Mají lékaři jen povinnosti, nebo i práva?

Lékaři mají povinnost léčit, pacienti ale nemají povinnost léčbu dodržovat. Lékaři vykazují péči pojišťovně, aby dostali zaplaceno, nejsou pro ni ale rovnoprávnými partnery. Po většinu doby musejí řešit administrativu, která jim bere čas na pacienty. Ti se dožadují svých práv, což je správné, řada pacientů ale bere lékaře jako otroky, kteří kdykoli musejí splnit jejich požadavky. Lékaři žádají za fyzicky a psychicky náročnou práci odpovídající plat, chtějí léčit lege artis bez omezení financemi. Nespokojenost je vyhání mimo medicínu a do ciziny. Bude‑li pokračovat trend zneužívání lékařské péče, pacientům se nemusí časem dostat péče žádné, protože ji nebude mít kdo poskytnout anebo nebude za co ji poskytnout. Zeptali jsme se lékařů: Pacienti argumentují svými právy, např. při zneužívání péče. Jaká práva, nejen v této souvislosti, by měli mít lékaři?

• Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.,

prezident České stomatologické komory

Práva lékaře i pacienta u nás moderně řeší občanský zákoník. Bohužel mentální strnulostí je stále spousta lidí v „rozvinutém socialismu“. Je to jako s GDPR – platí vše vlastně sedmnáct let, jen to nikdo nedodržuje a „EU je hloupá“… Tedy už konečně mějme zdravotnická zařízení za rovnoprávného partnera pojišťoven a nenechme se vrchnostenskými dekrety nutit do nevhodného rozsahu služeb, podnákladové, a často i non‑lege artis péče. Vztah lékaře a pacienta občanský zákoník poměrně citlivě vybalancoval, tak to uvádějme do života respektem k právu pacienta a slušným, leč asertivním trváním na právech lékařů. Pacient tak či onak za péči platí, zneužívání mají postihovat najmě zdravotní pojišťovny coby plátci. Pokud nevědí, co s prostředky, sem s nimi. Ale osobně nechápu, proč platíme duplicitní vyšetřování, taxikaření záchranných služeb a nesmyslné noční pohotovosti, kde se řeší, co někdo přes den nestihl. Ale pokud nechá jako letos ministr zdravotnictví vše na dohodě zdravotnických zařízení a pojišťoven, zneužívání péče rychle začne mizet, neb peníze chybějí tu i onde a pojišťovny si tyto „díry v systému“ ucpou. To celé způsobili neodpovědní politici, kteří slibují nesplnitelné a udržují při životě zbytečná zdravotnická zařízení. Nic nevymýšlejme a zaveďme tu německý systém. Pro začátek to bude pro všechny velký upgrade, a i když i oni mají své problémy, hned se ocitneme v jiné kulturní dimenzi.

• MUDr. Milan Kubek,

prezident České lékařské komory

Politici do nekonečna opakují mantru, že pacient má vždy nárok na všechno, a to, pokud možno, bezplatně. Nechci tvrdit, že většina, ale nemalá část našich spoluobčanů po takové mediální masáži jako by úplně ignorovala skutečnost, že i lékař je člověk, a jako takový má tedy také svá práva. I my lékaři máme právo na důstojné pracovní a profesní podmínky. Nechceme být šikanováni narůstající byrokracií. Požadujeme za svoji práci slušnou odměnu, úměrnou její náročnosti a zodpovědnosti. Máme právo na soukromý život – nejsme stroje, nechceme se ve službách udřít k smrti. Lékař by měl mít právo odmítnout, samozřejmě s výjimkou stavů bezprostředního ohrožení na životě, léčit někoho, kdo mu nedůvěřuje a kdo svévolně nerespektuje jeho rady a doporučení. Léčba bez důvěry není možná a pokusy o ni nemají cenu. Lékaři zodpovídají za kvalitní diagnostiku a léčbu, nejsou zodpovědní za ekonomickou bilanci systému veřejného zdravotního pojištění. Není tedy fér, když pojišťovny ekonomicky tlačí na lékaře, aby omezovali oprávněné nároky svých pacientů. To nám nepřísluší. Závěrem ještě jedna důležitá poznámka: My lékaři jsme samozřejmě připraveni pomáhat našim pacientům ze všech sil, na druhou stranu však z jejich strany očekáváme alespoň elementární slušnost, respekt a podporu.

• MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

1. Lékař by měl mít ničím nenarušitelné právo vykonávat svou práci formou svobodného lékařského povolání. A tím nemyslím, že by měl pracovat výhradně ve své ambulanci mimo zaměstnanecký poměr, jak je to někdy vykládáno. Myslím tím to, že v rozhodování o diagnóze, plánovaných vyšetřeních, léčbě a o všem s tím souvisejícím by měl mít plnou svobodu užít svých vlastních znalostí a zkušeností, bez rušivých vlivů daných směrnicemi nadřízených, limity od pojišťoven apod. Jsem si vědom, že úvaha o kompletním naplnění této myšlenky je nejspíše utopií, v zájmu i pacientů ale je, aby to platilo co nejvíce.

2. Lékař by měl mít právo na odpovídající finanční ohodnocení své práce, soukromé praxe na odpovídající úhrady své péče. Jakkoli se to při své práci ve Sdružení ambulantních specialistů snažíme napravit, jakkoli se mnohé v posledních letech podařilo, ačkoli pracujeme z hlediska nákladů v identických podmínkách jako naši kolegové z ostatních zemí EU, v otázce tržeb a osobních příjmů za nimi stále významně pokulháváme, což je, myslím, určitě špatně.

• Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.,

exministr zdravotnictví

Naše dlouhodobá tradice potlačuje právo lékaře odmítat pacienta a zákon mu přikazuje, aby zejména v urgentním případě poskytl pacientovi potřebnou péči. Není to tak ve všech zemích, ale naši lékaři zrovna proti tomuto principu neprotestují a myslím, že je to známka jejich stále vysoké etické úrovně. Problémy lékařů leží jinde, a na položenou otázku je proto potřeba hledět spíše ze širšího hlediska vyváženosti práv a povinností všech klíčových aktérů zdravotního systému.

První problém lékařů je, že nemají zaručeno právo na spravedlivou odměnu, přestože povinností ministerstva zdravotnictví je udržovat seznam výkonů tak, aby kalkulace cen reflektovaly nezbytné náklady poskytovatelů péče. Za druhé lékař, pokud pracuje ve smluvním vztahu se zdravotními pojišťovnami, nemá možnost pacienta odmítnout pro nedostatek finančních zdrojů. Stávající úhradové mechanismy přitom netlačí politiky k tomu, aby jasně definovali objem poskytované péče při nedostatku financí v systému, a ponechávají tak problém na lékařích. Za třetí nemají zdravotní pojišťovny možnost výjimečně sankcionovat pacienty, kteří zjevně a opakovaně zneužívají zdarma poskytovanou péči. Není jich sice mnoho, ale pokud by měli lékaři právo na ně upozorňovat pojišťovnu, dávali by si nezodpovědní pojištěnci větší pozor. A za čtvrté pozice lékařů by byla posílena i tím, že by stávající práva pacientů byla vyvážena také povinnostmi, jakou by např. byla zodpovědnost za svůj zdravý způsob života.

• MUDr. David Marx, Ph.D.,

proděkan pro studium a výuku, 3. LF UK

Posílení práv lékařů podle mého názoru nemá nic společného s regulací nadužívání či zneužívání zdravotních služeb ze strany pacientů – v praxi se totiž jen velmi zřídka vyskytne situace, kdy je nade vši pochybnost zjevné, že pacient péči zneužívá. Důvodem je informační asymetrie – pacient‑laik se opravdu může domnívat, že klíště z jeho lýtka bezpečně odstraní jen zdravotník a musí to udělat hned, i ve 3.00 v noci, jinak hrozí riziko infekce. Matka‑laička se opravdu může domnívat, že poprvé naměřená teplota u jejího 14letého synka, mladého zdravého karatisty, může být první známkou meningokokové meningitidy (již večer viděla ve zprávách komerční televize), a je tedy důvodem k přivolání rychlé lékařské pomoci. I zahraniční zkušenosti ukazují, že zatížit zdravotníky ještě hlášením „potenciálně neindikované“ péče obvykle k ničemu nevede.

Regulace nadužívání/zneužívání péče je efektivně proveditelná výhradně systémovými opatřeními, a nikoli tím, že by se lékařům udělilo právo označovat konkrétní pacienty za zneužívače systému – takové řešení by jednak zásadně narušovalo vztah lékař–pacient, jednak lékaře administrativně zatěžovalo, a především bylo tak jako tak neefektivní. Regulace lze v ČR dosáhnout omezením věcného rozsahu zdravotní péče (dopravní zdravotní služba, lázně, ozdravovny), zejména však zavedením sice sociálně citlivé, ale dostatečně regulující spoluúčasti pacienta na úhradě zdravotní péče v okamžiku spotřeby. To je opakovaně ozkoušený nástroj, který sice neeliminuje, ale výrazně omezí návštěvy pacientů s půldenními subfebriliemi či průjmy na akutních ambulancích nemocnic ve 22.00. Fakt, že v ČR došlo z ryze politických důvodů k prakticky úplnému zrušení regulačních poplatků a k nezvyšování toho jediného zachovaného – 90 Kč již dávno regulační efekt nemá –, pokládám za jedno z nejhorších rozhodnutí v polistopadovém zdravotnictví a za primární důvod nadužívání a zneužívání zdravotní péče. Takový postup je známkou nepochopení faktu, že bez regulace spotřeby zdravotních služeb bude spotřeba dále narůstat, což bude mít negativní dopad i na kvalitu a bezpečí poskytované péče – povede k prodlevám při poskytování péče reálně potřebným.

