Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 23. říjen 2018 | Svátek má Teodor
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Léčba migrény na prahu nové éry

Léčba migrény na prahu nové éry

Medical Tribune 15/2018
23.07.2018 11:38
Zdroj: MT
Autor: red

Chronická migréna patří mezi onemocnění, která lékaři i běžná veřejnost často přehlížejí a nezřídka označují jako psychosomatické potíže. Pro postižené přitom znamená závažnou zátěž se signifikantním omezením kvality života i pracovní výkonnosti. Mimo jiné se jedná o jednu z nejčastějších příčin invalidizace lidí mladších 50 let. Pro organickou etiologii migrén svědčí fakt, že terapeutické ovlivnění signální dráhy CGRP (calcitonine gene related peptide) monoklonálními protilátkami přináší pacientům významný klinický užitek. Významu CGRP v léčbě migrény bylo věnováno satelitní sympozium společnosti Teva na letošním kongresu EAN v Lisabonu.



Migréna je chronické onemocnění mozku, které se projevuje silnými epizodickými bolestmi hlavy a doprovodnými symptomy. V různé míře postihuje asi desetinu všech osob. Jako chronická migréna se označuje přítomnost příznaků ve více než 15 dnech v měsíci alespoň ve třech po sobě následujících měsících. Tato forma migrény se rozvíjí asi u jednoho až dvou procent obecné populace, často u jedinců, kteří po léta trpěli jen na epizodické onemocnění. Rizikové faktory pro chronifikaci migrény zahrnují kromě vyššího věku, ženského pohlaví a bělošské rasy také trauma hlavy v anamnéze, obezitu, nadužívání analgetik a kofeinu, depresi a úzkost. Migréna s aurou je častější u žen a objevuje se častěji v nižším věku, naopak migréna bez aury nevykazuje tak silnou pohlavní distribuci a postihuje zpravidla až nemocné po čtyřicítce. „Podle analýzy z roku 2003 z časopisu Cephalgia má migréna negativní vliv na pracovní docházku u 76 procent postižených, na rodinný život potom u 67 procent, na volný čas u 59 procent a na sexuální život u 43 procent postižených. Podle studie z našeho pracoviště se ukázalo, že řecká populace nemocných s migrénou zamešká v práci v průměru měsíčně asi tři dny a další jeden den je fakticky neproduktivní. Téměř polovina pacientů se v práci nebo doma cítí kvůli migréně ponižována. Na druhou stranu jenom šest procent bere profylaktickou léčbu. V jiné práci jsme zase došli ke zjištění, že asi 15 procent nemocných s migrénou s aurou trpí zároveň depresemi,“ komentoval Dimos‑Dimitrios D. Mitsikostas, MD, PhD, z Aeginition Hospital v Aténách v Řecku.

Akutní léčba atak se opírá o analgetika, nesteroidní antiflogistika a triptany. Chronická profylaktická kauzální léčba až donedávna neexistovala, nemocní užívali nespecificky antidepresiva, antihypertenziva a antiepileptika se všemi riziky z toho vyplývajícími. Podle analýzy dr. Mitsikostase z roku 2015 z časopisu BMJ Med adheruje k chronické léčbě migrény po půl roce jen čtvrtina, a po roce dokonce jen pětina nemocných. Paradigma léčby chronické migrény se však možná v blízké budoucnosti zcela promění, a to díky nástupu blokátorů CGRP. Ty nejsou dosud v Evropě registrovány, jejich vstup na trh se ale brzy očekává.

O každodenním životě nemocných s migrénou hovořila Patricia Pozo‑Rosich, MD, PhD, z University of Barcelona ve Španělsku. Ta upozornila především na nutnost terapie každé ataky migrény: „Je povinností ošetřujícího lékaře věnovat se každé atace migrény bez ohledu na to, jestli nemocného vyřazuje z běžného provozu nebo ji kromě bolesti provázejí i další symptomy. Terapie je o to efektivnější, čím dříve je zahájena, a měla by se zaměřit nejenom na kontrolu symptomů a biologické fungování mozku, ale také na životní styl pacienta a jeho očekávání. Léčba by měla být zahájena včas. V současnosti ale čelíme tomu, že léky určené k akutní kontrole symptomů nesmějí být užívány preventivně po dlouhé časové období. Vyhnout se je vhodné opioidům, kombinacím analgetik, barbiturátům, kofeinu, kodeinu a tramadolu. Mezi specifická léčiva patří potom triptany, které se mezi sebou liší délkou účinku, jeho robustností i profilem nežádoucích účinků, a musejí tak být vybírány na míru pro konkrétního pacienta. V tomto smyslu jsou klíčové závěry studie z časopisu Neurology z roku 2015. V té se ukázalo, že zatímco nemocní s epizodickou migrénou, kteří dostali efektivní akutní léčbu, vyvinuli chronickou migrénu jen v 1,9 procenta případů, neuspokojivě léčení pacienti přešli do chronického onemocnění v 6,8 procenta. Indikací pro chronickou preventivní terapii je potom častá frekvence a vysoká intenzita atak, nadužívání akutní medikace nebo hemiplegická migréna či dlouhé a nepříjemné aury. I zde platí, že chronická léčba by měla být zahájena včas,“ upozornila.

Během atak migrény dochází ke změnám v iontových kanálech a s tím spojené hyperexcitabilitě neuronů. Bolest je mediována přes trigeminální nociceptivní neurony a GABAA signalizaci, dochází k thalamokortikální dysrytmii a zvýšené citlivosti mozkové kůry. CGRP působí jako neurotransmiter v centrálním i periferním nervovém systému, především potom v trigeminovaskulárním systému, periaqueduktální šedi nebo locus coeruleus. Jeho signalizace vede k vazodilataci a zvýšené perfuzi mozku. Potenciál pro jeho terapeutické ovlivnění popsala již práce z roku 1990 z časopisu Annals of Neurology, podle které jsou koncentrace CGRP v plazmě během atak migrény zvýšené a podávání triptanů je opět snižuje. Další studie z let 2002 a 2010, uveřejněné v časopise Cephalgia, potom přinesly experimentální zjištění, že infuze CGRP zdravým dobrovolníkům provokují migréně podobné ataky v 60 procentech případů, u několika málo subjektů dokonce s aurou. Tato data vedla k vývoji malých molekul gepantů, které blokovaly přímo molekuly CGRP. Starší z těchto látek neprošly přes klinické testování kvůli signálům hepatotoxicity, novější látky jsou nyní v třetí fázi klinického testování. Velké naděje jsou však kladeny především do monoklonálních protilátek, které naváží a deaktivují buď CGRP, nebo jeho receptor. „Protilátky jsou velmi specifické, vykazují tak velmi nízký potenciál pro lékové interakce nebo navázání se na nežádoucí cíl. Jejich biologický poločas je asi šest týdnů a nejsou metabolizovány játry nebo ledvinami. Dosud pozorované nežádoucí účinky spojené s těmito látkami jsou tak mírné a velmi srovnatelné s placebem, většinou se jedná o reakce v místě vpichu,“ řekl na setkání prof. Michel D. Ferrari, MD, PhD, FANA, FRCP, z Leiden University Medical Center v Nizozemsku.



Fremanezumab ve studii HALO

Účinek monoklonální protilátky proti CGRP fremanezumabu v profylaktické léčbě chronické a epizodické migrény popsala dvojitě zaslepená studie fáze III HALO. Výsledky pacientů s chronickou migrénou z této kohorty byly uveřejněny v časopise New England Journal of Medicine v loňském roce. Celkem 1 130 pacientů bylo randomizováno buď k subkutánnímu fremanezumabu jednou na počátku studie (675 mg – 0 mg – 0 mg), k fremanezumabu jednou měsíčně (675 mg – 225 mg – 225 mg), nebo k placebu (0 mg – 0 mg – 0 mg). Vstupní počet dní v měsíci s bolestí hlavy byl v jednotlivých větvích 3,2; 12,8 a 13,3. Po třech měsících sledování vyplynulo, že průměrný počet dní s bolestí hlavy (primární sledovaný parametr) se ve větvích s fremanezumabem snížil o 4,3, resp. 4,6 dne ve srovnání s 2,5 dne ve větvi s placebem. Asi 40 procent aktivně léčených nemocných zaznamenalo redukci tohoto parametru alespoň o 50 procent ve srovnání s 18 procenty v placebové větvi. U nemocných léčených monoklonální protilátkou byla také vyšší produktivita v zaměstnání a celková aktivita hodnocená dle dotazníků a celková invalidizace porovnaná na základě skóre HIT‑6 a EQ‑5D‑5L VAS.

Výsledky 875 pacientů s epizodickou migrénou z kohorty studie HALO byly potom publikovány v časopise JAMA v letošním roce. Nemocní byli randomizováni buď k fremanezumabu jednou měsíčně v dávce 225 mg, k fremanezumabu jednorázově v dávce 675 mg v čase randomizace, nebo k placebu, sledované období trvalo opět 12 týdnů a primární cílový ukazatel byl totožný. Počet dnů s bolestí hlavy za měsíc se ve skupinách s fremanezumabem snížil z 8,9 na 4,9, resp. z 9,2 na 5,3 dne. V placebové větvi byla tato změna signifikantně méně výrazná (z 9,1 na 6,5 dne). Alespoň 50% redukci počtu dní s epizodickou migrénou zaznamenalo ve fremanezumabové větvi 44,4, resp. 47,7 procenta pacientů, v placebové pak jen 27,9 procenta. Počet dní v měsíci, kdy nemocní nevyžadovali akutní terapii, se snížil o 2,9, resp. 3,0 dne ve srovnání s 1,6 dne na placebu. Signifikantně lepší vliv měl v tomto klinickém kontextu fremanezumab také na redukci skóre invalidizace MIDAS (–23,0, resp. –24,6 vs. –17,5). „Blokátor CGRP fremanezumab se tak ukázal jako bezpečný a účinný v profylaktické léčbě chronické i epizodické migrény. Do budoucna by bylo žádoucí odhalit prediktory dobré léčebné odpovědi na tento lék. Výhodou fremanezumabu již nyní je ale flexibilní a příznivý způsob aplikace jednou měsíčně nebo jednou za tři měsíce,“ dodal prof. Ferrari.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky