Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 22. červen 2018 | Svátek má Pavla
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Bezpečnost léčby roztroušené sklerózy

Foto: Shutterstock

Bezpečnost léčby roztroušené sklerózy

01.06.2018 11:45
Zdroj: MT
Autor: red
O tom, jakou léčbu neurolog předepíše, rozhoduje nejen účinnost a bezpečnost léku, ale neurologové jsou limitováni i finančními prostředky, které je ochoten plátce léčby poskytnout. Zaznělo na 1. neuroimunologickém sympoziu v květnu 2018 v Olomouci.

Bezpečnosti léčby roztroušené sklerózy se věnoval doc. MUDr. Martin Vališ, Ph.D., z Neurologické kliniky LF UK FN v Hradci Králové. Ve svém příspěvku uvedl přehled léků, které je dnes možné zvolit pro léčbu roztroušené sklerózy (RS), hovořil i o nových přípravcích, o jejich přednostech a omezeních z hlediska účinnosti a bezpečnosti. Docent Vališ ale také připomněl, že o tom, jakou léčbu neurolog předepíše, rozhoduje nejen účinnost a bezpečnost léku, ale neurologové jsou limitováni i finančními prostředky, které je ochoten plátce léčby poskytnout.

Aktivní zapojení pacienta, vyšší adherence k léčbě

Ze zkušeností lékařů vyplývá, že jedním z klíčových faktorů, které ovlivňují úspěch léčby je aktivní zapojení pacienta. V případě, že má lékař pro pacienta na výběr více vhodných přípravků, neměl by opomenout diskusi s pacientem, při kterého seznámí se všemi aspekty konkrétní léčby a společně se na volbě léku shodnou. Je-li lék pacientem plně akceptován, vede to k jeho vyšší adherenci k léčbě. S tímto přístupem jde ruku v ruce i individuální komplexní zhodnocení zdravotního stavu pacienta a nelze opominout i jeho životní styl. Lékař by měl mít vždy na paměti kvalitu života pacienta.

Současná praxe a nový trend

Přestože v současné době nedovedou neurologové roztroušenou sklerózu vyléčit, mohou ji obvykle účinně zpomalit či v některých případech i zastavit. V současné době se léčba zahajuje co nejdříve po vyslovení diagnózy klinicky izolovaný syndrom (CIS) nebo RS imunomodulačním lékem první volby a při nedostatečném efektu nebo při nesnášenlivosti léku pacientem lze léčbu eskalovat. Novým trendem v léčbě je indukční léčba. V úvodu je zvolen co nejúčinnější přípravek a jakmile je pacient stabilizován, následuje deeskalace k bezpečnějšímu léku. Tento nový postup však má prozatím svá omezení. Lékaři nemají k dispozici dost ověřených kritérií k posouzení stabilizace stavu u konkrétního nemocného. Podle docenta Vališe budeme znát odpovědi na některé otázky řešící toto dilema pravděpodobně během deseti let.

Tab. Přehled léků, DMD léčba (CIS, R/R forma)

Léky a jejich bezpečnost

Interferony

V prvé části své prezentace sedocent Martin Vališ zaměřil na nejdéle používanou léčbu pacientů s RS či CIS, kterou je léčba interferony (IFN), tedy Interferon β-1a a interferon β-1b. Interferony jsou podávány formou subkutánních nebo intramuskulárních injekcí. Z toho pak plynou i nejčastější nežádoucí účinky, tedy lokální reakce: erytém + lokální nekrózy. Další komplikace, která obvykle doprovází tuto léčbu je flu-like syndrom. Tento nežádoucí účinek léčby je však dobře řešitelný podáváním nesteroidních antiflogistik. Někteří pacienti pociťují příznaky flu-like syndromu i po dva dny po aplikaci léku, čímž může trpět kvalita jejich života. Dalším známým, ale nepříliš častým nežádoucím účinkem IFN je hepatopatie. Z dvacetiletých zkušeností podávání IFN vyplývá, že se mohou objevit vzácné, ale závažné nežádoucí účinky: trombotická mikroangiopatie (TPA), trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndrom. Při podávání IFN je proto třeba průběžně monitorovat jak klinický stav nemocného, tak krevní obraz a jaterní testy. Klinické příznaky TPA se mohou objevit několik týdnů až let po zahájení léčby IFN a mohou spočívat v nově vzniklé hypertenzi, v horečce, v ložiskových neurologických příznacích, ve zmatenosti či ve zhoršené funkci ledvin. S těmito vzácnými komplikacemi mají zkušenosti velká léčebná centra, kde se starají o několik stovek až tisíce pacientů. V menších centrech se s těmito zdravotními problémy lékaři setkávají jen zřídka, proto na to při své prezentaci docent Vališ upozornil.

