Diabetolog a oftalmolog musejí hovořit stejnou řečí

V rámci 54. diabetologických dní, které se tradičně konají v jarních měsících v Luhačovicích, uspořádala společnost Merck Sharp & Dohme (MSD) interdisciplinární sympozium, kde přednášela diabetoložka MUDr. Dagmar Bartášková a oftalmolog doc. MUDr. Petr Kolář, Ph.D. Společným tématem byla nejčastější příčina poruch zraku až oslepnutí v rozvinutých zemích na prahu třetího tisíciletí, a to diabetická retinopatie. Problematika je závažná, protože přibývá jak nemocných s diabetem, tak i postižených zmíněnou častou komplikací. To je velmi silnou pobídkou k tomu, aby spolu diabetolog a oftalmolog hovořili stejnou řečí.

V úvodní prezentaci sdělila MUDr. Dagmar Bartášková (Diabetologické centrum FN Motol a Diabetologická a endokrinologická ambulance, Praha 4), že jednou z priorit péče o diabetiky je zlepšit včasný záchyt diabetické retinopatie (DR), což se bez úzké spolupráce, komunikace a sjednocení terminologie mezi oběma obory neobejde.

Retinopatie z pohledu diabetologa

Diabetická retinopatie je zásadní problém, který pacienta velmi limituje a zásadním způsobem snižuje kvalitu jeho života. Přitom jsou známy rizikové faktory vzniku DR i preventivní a intervenční opatření, jak rozvoji DR zabránit, respektive jej zpomalit. Přísné dodržování těchto opatření zabrání ztrátě zraku až v 90 procentech.

Za posledních 20 až 30 let vstoupily do oboru nové technologie, jako například OCT (optická koherenční tomografie), které umožňují přesnější diagnostiku očního postižení, ale i nové léčivé přípravky – inhibitory růstových faktorů, které jsou k dispozici zhruba deset let.

Vývoj DR je těžko predikovatelný, proto musíme s oftalmology úzce spolupracovat a informovat je o všech možných rizikových faktorech vzniku proliferativní retinopatie, řekla dr. Bartášková. Navíc diabetologové často vídají, že se u diabetika, který dvacet let žije s vysokou hodnotou glykovaného hemoglobinu, nepředejde ani po kompenzaci intenzivním režimem inzulinoterapie komplikacím jak v podobě DR, tak nefropatie, mikroangiopatie dolních končetin a kardiovaskulárních onemocnění.

Otázky diabetoložky

V této souvislosti MUDr. Dagmar Bartášková položila doc. MUDr. Petru Kolářovi, Ph.D. (předseda České vitreoretinální společnosti, Očná klinika SZU a UN Bratislava, Oční klinika LF Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno), několik otázek, na něž docent Kolář interaktivně odpovídal.

• MUDr. Bartášková (DB): Lze poznat podle kumulace určitých rizikových faktorů pacienta ve vysokém ohrožení a) vzniku DR, b) progrese již přítomné DR?

Docent Kolář (PK): Obecně neumíme říci, že tento pacient bude mít progresivní průběh DR. Existují určité zjevné rizikové faktory, jako je obezita u dlouhodobého diabetika 2. typu, kde předpokládáme, že je vyšší riziko vzniku progresivní formy DR než u kompenzovaného diabetika 1. typu při stejné době trvání diabetu.

• DB: Doporučíme tedy pacientovi s výraznými rizikovými faktory častější oční kontroly?

PK: Pokud není přítomna retinopatie a neexistují již další oční poškození, jako je třeba diabetická katarakta nebo změny předního očního segmentu, pak postačí kontroly jednou ročně. Při jakýchkoli pochybnostech je lépe doporučit vyšetření jednou za šest měsíců.

• DB: Ve svých ambulancích máme dostatek diabetiků s dobrou kompenzací choroby, ve stabilním stavu a bez komorbidit po mnoho let. Nestačí tyto pacienty odesílat na kontrolu na oftalmologii jednou za dva roky?

PK: Rozhodně nikoli. Velké populační studie nám jednoznačně ukazují, že s délkou trvání diabetu roste riziko očního onemocnění.

• DB: Early worsening syndromu (EW) se bojíme všichni. Jak konkrétně má vypadat „pomalá“ kompenzace diabetu při retinopatii?

PK: Každý pacient je trochu odlišný, proto nemůžeme dát univerzální návod. Naše terapeutické možnosti se rozšiřují, takže v současnosti nevnímáme tento problém jako velmi palčivý, nicméně je lépe, když hodnota glykovaného hemoglobinu klesá o 10 mmol/mol za dva měsíce, a to zejména u pacientů s proliferativní retinopatií, u nichž by rychlý pokles glykovaného hemoglobinu, zejména pod 60 mmol/mol, mohl způsobit další nevratné změny.

• DB: Diabetologové se obávají makrovaskulárních komplikací, které souvisejí s výskytem častých hypoglykémií. Proto nechceme kompenzovat diabetes pod 53–55 mmol/mol glykovaného hemoglobinu. Existují různé úrovně kompenzace, které by byly optimální pro různé stupně DR?

PK: Tento aspekt nelze paušalizovat. U velmi výrazně pokročilých retinopatií je hypoglykémie velmi nebezpečná, protože poškozuje gangliové buňky sítnice. Pro ně je nebezpečná jak ischémie, tak hypoglykémie. Tyto buňky jsou nastaveny na dlouhodobou koncentraci, a pokud glykémii rychle snížíme, riskujeme apoptózu celého systému retinálních buněk, a tím i definitivní ztrátu. Při pokročilém nálezu DR je nutné kompenzovat tak, aby nedocházelo k hypoglykémiím.

• DB: Za hypoglykémii, která může mít závažné důsledky, považujeme takovou, kterou pacient sám není schopen kompenzovat, což může být aktuální glykémie 4 mmol/l a méně. Platí to i pro oftalmologii?

PK: Ano, s tím lze souhlasit.

• DB: Existuje souvislost mezi věkem podmíněnou makulární degenerací a diabetem? Je průběh u diabetiků jiný?

PK: Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je onemocnění, které oslepuje pacienty starší 65 let. Patofyziologicky jde o aterosklerotický proces v cévnatce, tedy mimo sítnici. Cévnatka vyživuje fotoreceptory. Změny vedoucí k VPMD provázejí stárnutí a spíše makrovaskulární změny, diabetes má jinou patofyziologii, ale patologické procesy jsou provázané. Postižené elementy trpí nedostatkem výživy a ischémií.

Diabetik v ordinaci oftalmologa

Po tomto interview přednesl docent Petr Kolář přednášku Pacient s diabetickou retinopatií v ordinaci oftalmologa. Po krátkém anatomickém a histologickém úvodu představil docent Kolář základní data o diabetické retinopatii, která je z komplikací diabetu ve výskytu nejčastější. Prevalence DR roste s dobou trvání diabetu. V nejbližších 25 letech vzroste výskyt DR nejméně o jednu třetinu.

Na mikroangiopatii se podílí endoteliální dysfunkce a porušená funkce pericytů. Uvnitř dilatovaných kapilár vzniká koagulum, čímž vzniká bludný kruh, jehož výsledkem je ischémie. Ta stimuluje různé faktory, které se pokoušejí bránit ischémii v tom smyslu, že spouštějí angiogenezi v duhovce nebo v sítnici. Tím se neproliferativní retinopatie (NPDR) stává retinopatií proliferativní (PDR).

Na názorných příkladech očního nálezu ukázal docent Kolář jednotlivé stupně NPDR i PDR od lehkých až po plně rozvinutá stadia. Sledování pacientů s počínající NPDR je velmi důležité, protože pacienti bez postižení žluté skvrny jsou asymptomatičtí, přestože mimo tuto oblast jsou již zcela markantní změny. „Tyto pacienty musíme léčit včas, i když jsou asymptomatičtí,“ zdůraznil docent Kolář. U pacientů s PDR jde o závažnější situaci, protože je ohrožen visus v poměrně krátké době od vzniku PDR. Novotvořené cévy a četné hemoragie zasahují do oblasti žluté skvrny a zrak ohrožují závažným způsobem.