Jakékoli posílení práv lékařů v oblasti prevence zneužívání/nadužívání péče tedy pokládám za zbytečné a neefektivní. Možnost označit péči za zbytnou mají zdravotníci již nyní – fakt, že ji široce nevyužívají, svědčí o její administrativní těžkopádnosti a především neprůkaznosti.

• MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař, Dobřichovice

Současné legislativní nastavení vztahu lékař–pacient je velmi asymetrické v neprospěch lékaře. Pro efektivní a bezpečnou léčbu je nezbytná oboustranná důvěra. Pacient může v případě jakéhokoli narušení tohoto vztahu změnit lékaře, ale lékař tuto možnost nemá. Podle mého názoru by i lékař měl mít možnost výběru a nemuset ošetřovat pacienta, se kterým vztah nevnímá tak, aby mohla léčba probíhat efektivně. Samozřejmě se to nemůže týkat akutních stavů s ohrožením zdraví či života pacienta.

V souvislosti se zneužíváním je potřeba říci, že náš systém zdravotní péče ve vztahu k pacientům v zásadě odpovídá definici komunismu. Problém je, že je dost lidí, kteří si „neberou“ podle toho, co potřebují, ale více. Proto je to ve většině zemí omezeno buď administrativně, nebo finanční spoluúčastí pacientů. U nás nic takového není s výjimkou směšné platby na pohotovosti, kde zhruba devět z deseti pacientů nemá co dělat. Pacienti do ordinace běžně přicházejí mimo stanovenou dobu, např. „až se vyspí“ či „až si něco vyřídí“ apod., a tím narušují chod ordinace (např. dorazí, když už jsou objednáni jiní pacienti, místo v době určené pro akutní stavy). Lékař v takové situaci nemá žádná práva, nevyšetřit pacienta je obtížné, protože pacient může mít závažný problém, a o tom se lékař nedozví, dokud ho nevyšetří. K narušení této asymetrie by proto stačilo obnovit regulační poplatky a výrazně je zvýšit, a to včetně poplatku za pohotovost bez ohledu na způsob dopravy do zdravotnického zařízení, jakož i spoluúčast na zdravotnické přepravě. K tomu nastavit rozumný ochranný sociální roční limit a řada problémů českého zdravotnictví je vyřešena.

• MUDr. Monika Hilšerová,

předsedkyně Sekce mladých lékařů ČLK

Práva lékařů částečně vymezuje zákon, částečně vyhlášky, ale neexistuje žádný dokument, kde by byla všechna práva vyjmenována. Navíc mnohé se řeší až ad hoc, kdy se při sporech využívají nejen zákony, ale také mravní hodnoty a precedenty. Můj názor je takový, že by lékař měl mít taková práva, aby při vykonávání své činnosti neohrozil sebe ani okolí, případně své blízké. Tedy měl by mít právo odmítnout pacienta, který je agresivní, ozbrojený, útočný, samozřejmě do té doby, než přijede pomoc. Také by měl mít právo odmítnout pacienta, který léčbu nebo vyšetření odmítá (a je si toho samozřejmě plně vědom). Lékaři v ambulantní sféře by měli mít nějaké prostředky, jak se bránit proti tomu, aby týž pacient chodil denně k lékaři i přesto, že byl již několikrát vyšetřen a je zdravý.

V dnešní době, která je bohatá na žaloby všeho druhu, se lékaři bojí kohokoli propustit domů bez všech možných vyšetření, proto raději dělají „vyšetření pro vyšetření“, aby v případě stížnosti byli chráněni, že udělali vše, co měli. Mám pocit, že dřív chodili lidé k lékaři, když už šlo opravdu „do tuhého“, např. horečka nebo bolesti neustupovaly. Nyní si člověk naměří zvýšenou teplotu, někde ho píchne, na internetu si přečte, co by to všechno mohlo být, a vyráží k lékaři. Samozřejmě se těžko generalizuje, jsou pacienti, kteří přicházejí na poslední chvíli, a jiní, kteří nepřijdou vůbec, ale jsem přesvědčená, že je více pacientů, kteří si jdou k lékaři především pro ujištění, že jim nic není.