Glatiramer acetát

Dalším přípravkem, který je zařazen do léčby první linie léčby relaps-remitentní RS (RR-RS) a CIS je glatiramer acetát (GA). Jedná se také o injekční léčbu, pacienti si lék aplikují každý den v dávce 20 mg, nebo třikrát týdně v dávce 40 mg. Většina pacientů preferuje aplikaci tohoto léku třikrát týdně. Glatiramer acetát je velmi bezpečný lék, nejčastějším nežádoucím účinkem GA jsou lokální reakce v místě vpichů, s přibývajícími roky podávání hrozí vznik lipoatrofie kůže. Pacienti by měli důsledně střídat místa vpichu a poradit se s lékařem, jak se o kůži starat. Bezpečnost tohoto přípravku prokazuje doložená třiadvacetiletá farmakovigilance. Po aplikaci GA se vzácně vyskytuje celková reakce, kdy pacient cítí tlak na hrudi s palpitací, s pocitem dušnosti a s úzkostí. Reakce sama odeznívá do 15 minut a není život ohrožující. Jde o histaminovou reakci na proniknutí látky do organismu. Glatiramer acetát nezvyšuje výskyt deprese ani výskyt onemocnění štítné žlázy. V současnosti má tento přípravek jeden z nepříhodnějších poměrů účinnosti a bezpečnosti léčby. Při podávání GA nebývá nutná laboratorní monitorace. Podle FDA spadá GA do kategorie B, což znamená, že je ženy mohou aplikovat v době gravidity, pokud přínos pro matku převýší možné riziko pro plod.

Teriflunomid

V terapii RS je teriflunomid je indikován pro 1. linii léčby RR-RS a CIS. Podává se ve formě tablet jednou denně. Běžné nežádoucí účinky jsou zvýšení koncentrace jaterních enzymů, pokles počtu lymfocytů a neutrofilů. Po zahájení léčby je nutné prvních šest měsíců sledovat laboratorní hodnoty v intervalu dvou týdnů. Musí-li pacient na toto vyšetření dojíždět ze vzdálenějších míst, může to vnímat jako významnou komplikaci, která snižuje kvalitu jeho života. Protože mezi nemocnými RS je mnoho mladých žen, které chtějí otěhotnět, tento lék pro ně není vhodný, protože je teratogenní. Po ukončení léčby do početí je nutné dodržet wash-out periodu, dokud koncentrace teriflunomidu v seru nepoklesne pod 0,02 µg/ml. V prvním období, kdy je pacient léčen tímto přípravkem, zejména ženy trápí vypadávání vlasů, jedná se však o přechodný jev. Během prvního půl roku tento nežádoucí účinek léčby obvykle odezní. Někteří pacienti trpí průjmy s nechutenstvím nebo bolestmi dolních končetin, nejedná se však o běžnou komplikaci u všech léčených. U některých pacientů se objevuje při podávání této léčby mírné zvýšení krevního tlaku.

Natalizumab

Natalizumab je monoklonální protilátka, která je na trhu nejdéle. Jde o humanizovanou monoklonální protilátku, která je určena pro eskalační léčbu pacientů s vysoce aktivní RR-RS. Mezi nejčastější nežádoucí účinky léčby patří infuzní reakce, v naprosté většině případů však nejsou závažné. Mohou se objevit bolesti hlavy, ojediněle bylo pozorováno zvýšení jaterních enzymů. Nejzávažnější komplikací léčby je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) způsobena JCV virem. Pro stanovení rizika PML je nutné vyšetření titru protilátek proti JCV v séru, při negativním nálezu protilátek je riziko PML při léčbě minimální. Ale i JCV negativní pacienty je nezbytné sledovat a pravidelně kontrolovat pro trvalé riziko sérokonverze. Výše titru spolu s délkou léčby natalizumabem a předcházející imunosuprese umožňuje lékaři stratifikovat riziko PML. V současné praxi lékař informuje pacienta o možných příznacích PML, stejně jako o riziku, které může přinést změna léčby. Pacient, který je léčen tímto přípravkem podepisuje také informovaný souhlas. Ojediněle byly při léčbě tímto přípravkem pozorovány neuroinfekce: meningitida či encefalitida způsobené herpetickými viry.

Fingolimod

Lék je užíván ve formě tablety o dávce 0,5 mg jednou denně. Z nežádoucích účinků jsou nejdůležitější poruchy srdečního rytmu, bradykardie a vzácně atrioventrikulární blokáda. Další komplikací může být makulární edém, proto je nutné, aby pacient byl sledován i oftalmologem. Fingolimod může způsobit hepatopatii a lymfopenii, proto je třeba pravidelně kontrolovat koncentrace jaterních enzymů a hodnoty krevního obrazu včetně lymfocytů. Kritická hranice je absolutní hodnota počtu lymfocytů 0,2 x 109/l. Při této léčbě je i vyšší riziko infekcí způsobených herpetickými viry. Před zahájením léčby je požadována přítomnost protilátek proti viru varicella-zoster, u negativního stavu je vhodné doporučit očkování. Vyskytuje se zde také možnost rozvoje PML. Rutinní testování JCV protilátek nebylo zatím zavedeno.

