Historická dohoda v úhradách za zdravotní služby ve všech segmentech...
Dne 19. června 2018 bylo zakončeno Dohodovací řízení o hodnotě bodu, výše úhrad zdravotních služeb a regulačních omezení pro rok 2019 mezi zástupci poskytovatelů zdravotní péče a zdravotních pojišťoven. V dohodovacím řízením došlo k historické dohodě ve všech segmentech a plošného navýšení v rozmezí 3 % – 9 % v závislosti na splnění bonifikačních kritérií. Všichni zástupci segmentů, plátců i Ministerstva zdravotnictví si pochvalovali 100% shodu, ovšem pokud si jednotlivé odbornosti ambulantních specialistů nespočítají praktický dopad pro své praxe, čeká je při vyúčtování zdravotních služeb za rok 2019 velké zklamání.
Tisková konference MZ k ukončení Dohodovacího řízení pro rok 2019, Foto: JW
Kromě koeficientu navýšení, který může oproti referenčnímu roku 2017 dosáhnout až 9 %, bude po několika letech stagnace zvýšena i hodnota bodu z původních 1,03 Kč na 1,06 Kč – 1,09 Kč.
Pojďme se však podívat reálně, kolik si ambulantní specialista pro příští rok polepší.
Nejprve „ukousne“ z až 9% navýšení inflace. Pro rok 2017 je meziroční nárůst inflace dle ČSÚ ve výši 2,5 %. Pro rok 2018 a 2019 počítejme s konzervativními 2 %. Celkem tedy 6,5 %. Stále však ještě mají ambulance díky vyjednávání až 2,5 % nárůst.
Po připočtení nárůstu ceny elektřiny, která dle údajů ČSÚ letos v lednu stoupla meziročně o 2,8 %, se dostáváme do záporného růstu, a to bez úvahy růstu cen dalších nákladů, služeb a mezd.
Druhým kritickým faktorem, který prvotní nadšení zmrazí, je skutečnost, že ani nárůst 9% plateb za výkony, ZUM a ZULP, ani nárůst korunové hodnoty bodu na 1,09 Kč nevykompenzuje zásadní nedostatek, kterým je nezohlednění změn v bodových hodnotách jednotlivých výkonů mezi referenčním rokem a hodnoceným obdobím. Prakticky si to ukážeme na výkonu spirometrie (kód 25213), který je rutinním výkonem v praxi každého pneumologa.
V roce 2017 došlo ke zvýšení bodové hodnoty výkonu spirometrie o 100 bodů (ze 172 na 272 bodů).
Tabulka 1: změny v bodové a korunové hodnotě výkonu 25213
V roce 2015 měl tedy výkon 25213 hodnotu 178 Kč (172 bodů), 280 Kč (272 bodů) v roce 2017 a v roce 2019 pak 296 Kč (272 bodů). Bohužel lékař uvedené částky zaplaceny nedostal a nedostane. Při zjednodušení na hypotetický případ, kdy by lékař prováděl pouze tento výkon a každý rok by jich udělal 1.000, by však v roce 2017 nedostal zaplaceno 279.964 Kč, ani 296.273 Kč v roce 2019, ale ročně by naopak přišel o více než 100.000 Kč.
Tabulka 2: Simulace salda plateb za výkon 25213
Zakopaný pes leží v tom, že pojišťovna v daném roce uhradí pouze to, co uhradila za pojištěnce v referenčním roce, vynásobené koeficientem navýšení a počtem ošetřených pojištěnců v hodnoceném roce a o korunovou hodnotu bodu ani bodové hodnoty se nestará.
Tím dochází k prohlubování rozdílů mezi jednotlivými poskytovateli v dané odbornosti i napříč segmenty. Na následujících dvou mapách jsou pro ilustraci uvedeny hodnoty PUROo (průměrná úhrada za výkony, ZUM a ZULP na pojištěnce) a průměrná preskripce na pojištěnce v odbornosti 404 - dermatovenerologie.
Obrázek 1: Průměrná hodnota PUROo v roce 2016 pro odbornost 404
Zdroj: OAKS Consulting na základě dat VZP poskytnutých dle Zákona 106/1999 Sb., 2018
Obrázek 2: Průměrná hodnota preskripce na pojištěnce v roce 2016 pro odbornost 404
Zdroj: OAKS Consulting na základě dat VZP poskytnutých dle Zákona 106/1999 Sb., 2018
Prostý pohled na čísla vyvolá logické otázky: „V čem se liší poskytovaná péče v jednotlivých krajích?“ „Proč je průměrná úhrada za pojištěnce ve Zlínském kraji o více než 50 % nižší než v Plzeňském kraji?“
Dle námi provedené analýzy a z bohatých zkušeností z praxe, kdy pomáháme poskytovatelům při jednáních s pojišťovnami v rámci vyúčtování vyplývá, že zásadní rozdíly jsou způsobeny tím, jak má daný poskytovatel historicky nastavené platby a co si lidově řečeno „uhádal“ v minulosti, a ne rozdílným mixem výkonů.
Je sice hezké, že došlo v dohodovacím řízení k úplné shodě a k rovným nárůstům ve všech segmentech, ovšem hlavní problém u velké části ambulantních specialistů přetrvává a je nyní na jednotlivých lékařích a odbornostech, jak se o „svůj“ segment postarají.
Autoři: Jaroslav Duba, Jakub Weber, Jana Marečková (AKM+VDP+OAKS s.r.o.)
Zdroj: AKM+VDP+OAKS s.r.o.