Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 18. červenec 2018 | Svátek má Drahomíra
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

„Rozum v hrsti“ aneb zpět k podstatě

Foto: Shuttesrtock

„Rozum v hrsti“ aneb zpět k podstatě

Medical Tribune 11/2018
20.06.2018 09:30
Zdroj: Medical Tribune
Autor: red
Úvodní přednáškou s názvem „Zpět k podstatě“ zahájil prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., Centrum diabetologie IKEM, sympozium společnosti Novartis, které se konalo v rámci 54. diabetologických dní v Luhačovicích.

„Je důležité léčit diabetes a nesoustředit se pouze na kardiovaskulární (KV) komplikace. Důležité je obojí! Když pacienta zachráníme před KV komplikacemi a zemře nám na renální selhání, případně oslepne, tak je to stejně špatně,“ zahájil úvodní přednáškou s názvem „Zpět k podstatě“ prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., Centrum diabetologie IKEM, sympozium společnosti Novartis, které se konalo v rámci 54. diabetologických dní v Luhačovicích.

Mezi základní cíle léčby diabetu 2. typu patří hlavně intenzivní kontrola glykémie.1 „Bohužel v závislosti na podmínkách úhrady musíme k léčbě přistupovat spíše tak, že se k cílovým hodnotám přibližujeme, a pak musíme čekat, až se pacient zhorší natolik, abychom mu mohli nasadit nějaký z moderních typů léčby,“ pokračoval prof. Haluzík a dodal: „To není zdaleka ideální. Ideální by bylo začít kombinovanou léčbou nebo intenzivnější léčbou, abychom se dostali k cílovým hodnotám dříve a abychom byli schopni pacienta udržet v pásmu optimální kompenzace diabetu většinu času.“ V rámci doporučení pro léčbu DM 2. typu je lékem první volby metformin. Dále je pak možno volit z řady léků podle přítomnosti různých komorbidit. Gliptiny mezi ně patří a jsou vhodné zejména u diabetiků, u kterých očekáváme minimální riziko hypoglykémie a léčbu prakticky bez lékových interakcí.1 Populace (a nejen s DM) nám velmi stárne. Vil­dag­lip­tin je inhibitor DPP‑4, který má specifickou studii u pacientů ve starším věku. Tato studie srovnávala vildagliptin oproti derivátu SU nejen na kompenzaci diabetu, ale i na bezpečnost z pohledu ovlivnění kognitivních funkcí.2 Čím více pacientům kolísala glykémie (zejména do pásma hypoglykémie), tím horší byl jejich mentální výkon. „Je známo, že inkretinová léčba zmenšuje glykemickou variabilitu,“ poznamenal prof. Haluzík. Vildagliptin navíc nezpůsobuje zhoršení renálních funkcí, jak dokládá randomizovaná, dvojitě zaslepená studie u diabetiků starších 75 let s významně poškozenými renálními funkcemi.3 „Vhodnou léčbou můžeme tedy ovlivnit kompenzaci diabetu s nízkým rizikem hypoglykémie a zhoršení renálních funkcí,“ uzavřel úvodní část sympozia prof. Haluzík.

Poté se slova ujal prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., z Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole, který se ve své přednášce na téma „Proč si myslím, že gliptiny jsou první volba po metforminu u většiny pacientů?“ zaměřil na medicínu založenou na důkazech. Nejvýše jsou postaveny prospektivní randomizované klinické studie, jsou základem pro hodnocení účinnosti a bezpečnosti daného léčiva. Na druhou stranu se však často jedná o selektovanou populaci, která pak neodpovídá reálné skutečnosti, se kterou se lékaři každodenně setkávají. Proto jsou pro zhodnocení potřebné i studie z tzv. reálné klinické praxe. „Má pacient po metforminu dostat gliptin?“ zeptal se prof. Kvapil a ihned si odpověděl. „Určitě! Máme tři velké studie hodnotící KV bezpečnost gliptinů, které mají neutrální závěr.15,16,17 Pro vildagliptin tato studie není k dispozici. Nicméně to neznamená, že KV bezpečnost prokázánu nemá.“18 Důležitost studií z reálné klinické praxe uznala v loňském roce i FDA ve svém stanovisku.4 V případě vildagliptinu to bylo na základě neintervenční kohortové studie hodnotící data u pacientů užívajících vildagliptin oproti jiným neinzulinovým antidiabetikům z pěti evropských elektronických databází. Průměrná doba sledování pacientů léčených vildagliptinem byla 1,4 roku, což znamená více než 28 000 pacientoroků. Analýza prokázala, že u pacientů s DM 2. typu v podmínkách reálné klinické praxe je vildagliptin bezpečný z hlediska KV příhod, ať už to byl infarkt myokardu, koronární příhody, cévní mozkové příhody, nebo srdeční selhání.5