Terapie diabetické retinopatie a makulárního edému

„Primární diabetickou retinopatii léčíme laserem,“ uvedl docent Kolář. Jde o metodu, která má za sebou čtyřicet let zkušeností a má 95% úspěšnost. V pěti procentech neúspěšných případů jsou k dispozici další způsoby terapie. Laser nelze použít v oblasti žluté skvrny, protože jde o destruktivní techniku. U velmi pokročilých stadií se používají operační metody, jejichž cílem je nejen úprava nitroočních lézí, ale především snížení nitrooční produkce VEGF. Operační technikou lze v určitých případech navrátit desítky procent původní zrakové ztráty.

Diabetický makulární edém (DME) postihuje centrální sítnici, ale naštěstí v poslední době, zhruba asi deset let, máme k dispozici léky, které blokují VEGF, tedy hlavní spouštěcí faktor DME. Makulární edém je dobře diagnostikovatelný. Je‑li ohraničený, pak hovoříme o fokálním edému. Postihuje‑li celou žlutou skvrnu, pak dochází ke značnému poklesu zrakové ostrosti, což je nutné léčit injekčním podáním inhibitorů VEGF, které však mají velmi přísná indikační kritéria, což indikaci k léčbě velmi ztěžuje. V EU jsou pro tuto indikaci schváleny dva léčivé přípravky (ranibizumab a aflibercept). V průběhu léčby se u 40 procent nemocných dramaticky zlepší zraková ostrost a u poloviny nemocných se stav nadále nezhoršuje.

Prevence DR v ordinaci diabetologa

Doktorka Bartášková následně pokračovala sdělením, co diabetologové dělají, aby rozvoj DR co nejvíce oddálili či zpomalili. Připomněla hlavní rizikové faktory, které jsou ovlivnitelné. Jde nejen o hyperglykémii, ale i o hypoglykémii, které vedou k apoptóze retinálních buněk. Velmi pozoruhodný je vliv rychlé kompenzace diabetu na produkci růstových faktorů, pročež je nutné dodržovat pokles koncentrace glykovaného hemoglobinu o 10 mmol/mol za dva měsíce. Záleží pochopitelně i na výchozí koncentraci glykovaného hemoglobinu a délce trvání hyperglykémie. Není správné čekat, až si organismus pacienta na zvýšené koncentrace glukózy zvykne, ale je nutné snižovat glykémii hned v počátcích onemocnění. Po desetiletí trvání hyperglykémie reagují buňky na pokles glykémie a hypoglykémii apoptózou, což není žádoucí jev.

Dalším faktorem, který je nutné v léčbě zohlednit, je arteriální hypertenze. Na nálezech na očním pozadí se pozitivně podílejí například inhibitory ACE. U hyperlipoproteinémie mají oftalmologové mírnější kritéria než kardiologové (kritické hodnoty koncentrace celkového cholesterolu pro vznik DR jsou 6,5– 7,8 mmol/l, triglyceridů 2,3–5,6 mmol/l).

Jak postupovat u těhotné diabetičky?

To byla další otázka doktorky Bartáškové k docentu Kolářovi. U těhotné diabetičky je nutné postupovat zcela standardním způsobem, tedy rozkapat mydriatikem, které je netoxické, a navíc se minimálně vstřebává, takže plodu nemůže uškodit. Získat dobrý přehled o očním pozadí diabetičky na počátku a v průběhu těhotenství je zcela zásadní. Při proliferativní DR v těhotenství jsou kontraindikovány inhibitory VEGF, a tedy je ke zvážení i přerušení těhotenství, pokud nechceme riskovat ztrátu zraku.

Životní styl je vždy klíčovým momentem

V prevenci DR je nesmírně důležité přesvědčit a motivovat pacienta ke změně životního stylu, protože ten má zásadní význam nejen pro kompenzaci diabetu, ale i prevenci všech komplikací, včetně DR, uvedla dále dr. Bartášková.

Podle citované práce vede každých 2 609 kroků denně navíc ke snížení glykovaného hemoglobinu o 0,21 % (Manjoo P et al. Abdominal adiposity and daily step counts as determinants of glycemic control in a cohort of patients with type 2 diabetes mellitus. Nutr Diabetes. 2012 Jan 16;2:e25).

Pro mladé a zdatné diabetiky platí, že by denně měli ujít více než 7 000 kroků, středně zdatní do 7 000 a při výskytu komplikací maximum podle individuální zdatnosti.

