první indikovanou vyšetřovací metodou transtorakální echokardiografie. Vyšetření je neinvazivní a zcela bez rizika. Pomocí ultrazvuku je možné popsat funkce všech srdečních chlopní i srdečních komor. Je možné vyjádřit se k počtu cípů aortální chlopně a k míře jejího degenerativního postižení. Kvantifikace aortální stenózy pomocí echokardiografie je vysoce přesná metoda s vysokou reprodukovatelností.² U naprosté většiny pacientů je diagnostika stupně aortální stenózy echokardiograficky naprosto dostatečná. Hodnocení aortální stenózy je založeno na měření maximální rychlosti průtoku zúženou aortální chlopní pomocí dopplerovské metody. Na základě změření maximální rychlosti lze spočítat tlakový gradient. Rovnice kontinuity umožňuje výpočet plochy aortální chlopně z hodnot šíře výtokového traktu levé komory a průtoku v tomto místě, a dále z průtoku vlastní chlopní, což jsou parametry snadno měřitelné echokardiograficky. Plocha aortální chlopně vypočtená tímto způsobem je velmi spolehlivá a má vysokou klinickou prediktivní hodnotu ve smyslu morbidity a mortality. Významná aortální stenóza je definována jako plocha aortální chlopně < 1 cm², s maximální rychlostí ≥ 4 m/s a se středním gradientem na chlopni ≥ 40 mm Hg.² Aortální stenóza vede k tlakovému přetížení levé komory v systole, které je kompenzováno typicky rozvojem hypertrofie myokardu levé komory. Tímto mechanismem zůstává vada dlouho hemodynamicky kompenzovaná s dostatečně zachovalým tepovým objemem a srdečním výdejem. Jestliže není vada odstraněna, dochází v průběhu času k rozvoji dysfunkce levé komory, která se nakonec projeví snížením ejekční frakce levé komory. Ejekční frakce je procento krve vypuzené z levé komory do aorty v systole a jeho normální hodnoty jsou 52–74 %.³ Všechny uvedené informace o levé komoře jsme schopni získat kvalitním echokardiografickým vyšetřením. Echokardiografické hodnocení aortální regurgitace je založeno především na hodnocení barevného dopplerovského mapování, které je vysoce závislé na kvalitě získaného obrazu. O stupni významnosti na škále 1–4 rozhoduje šíře ústí jetu na chlopni, tzv. vena contracta, dále měření regurgitačního objemu a regurgitačního ústí buď pomocí metody PISA, nebo měřením rozdílů průtoku v mitrálním anulu a ve výtokovém traktu levé komory. Důležité je také měření rychlosti zpětného toku krve v descendentní aortě, který je pro významnou aortální regurgitaci typický.2 Jet aortální regurgitace bývá u bikuspidálních chlopní často velmi excentrický a jeho echokardiografické hodnocení je systematicky zatíženo chybou. Z těchto důvodů je častěji než u aortální stenózy nezbytné provedení dalších vyšetření jinými zobrazovacími metodami ke skutečně přesnému posouzení pokročilosti vady. U chronické významné aortální regurgitace je levá komora přetěžována objemově. V diastole se plní současně přítokem krve z levé síně a současně také holodiastolickým tokem krve z aorty zpět do levé komory. Levá komora se proto musí výrazně zvětšit, aby byla schopna zajistit dostatečně velký tepový objem, který i při silném zpětném regurgitačním toku zabezpečí dostatečný minutový srdeční výdej. Pokud není významná aortální regurgitace včas odstraněna, dojde stejně jako u stenózy k rozvoji selhání levé komory, které se nakonec projeví poklesem ejekční frakce. Největší překážkou kvalitního echokardiografického zobrazení srdce je příliš vzdušná plicní tkáň, předchozí radioterapie a v poslední době narůstající obezita v populaci.

Magnetická rezonance srdce

V případě, že echokardiografické hodnocení aortální regurgitace či nález na levé komoře není v důsledku špatné vyšetřitelnosti spolehlivý, je k dispozici zobrazení srdce magnetickou rezonancí (MRI). Magnetická rezonance je neinvazivní zobrazovací metoda, která vyniká svojí bezpečností s výjimkou pacientů s implantovanými kovovovými materiály typu kardiostimulátorů. Naprostá většina kloubních a chlopenních náhrad, osteosyntetických materiálů, svorek, stentů a stentgraftů je pro magnetickou rezonanci schválena. U pacientů s implantovanými kovovými materiály je vhodné poradit se o jejich bezpečnosti přímo s pracovištěm MRI, kam pacienta plánujeme odeslat. Kontrastní látka není pro vyšetření nezbytná, ale často je vhodné její podání k dosažení komplexního zhodnocení nálezu především levé srdeční komory. MRI je zlatým standardem pro hodnocení objemů srdečních komor a jejich ejekční frakce. Po podání kontrastní látky máme možnost hodnotit také stupeň fibrózy v myokardu, ať již fibrózy lokalizované (například jizva po infarktu myokardu či zánětu srdečního svalu), či fibrózy difuzní, která je tak typická pro chronicky přetěžovaný myokard levé komory při chlopenních vadách. Vlastní hodnocení stupně aortální regurgitace MRI metodou je vysoce spolehlivé a není závislé na excentricitě regurgitačního jetu. Spočívá v měření dopředného a zpětného průtoku krve v oblasti kořene aorty, v sinotubulární junkci, sekvencí zvanou phase contrast velocity mapping.