Sloužím jako lékařka i u záchranné služby, tam se také velmi často setkávám s tím, že lidé volají záchranku v noci, aby nemuseli přes den čekat v přeplněných čekárnách, všechna vyšetření jim jsou udělána ihned, takže nemusejí čekat dva týdny na výsledky, a zase je sanita odveze domů. Právem lékaře‑záchranáře by měla být možnost po řádném vyšetření, že stav není urgentní, pacienta poučit a nechat ho doma beze strachu „co by kdyby“ a strachu z případné žaloby.

• Prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.,

přednostka Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, předsedkyně zdravotního výboru PSP ČR a předsedkyně správní rady VZP

Česká republika poskytuje zdravotní péči pro své občany systémem solidární péče. Každý přispívá (za vyjmenované skupiny osob přispívá stát) do systému zdravotního pojištění zákonem vymezeným procentuálním odvodem ze svých příjmů. Zdravotní péči potom čerpá občan dle potřeb, bez ohledu na to, zda již do systému přispěl potřebnými financemi, či nikoli. Tento systém považuji za správný pro vyspělou společnost. Každý obnos je však konečný, tedy musíme s těmito financemi řádně nakládat, abychom měli jistotu, že každý, kdo potřebuje nákladnou a náročnou léčbu, ji dostane.

Správně do péče diagnostické či léčebné zapojujeme náročné, tedy drahé technologie a používáme nové, tedy drahé léky a další materiál nutný k léčbě. Vzhledem k absenci sdílených dat běžně dochází k duplicitě až triplicitě vyšetření (laboratorní metody, zobrazovací metody a další vyšetření, která nejsou nutná k určení diagnózy). Pro správné čerpání finančních prostředků ze společného měšce je nutné definovat potřebnou péči ke správné diagnostice a léčbě. Je třeba zmínit samovolné opakování vyšetření, které se velmi často děje, pacienti si ověřují sdělená data (což je správně). Před náročným operačním výkonem, transplantací apod. by měl být institut druhého názoru zařazen i do hrazených výkonů, čímž bychom ochránili naše pacienty před kumulací např. rentgenového záření.

Dalším horkým tématem je přeprava sanitním vozem, která je jasně vymezena (hrazení z veřejných zdravotních prostředků) a je určena nemocným, kteří se ze zdravotních důvodů nemohou přepravit jinak. Opakovaně se zneužívá pro cestu pro běžné léky do nemocnice (call centrum nemůže po telefonu poznat, zda je zdravotní stav skutečně tak vážný), a potom je někdy osobním hrdinstvím zdravotníků nenapsat cestu zpět.

Definování zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění je nevděčné, vždy se bude někdo cítit zkrácen ve svých právech, ale chceme‑li mít prostředky na léčbu závažných chorob (které bychom v naprosté většině nebyli schopni si hradit sami), musíme si uvědomit, že společné prostředky nelze zneužívat jako náhradu pro zlepšení komfortu běžného dne.

V systému solidární zdravotní péče nemůže jednotlivý lékař určovat směr poskytování péče, jedná se o systémová opatření. Lékař by měl mít sdílená data, aby mohl správně rozhodnout a také mohl se znalostí těchto dat sdělit pacientovi, že jím požadované vyšetření (laboratoř, RTG.) nebude provedeno, protože je již měl provedeno u jiného lékaře. Lékař by tedy měl mít právo zcela jednoznačně rozhodovat pouze na základě potřebných úkonů ke správnému stanovení diagnózy, a tím mít informace k návrhu optimální léčby, nikoli být nucen k dalším úkonům.

• MUDr. Martin Jan Stránský, M.D., FACP,

zakladatel Kanceláře Ombudsmana pro zdraví

Někteří pacienti se snaží vyhnout dlouhému čekání na vyšetření a pendlování po doktorech v různých zdravotnických zařízeních tím, že dorazí do nemocnice s tvrzením, že jde o akutní zdravotní problém. Lékař samozřejmě nemůže předpokládat, že zdravotní problémy pacienta přetrvávají již delší dobu, musí řešit situaci tzv. lege artis a pacienta může odmítnout pouze z důvodů stanovených zákonem o zdravotních službách. Zabránit tomu, aby někteří pacienti využívali pohotovostní službu k urychlení svých vyšetření a odpovídající léčby, je možné pouze změnou systému poskytování zdravotních služeb. Když není problém provést rychlé vyšetření v rámci pohotovostní služby, neměl by to být problém ani v rámci běžného ošetření pacienta.

Zdroj: MT