Mitoxantron

Mitoxantron je chemoterapeutikum v současnosti s minimálním využitím v léčbě RR-RS. Lék má závažné nežádoucí účinky, je kardiotoxický a může indukovat leukemie. Součástí monitorování bezpečnosti jsou pravidelná echokardiografická vyšetření a vyšetření kompletního krevního obrazu.

Dimetyl fumarát

Dimetyl fumarát je řazen v mnoha zemích k lékům 1. linie pro RR-RS, u nás spadá do eskalační léčby. Indikaci pro CIS dimetyl fumarát nemá. Z nežádoucích účinků převládají příznaky gastrointestinální nesnášenlivosti, bolesti břicha, nauzea, zvracení, ale i průjem. GIT příznaky nejsou nebezpečné, ale nepříjemné a většinou po prvních měsících léčby odeznívají. V těchto případech pomáhá změna dávkování léčby. Jednu až dvě hodiny po užití dimetyl fumarátu může dojít k zrudnutí v obličeji, popřípadě na končetinách. Nejedná se o nebezpečný nežádoucí účinek, avšak tento průvodní jev léčby může být limitující pro veřejně vystupující osoby. U několika pacientů byla také diagnostikována PML při chronické lymfopenii. I v tomto případě je nutné bezpečnostní monitorování zahrnující sledování počtu lymfocytů každé tři měsíce, hraniční počet lymfocytů je 0,5 x 109/l.

Alemtuzumab

Mezi neúčinnější eskalační léky RR-RS patří alemtuzumab, humanizovaná monoklonální protilátka proti antigenu CD52. Nejčastějším nežádoucím účinkem je celková reakce na aplikaci (teplota, zimnice, bolesti hlavy, tachykardie, nauzea a kožní projevy). Docent Vališ zdůraznil, že před každým podáním alemtuzumabu se preventivně aplikuje intravenózně metylprednisolon, antihistaminikum a paracetamol. V rámci prevence herpetických infekcí se v prvním měsíci od zahájení léčby užívá acyklovir. Zhruba u 30–40 % pacientů se objeví autoimunní onemocnění, zejména pak léčbou indukovaná tyreopatie (ITP v 1,1 %). Dalším potenciálním nežádoucím účinkem je nefropatie s incidencí 0,3 % za stejné období. Pro všechny uvedené nežádoucí vedlejší účinky jsou z bezpečnostního hlediska dostačující pravidelné kontrolní krevní odběry prováděné každý měsíc. Jedná se o velmi účinnou léčbu, která je ale zatížená více nežádoucími účinky.

Daclizumab

Lékem, o kterém se v poslední době hodně hovořilo je daclizumab, což je humanizovaná monoklonální protilátka proti receptoru pro interleukin-2 (IL-2) α-subjednotky lymfocytů CD25. Výrobci však dobrovolně stáhli přípravek z trhu pro výskyt velmi závažných nežádoucích účinků, což evropské regulatorní orgány potvrdily.

Perorální kladribin

Poslední dvě novinky v léčbě, které jsou již schváleny a v současnosti se jedná o zařazení do systému úhrad, jsou perorální kladribin a intravenózní ocrelizumab. Perorální kladribin je určen pro léčbu vysoce aktivní RR-RS. Jde o nukleosidový analog deoxyadenosinu, jehož mechanismus účinku spočívá v depleci T a B lymfocytů. Podává se v pulsech, po nichž následuje intermitentní imunosuprese. Bezpečnostní profil léku je uspokojivý, je třeba však vyčkat na dlouhodobá bezpečnostní data z probíhajících extenzí klinických studií a také z klinické praxe.

Ocrelizumab

Ocrelizumab – první léčivý přípravek pro progresivní formy RS je rekombinantní humanizovaná monoklonální protilátka proti CD20+ B-lymfocytům. Aplikuje se ve formě infuze (úvodní dvě dávky 300 mg po 14 dnech, poté každých 24 týdnů 600 mg). Analýza nežádoucích účinků neprokázala významné rozdíly mezi interferonem β-1a a ocrelizumabem. Je zde vyšší riziko infuzních reakcí, které však podobně jako u natalizumabu či alemtuzumabu nebyly nikterak závažné. I u tohoto léku je třeba vyčkat dlouhodobých bezpečnostních dat z probíhajících extenzí klinických studií a z klinické praxe. Ocrelizumab je první přípravek, který prokázal účinnost u primárně progresivní RS i vysoce aktivní RR-RS.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky