Comeback uzávěru foramen ovale patens po kryptogenní CMP?

Uzávěr foramen ovale patens se může u některých pacientů přece jen vyplatit.

Paradoxní embolie přes foramen ovale patens (FOP) je považována za příčinu části nevysvětlitelných (“kryptogenních”) cévních mozkových příhod. Nicméně ve třech randomizovaných studiích, které byly publikovány před několika lety, nebyl uzávěr foramen ovale u pacientů s kryptogenní CMP v prevenci rekurentního iktu účinný. Několik recentních studií, které se zabývaly i mladšími pacienty (pod 60 let), ale ukazuje, že pečlivě vybraní pacienti mohou z uzávěru foramen ovale profitovat.

Zavři a uvidíš. Studie CLOSE

Francouzské studie CLOSE se zúčastnilo 663 pacientů s FOP a velkým pravolevým zkratem nebo aneuryzmatem síňového septa. Byli randomizováni k různým terapeutickým intervencím: Transkatétrovému uzávěru FOP a protidestičkové léčbě, samotné protidestičkové léčbě nebo samotné antikoagulační léčbě. Pacienti s kontraindikací k podání antikoagulancií byli randomizováni pouze k uzávěru FOP nebo protidestičkové léčbě.

Během pětiletého sledování se ve skupině, která absolvovala uzávěr foramen ovale, vyskytlo signifikantně méně ischemických iktů než ve skupině, která pouze užívala protidestičkovou léčbu (0% vs. 6%). Antikoagulační léčba byla asociována s menším počtem cévních mozkových příhod než protidestičková léčba (1,4% vs. 4,0%), ale toto srovnání nebylo dostatečně silné a antikoagulancia nebyla srovnávána přímo s uzávěrem foramen ovale.

Asi 6% pacientů s uzávěrem foramen ovale mělo komplikace spojené s výkonem, nejčastěji fibrilaci síní (NEJM JW Gen Med Nov 1 and N Engl J Med Sep 14; 377:1011).

Snížíme? Nevíme. Studie REDUCE

V mezinárodní studii REDUCE bylo 664 pacientů s jakýmkoli stupněm pravolevého zkratu v terénu foramen ovale patens randomizováno k uzávěru FOP a protidestičkové léčbě nebo samotné protidestičkové léčbě. 20% z nich mělo aneurysma síňového septa. Během tříletého sledování byla ischemická CMP signifikantně méně pravděpodobná u osob po uzávěru FOP než u uživatelů konzervativní léčby protidestičkovými farmaky (1,4% vs. 5,4%; NEJM JW Gen Med Nov 1 and N Engl J Med Sep 14; 377:1033).

Respektujeme výsledky. Studie RESPECT

Třetí důležitý výzkum byl založený na dlouhodobém sledování probandů již dříve publikované americké studie RESPECT. Výsledky ukázaly, že uzávěr foramen ovale nebyl během dvouletého sledování výhodnější než farmakologická léčba.

Ale po dalším období sledování (6 let) se ve skupině po uzávěru foramen ovale vyskytl rekurentní iktus méně často než u pacientů, kteří dostávali pouze farmakologickou léčbu (3,6% vs. 5,8%; P=0,046).

Nicméně tento benefit se týkal pouze podskupin s významným zkratem nebo aneurysmatem síňového septa a pouze 73% původních účastníků bylo po této době stále ještě sledováno (NEJM JW Gen Med Nov 1 and N Engl J Med Sep 14; 377:1022).

Zavřít, snížit, respektovat a být z toho moudrý?

Když vezmeme v úvahu všechny tyto studie, zdá se, že uzávěr foramen ovale patens má u pečlivě vybraných pacientů s kryptogenní CMP svůj význam – především u těch, kteří mají zásadní pravolevý zkrat, aneurysma síňového septa nebo obojí.

Je však třeba zdržet se předčasného nadšení. Například benefit studie CLOSE spočíval výhradně v redukci počtů iktů bez trvalých následků a výsledky antikoagulační léčby se zdály být stejné jako výsledky u uzávěru foramen ovale (benefit byl prokazatený pouze ve srovnání s protidestičkovou léčbou). Ve studii RESPECT měl výsledek vždy hraniční významnost a mnoho pacientů studii opustilo.

Ačkoli byly komplikace uzávěru v těchto studiích relativně vzácné, je zvážení individuálního přínosu a rizik zásadním a nepodkročitelným požadavkem u všech pacientů.

Zdroj: NEJM Journal Watch: Year in Review 2017

Zdroj: MT