Co se diety týče, nelze pacientovi podat lístek s doporučeným množstvím živin. Je nutné probrat pacientův aktuální jídelníček a snažit se jej přesvědčit systémem postupných kroků ke změně.

„Léčba antidiabetiky musí být včasná, bezpečná s ohledem na hypoglykémie a musí být intenzivní,“ prohlásila doktorka Bartášková. Metformin je lékem první volby, ale po uvolnění preskripčních omezení lze nalézt pro každého pacienta vhodnou terapii. V druhém kroku zpravidla diabetologové volí inkretiny (inhibitory DPP‑4 a analoga GLP‑1). Z této skupiny máme nejdelší zkušenosti se sitagliptinem, u kterého je prokázána kardiovaskulární bezpečnost. Analoga glukagon‑like peptidu mají v současnosti čtyři zástupce na českém trhu, u některých je prokázána kardiovaskulární protektivita.

Podle dalších rizikových faktorů konkrétního pacienta lze volit glifloziny, případně pioglitazon. Deriváty sulfonylurey jsou v poslední době předepisovány převážně již jen z ekonomických důvodů. Ve výčtu nelze opomenout inzuliny, z kterých pacienti v určitém stadiu onemocnění profitují.

Léčba komorbidit

Je nutné dbát na intenzivní terapii hypertenze, dyslipidémií, a to podle přísnějších doporučení kardiologů: cílové hodnoty krevního tlaku do 130/80 mm Hg, celkového cholesterolu do 4,5 mmol/l, LDL‑C pod 2,5 mmol/l a HDL‑C nad 1 mmol/l (u žen 1,2 mmol/l), cílové hodnoty u triglyceridů do 1,7 mmol/l.

Závěrem MUDr. Bartášková shrnula, že prevence DR je zcela zásadní, a to správnou terapií diabetu a jeho komorbidit, přičemž je kladen důraz na včasnou a intenzivní terapii, která nebude spojena s epizodami hypoglykémie. Je nutné trvat na pravidelných oftalmologických kontrolách, které by měly být zahájeny okamžitě se zahájením terapie diabetu. Žádanka na oftalmologické vyšetření by měla obsahovat podrobnější údaje o době trvání diabetu, stavu kompenzace nemocného i o komorbiditách. Na druhou stranu zpráva od očního lékaře by měla být srozumitelná i diabetologovi a měla by obsahovat stanovení prognózy, následné terapie a frekvenci dalších kontrol.

A co si přeje oftalmolog od diabetologa?

Docent Kolář uvedl, že na žádance o oční vyšetření u pacientů, kteří již mají DR, občas nebylo uvedeno, že pacient je diabetik. Pro očního lékaře je zcela zásadní vědět, jak dlouho choroba probíhá, protože po dvaceti letech trvání choroby je až 100% riziko výskytu DR. Oftalmolog potřebuje znát, o jaký typ diabetu se jedná, protože typ 1 a 2 se od sebe liší. Velmi důležitý je údaj o přítomnosti všech zásadních rizikových faktorů, jako jsou hypertenze, dyslipidémie, metabolický syndrom a nefropatie. Právě nefropatie je významným prediktivním faktorem výskytu DR a k takovému pacientu je nutné přistupovat s větší pozorností a léčit agresivněji.

MĚLI BYSTE VĚDĚT...

Diabetická retinopatie v číslech

• Nejčastější příčina slepoty ve vyspělých zemích

• Diagnostický oftalmoskop sestavil Hermann von Helmholtz v roce 1850

• Z historie laseru: ideový otec Albert Einstein 1917, 1960 sestrojen funkční rubínový laser

• 80. léta 20. století – objevena fluorescenční angiografie

• OCT (optická koherenční tomografie) k zobrazení struktur sítnice, zrakového nervu, 90. léta 20. století

• Vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF): 1989 popsán, léčba blokátory VEGF zavedena do praxe 2012

• Při diabetu 2. typu je riziko oslepnutí nejvyšší kolem 60 let

• Ke ztrojnásobení počtu diabetiků 2. typu došlo za posledních 30 let, nyní v ČR žije cca 900 000 pacientů

• Diabetická retinopatie a makulární edém mají přímou souvislost s koncentrací glykovaného hemoglobinu a výší krevního tlaku

• Prevalence DR vzrůstá s dobou trvání diabetu

Zdroj: MT