Magnetická rezonance je vynikající zobrazovací metodou pro přesné zhodnocení rozměrů kořene a hrudní aorty.² I bez podání kontrastní látky je možné provést vyšetření s offline 3D analýzou aorty v celém jejím průběhu. Přesnost měření je dnes již srovnatelná s hodnocením aorty pomocí výpočetní tomografie (CT), která pro pacienta nutně představuje riziko radiační zátěže a nezbytnost podání jodové kontrastní látky s jejím potenciálním rizikem alergických reakcí a poškození renálních funkcí. U pacientů mladších 40 let, kteří jsou citlivější k radiační zátěži, by zvláště při opakovaných vyšetřeních měla být MRI preferována. Před plánovaným výkonem na aortě pro dilataci není echokardiografie dostatečná pro limitovanou kvalitu vyšetření a zásadním zůstává 3D zobrazení metodou MRI či CT.

Srdeční katetrizace

V případě hodnocení aortálních chlopenních vad je nezbytné zmínit také metody srdeční katetrizace. Ačkoli se v minulosti jednalo o jedinou možnou metodu hodnocení významnosti chlopenních vad, dnes je podle Evropských gui­de­li­nes pro management chlopenních srdečních vad z roku 2017 doporučena srdeční katetrizace k diagnostice jen ve speciálních případech.² Jedná se totiž o vyšetření invazivní, se zavedenými arteriálními a žilními vstupy, které je zatíženo malým, ale dobře definovaným rizikem zahrnujícím riziko mozkové příhody, hemoperikardu a v hodnotách promile také riziko mortality. Invazivní hodnocení aortální vady spočívá v přímém měření tlakového gradientu na aortální chlopni pomocí zavedených katétrů v případě stenózy. U aortální regurgitace je hodnocena míra průniku jodové kontrastní látky do levé komory a její setrvávání v této lokalizaci po jejím tlakovém podání do oblasti kořene aorty. Katetrizační metody zůstávají zlatým standardem k posouzení nálezu na věnčitých tepnách před plánovaným výkonem na aortální chlopni. Je zásadní zmínit, že se význam invazivní srdeční katetrizace v posledních desetiletích přesunul z oblasti diagnostiky k léčbě chlopenních vad. Tento průlom je považován za zásadní, a to především při léčbě nejčastější chlopenní vady, kterou je aortální stenóza.

Léčba

Medikamentózní léčba bikuspidální aortální chlopně vedoucí ke stenóze či k regurgitaci není doporučována. Žádné léky nepřinesly prokazatelné zlepšení vývoje klinického stavu u postižených pacientů. Jediným možným způsobem léčby zůstává náhrada aortální chlopně či záchovná operace na aortální chlopni v případě aortální regurgitace. Medikamentózní léčba je doporučena jen v případě současné léčby například arteriální hypertenze či ischemické choroby srdeční atd.²

Za standardní léčbu významné aortální stenózy či regurgitace je považován kardiochirurgický zákrok. Jedná se vždy o výkon s využitím mimotělního oběhu, který je zatížen rikem mortality v rozmezí 1–4 %. V případně aortální stenózy není jiná možnost než náhrada aortální chlopně mechanickou či biologickou protézou. Protože se průměrná očekávaná délka životnosti bioprotézy pohybuje kolem 10 let, je bioprotéza preferována u starší populace nebo u pacientů s kontraindikací antikoagulační léčby (warfarin). Pacient s mechanickou chlopenní náhradou totiž musí velice pravidelně užívat warfarin s cílovými hodnotami INR 2–3, což má zásadní vliv na kvalitu jeho dalšího života. Nová perorální antikoagulancia (NOAC) se u pacientů s mechanickou chlopenní protézou bohužel neukázala jako dostatečně účinná.² Proto v posledních letech pozorujeme trend snižování věkové hranice k implantaci bioprotézy do aortální pozice ve snaze vyhnout se doživotní nutnosti užívat warfarin. Je to umožněno tím, že do chirurgicky implantované bioprotézy lze při její degeneraci vedoucí k významné dysfunkci implantovat novou bioprotézu katetrizační cestou. Transkatétrová implantace aortální chlopně (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) představuje průlom v léčbě aortální stenózy.² Jedná se o zavedení bioprotézy do aortální chlopně katétrem arteriálním přístupem, kterým je většinou femorální tepna. Výkon, který je ve srovnání s klasickou chirurgickou náhradou chlopně málo invazivní, se provádí v krátké celkové anestezii či v analgosedaci za dočasné stimulace komor. Krevní ztráty jsou minimální a tepenný vstup je po výkonu ošetřen stehem. TAVI zásadním způsobem zkracuje délku hospitalizace, výjimečně se může jednat až o ambulantní výkon, a je schůdná u většiny pacientů, kteří jsou pro vysoké riziko kontraindikováni ke klasickému chirurgickému výkonu. Zřejmě jen dočasnou nevýhodou TAVI je prozatím nedostatečně dlouhá doba sledování funkce bio­protézy, která se v současnosti pohybuje kolem pěti let. Z těchto důvodů je za standardní léčbu zatím považována léčba chirurgická, a to především v případě mladších pacientů, u nichž se bikuspidální aortální chlopeň vyskytuje častěji. S narůstající zkušeností se věková hranice pro TAVI ve vyspělých zemích snižuje a lze očekávat, že se TAVI může stát standardním výkonem, či dokonce výkonem preferovaným pro jeho nižší riziko i náklady.

V případě aortální regurgitace je jedno­značně preferován chirurgický výkon. I zde došlo k posunu díky zlep­še­ní chirurgických technik směrem od ná­hra­dy aortální chlopně protézou k plastice aortální chlopně.² Pacienti po plastice aortální chlopně jsou většinou mladší a obrovskou výhodou je, že nemusejí doživotně užívat warfarin s jeho potenciálními riziky vzniku krvácivých, či naopak tromboembolických komplikací. Plastika aortální chlopně je možná jen u chlopní s minimálními degenerativními změnami, často se jedná o pacienty s trojcípou i dvojcípou chlopní a s prolapsem cípů či s aortální regurgitací v důsledku dilatace kořene aorty. Jakýkoli stupeň aortální stenózy je k plastice chlopně kontraindikován pro vysoké riziko rekurence vady a nutnosti reoperace. Současná operace kořene a ascendentní aorty je u pacientů s BAV indikována při maximálním rozměru ≥ 45 mm. Pokud má pacient pouze BAV bez vady a dilataci kořene či tubulární ascendentní aorty, je preventivní operace aorty indikována od rozměru ≥ 50 mm za přítomnosti jednoho dalšího rizikového faktoru či od rozměru 55 mm.² Vedle standardní náhrady kořene a ascendentní aorty většinou známé jako operace podle Bentalla existuje dnes nová alternativa. Zatímco u klasické náhrady aorty chirurg vytne původní část aorty a nahradí ji textilní protézou a reimplantuje ústí věnčitých tepen, u této alternativní metody chirurg pouze obalí celý kořen aorty a vzestupnou aortu až do oblouku textilní síťkou vyrobenou podle přesného CT či MRI aorty konkrétního pacienta. Hlavní výhodou této alternativní operace, která se nazývá implantace Exstentu, je, že chirurg neřízne a ani nepíchne do stěny aorty, která se rozšířila proto, že její tkáň nebyla plnohodnotná. Implantovaný Exstent zabraňuje další dilataci aorty a její disekci. U klasické operace podle Bentalla existuje reálné riziko vzniku tzv. pseudoaneuryzmat v horizontu několika let po operaci v místech sutury stěny aorty s cévní protézou a v odstupech reimplantovaných věnčitých tepen. Protože riziko ruptury pseu­doaneuryzmatu je vysoké, musejí být tito pacienti znovu operováni i s vědomím vysokého rizika. Po implantaci Ex­sten­tu zatím nebyl popsán žádný výskyt pseudoaneuryzmatu. V každém případě je doporučeno provádět preventivní chirurgické zákroky na kořeni a ascendentní aortě u rizikových pacientů, protože preventivní zákrok je zatížen relativně malým rizikem 1–3 % ve srovnání s 25% mortalitním rizikem operace při akutní disekci aorty.

Profylaxe infekční endokarditidy

Hlavní zásadou prevence infekční endokarditidy je od roku 2004 dodržování zásad přísné ústní hygieny včetně pravidelných kontrol u stomatologa a dentálního hygienisty. Bylo prokázáno, že se při žvýkání potravy v ústech uvolňuje řada bakterií do krevního proudu. Bakteriemie je nižší u lidí, kteří mají dutinu ústní v dobrém stavu. Antibiotická profylaxe je indikována u pacientů s jakýmikoli nitrosrdečními chlopenními implantáty či s anamnézou infekční endokarditidy a s komplexními vrozenými vadami. Jednorázová preventivní dávka antibiotika by měla být zvážena u těchto pacientů před zákroky v oblasti zubního kořene, dásně či ústní sliznice.²

1. Michelena HI, Prakash SK, Corte AD, et al. Bicuspid aortic valve: identifying knowledge gaps and rising to the challenge from the International Bicuspid Aortic Valve Consortium (­BAVCon). Circulation 2014;129:2691–2704.

2. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017; 38:2739–2791.

3. Lang RM, Badano LP, Mor‑Avi V, et al. Recommendation for chamber quantification by echocardiography in adults: An upgrade from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1–39.

Zdroj: MT