Poslední přednášky „Srdeční selhání u diabetiků – častější problém, než jsme si mysleli“ se ujal MUDr. Jiří Veselý z kardiologické ambulance v Broumově. Výskyt srdečního selhání (SS) výrazně narůstá s věkem. Tak jako stárne populace v rozvinutých zemích, narůstá také počet nemocných s chronickým srdečním selháním (CHSS). Navíc díky pokroku v léčbě se snižuje úmrtnost na akutní kardiovaskulární příhody, především na akutní infarkt myokardu. Přežívající nemocní mají ale poškozený myokard a postupně se u nich rozvíjí chronické srdeční selhání. Pokročilejší stadia chronického srdečního selhání jsou pak spojena s nutností opakovaných hospitalizací.6 „Ve snaze zabránit rozvoji srdečního selhání nebo je oddálit je nutno zvážit ovlivňování všech rizikových faktorů srdečního selhání. V případě diabetiků se jedná hlavně o obezitu a zvýšené glykémie,“ upozornil v úvodu své přednášky dr. Veselý. Cílem léčby pacientů se srdečním selháním je tedy nejen zlepšit jejich klinický stav, ale hlavně kvalitu života, zabránit opakovaným hospitalizacím a snížit mortalitu. Není pochyb o skutečnosti, že prevalence srdečního selhání je vyšší u diabetiků než u nediabetiků. Podobně je tomu i s prognózou.6 Řada prací doložila, že diabetici na rozdíl od prediabetiků, respektive nediabetiků mají výrazně vyšší KV mortalitu, počet hospitalizací pro srdeční selhání, a dokonce i celkovou mortalitu. Dokládá to i práce Bertoniho, která sledovala u více než 150 000 pacientů s diabetem vliv na jejich prognózu, pokud se u nich vyvine nebo nevyvine srdeční selhání.7 „Pokud pacienti s diabetem neměli srdeční selhání, jejich roční mortalita byla pouze 3,7 procenta. Pokud se ale u nich rozvinulo nově vzniklé srdeční selhání, roční mortalita vzrostla na 32,7 procenta. To je téměř desetinásobek!“7 pokračoval dr. Veselý. „Tento pacient se stává mnohonásobně těžším, a to vyžaduje mnohem komplikovanější přístup a mnohem více péče.“



Není srdeční selhání jako srdeční selhání

Hlavní terminologie používaná k popisu srdečního selhání vychází z měření ejekční frakce levé komory (EFLK). Dle platných Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání z roku 2016 rozlišujeme podle EFLK a přítomnosti symptomů a známek srdečního selhání tři skupiny pacientů. Pacienti s EFLK pod 40 % a s přítomností známek a symptomů srdečního selhání řadíme do skupiny pacientů s nízkou/sníženou EF (HFrEF). Naopak pacienty s EFLK vyšší než 50 %, s přítomností známek a symptomů SS a zvýšenými hodnotami natriuretických peptidů (NP), případně se strukturálním postižením srdce (např. hypertrofií LK) nebo s diastolickou dysfunkcí řadíme do skupiny pacientů se zachovanou EF (HFpEF). Mezi těmito dvěma skupinami se pak nově nachází skupina pacientů se stejně definovanými kritérii jako pacienti s HFpEF, ale s EFLK 40–49 %, tj. v tzv. středním pásmu (HFmrEF).6 „Co vlastně znamená chronické srdeční selhání? Znamená to, že srdce nemůže dostatečně fungovat jako pumpa a zvládnout náklad, který mu je v té chvíli dán. A podle toho je třeba přizpůsobit i terapii chronického srdečního selhání. Kromě pacientů s HFrEF však v současnosti nemáme žádnou vhodnou terapeutickou alternativu pro zlepšení jejich prognózy,“ uzavřel dr. Veselý. Základem léčby symptomatických pacientů s HFrEF jsou inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE), betablokátory (BB) a antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA), jež prodlužují přežití pacientů s HFrEF, a proto se doporučují pro léčbu každého pacienta, pokud nejsou kontraindikovány nebo netolerovány. Diuretika se doporučují ke zmírnění známek a symptomů městnání u pacientů s HFrEF. Ovlivnění mortality a morbidity této lékové skupiny však v randomizovaných klinických studiích nebylo zatím hodnoceno. Dávky diuretik je nutno v průběhu času upravovat podle individuálních potřeb pacienta a jeho klinického stavu.6

Jak tedy prakticky léčit symptomatické pacienty s HFrEF? Pro lepší orientaci v poměrně velkém množství účinných látek navrhuje dr. Veselý jednoduchou pomůcku. „Zapamatujme si jednoduchou číselnou řadu 5‑4‑3‑2‑1,“ říká. Číslo 5 odpovídá pěti inhibitorům ACE, které preferují Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání (kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril), číslo 4 reprezentují čtyři BB s mortalitně‑morbiditními daty pro srdeční selhání (bisoprolol, metoprolol ZOK, karvedilol, nebivolol), podobně jako číslo 3 pak znamená tři blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (losartan, valsartan, candesartan). Číslo 2 odpovídá dvěma MRA, které používáme v léčbě srdečního selhání (spironolakton, eplerenon), a číslo 1 představuje ARNI – sacubitril/valsartan. „Do roku 2016 jsme měli k dispozici kombinaci 5‑4‑2, v případě intolerance inhibitorů ACE kombinaci 4‑3‑2. Poté, co byla publikována data ze studie PARADIGM‑HF8 a skupina ARNI se dostala do algoritmu léčby v nových doporučeních, měli bychom kombinaci 5‑4‑2 nebo 4‑3‑2, v případě intolerance inhibitorů ACE nebo sartanů preferovat kombinaci 4‑2‑1. Čili vybrat některý ze čtyř BB, dvou MRA a nahradit inhibitor ACE, resp. sartan sacubitril/valsartanem,6“ uzavřel dr. Veselý (viz obrázek). „Vyvstává ještě otázka, co to ARNI vlastně znamená? Jedná se o zkratku slov Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (inhibitor angiotensinových receptorů a neprilysinu), která nám ukazuje vlastně i mechanismus účinku tohoto léku. Proto je potřeba si ještě říci, co je neprilysin a jakou má v organismu funkci.“

Neprilysin je enzym – neutrální endopeptidáza, který způsobuje degradaci natriuretických peptidů (NP). Inhibicí neprilysinu k degradaci natriuretických peptidů nedochází, a zvyšuje se tak koncentrace vazodilatačních látek, které jsou kontraregulační proti negativním vazokonstrikčním látkám. Původní léčebné využití samotných inhibitorů neutrální endopeptidázy však bylo velkým zklamáním. Při inhibici neutrální endopeptidázy jsou totiž vazodilatační a jiné prospěšné účinky natriuretických peptidů znehodnoceny opačnými účinky např. angiotensinu II. Naopak komplementární účinek blokády degradace natriuretických peptidů a současně inhibice systému renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS) pomocí blokády AT1 receptoru pro ­angiotensin II, dochází k potenciaci účinku natriuretických peptidů.13 Při srdečním selhání dochází k aktivaci celé řady systémů, jejichž důsledkem je vazokonstrikce. Jedná se hlavně o renin‑angiotensin‑aldosteronový systém (RAAS) a sympatický nervový systém (SNS), které se podílejí na regulaci retence vody a sodíku. Při chronickém srdečním selhání se však neaktivují pouze systémy, které způsobují retenci vody a sodíku a které způsobují vazokonstrikci, ale současné se aktivují i systémy, které působí opačně – způsobují vazodilataci, natriurézu a diurézu, tlumí aktivitu RAAS.9,10 Jedna z možností, jak farmakologicky zmírnit symptomy srdečního selhání a zabránit tak jeho progresi, je stimulovat systémy s vazodilatačními a natriuretickými vlastnostmi, především pak systém natriuretických peptidů.11 Duální mechanismus účinku přípravku Entresto (sacubitril/valsartan), spočívající v inhibici systému renin‑angiotensin‑aldosteron a zvýraznění účinku natriuretických peptidů, se projevily ve významném ovlivnění morbidity a mortality u symptomatických pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí. Ve studii PARADIGM‑HF se srovnával sacubitril/valsartan se zlatým standardem léčby, inhibitorem ACE enalaprilem, protože tato účinná látka má EBM data na všechna stadia funkčních tříd NYHA. Primárním sledovaným cílovým ukazatelem byl kombinovaný cílový ukazatel kardiovaskulárního úmrtí nebo první hospitalizace z důvodu srdečního selhání; tento ukazatel poklesl o 20 procent (p ≤ 0,001), podobně jako oba jednotlivé komponenty. Dokonce poklesla i celková mortalita o 16 procent (p ≤ 0,001).8,12,13 „Co nám tedy radí již zmíněná doporučení? Jak tento lék používat?“ zeptal se přítomných lékařů dr. Veselý. „Počáteční dávka je doporučována 49/51 mg dvakrát denně, následně je titrována na cílovou dávku 97/103 mg dvakrát denně. Vše však závisí na výšší TK a renálních funkcích. Pokud má pacient např. hraniční sTK nad 100 mm Hg, musíme začínat dokonce dávkou 24/26 mg sacubitril/valsartanu dvakrát denně a postupně dle stavu pacienta titrovat do vyšších dávek,“ 13 uzavřel řečník. V závěru dr. Veselý ještě shrnul: „U diabetiků je srdeční selhání časté a významně zhoršuje jejich prognózu. Novou léčebnou modalitou u pacientů se symptomatickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí je ovlivnění systému natriuretických peptidů. Sacubitril/valsartan má v této indikaci příznivé úhradové podmínky14 a léčba s ním není složitější než s jinými lékovými skupinami.“

Literatura:

1. Škrha J, Pelikánová T, Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Dostupné na http://www.diab.cz/.

2. Rizzo MR et al. J Gerontol A Biol Sci 2014;69(6):1122–1131.

3. Schweizer A, Dejager S. Diabetes Ther 2013;4:257–267.

4. https://www.fda.gov/downloads/medicaldevices/deviceregulationandguidance/guidancedocuments/ucm513027.pdf.

5. Williams R, de Vries F, Kothny W et al. Diabetes Obes Metab 2017;19(10):1473–1478.

6. Špinar J, Hradec J, Špinarová L, Vítovec J. Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání z roku 2016. Dostupné na www.kardio‑cz.cz.

7. Bertoni AG et al. Diabetes Care 2004:27(3);699–703.

8. McMurray JJ, Packer M, Desai AS et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004.

9. Mangiafico S et al. Eur Heart J 2013;34(12):886–893c.

10. Gardner DG et al. Hypertension 2007;49(3):419–426.

11. McMurray JJ et al. Eur Heart J 2012;33(14):1787–1847.

12. McMurray JJ et al. Eur J Heart Fail 2014;16(7):817–825.

13. SPC přípravku Entresto, datum poslední revize textu 30. 4. 2018.

14. Rozhodnutí SÚKL (SUKLS64514/2016), dostupné na www.sukl.cz.

15. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Eng J Med 2013;369(14):1317–1326.

16. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW et al. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Eng J Med 2015;373(3):232–242.

17. White WB, Cannon CP, Heller SR et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369(14):1327–1335.

18. McInnes G, Evans M, Del Prato S et al. Cardiovascular and heart failure safety profile of vildagliptin: a meta‑analysis of 17 000 patients. Diabetes Obes Metab 2015;17(11):1085–1092.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky