• MUDr. Jitka Řezáčová,

Centrum asistované reprodukce, Ústav pro péči o matku a dítě Praha – Podolí

Za největší výzvu považuji zachování plodnosti u onkologických pacientů, kteří onemocnějí v dětském a fertilním věku. Onkologická léčba, která je často velmi úspěšná, většinou kromě operace vyžaduje i chemoterapii a radioterapii. Obě metody však mohou významně poškodit funkci reprodukčních orgánů a způsobit neplodnost. Ve snaze pomoci mladým lidem po onkologické léčbě mít geneticky vlastní děti vznikl nový medicínský směr, který se nazývá onkofertilita. Vyžaduje spolupráci onkologů s lékaři a embryology, kteří se věnují asistované reprodukci. Do budoucna za nejperspektivnější považuji zamražení tkáně z vaječníků a varlat s nezralými zárodečnými buňkami pro pozdější transplantaci nebo k dozrání spermií a vajíček in vitro pro techniky asistované reprodukce.

• MUDr. Karel Řežábek, CSc.,

MMI Prague s. r. o. – Klinika UNICA Praha, Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Asistovaná reprodukce dosahuje výsledků, o nichž jsme před lety jen snili. Stoupla úspěšnost, umíme dobře zmrazovat embrya a spermie, v poslední době i vajíčka. Díky metodě ICSI jsou téměř všichni muži „plodní“. Podařilo se snížit počet rizikových dvojčetných (nebo dokonce vícečetných) těhotenství, protože většinou transferujeme do dělohy jen jedno embryo. Je nicméně několik bodů, které stojí za zamyšlení:

• Oddalování otěhotnění do vyššího věku – záležitost mimomedicínská, kde mohou média výrazně pomoci. Mnoho žen zapomíná, že žena je plodná přibližně do 40 let (samozřejmě výjimky oběma směry jsou) a že i plodná žena otěhotní v průměru až po čtyřech až šesti cyklech. A i po otěhotnění ještě nemalá část z nich potratí. Když se žena rozhodne otěhotnět až např. v 35 letech, stává se, že roky utečou a těhotenství a porod nepřicházejí. Řešením může být zmrazování vajíček „do zásoby“ v mladém věku, ale proces je drahý, pro ženu náročný a samozřejmě – jako nic v medicíně – ani ten neskýtá jistotu budoucího otěhotnění a porodu. Platí, že nejlepší prevencí neplodnosti je otěhotnět včas.

• Etickou výzvou je, že v asistované reprodukci se používá řada metod a léků s neprokázanými efekty, za které si mnohdy pacienti připlácejí v naději, že čím více zaplatí, tím lépe pro ně. Není tomu tak. Pracoviště nebo lékař, který zahrne pacientku různými léky, výdaji navíc a nařízenými omezeními života v rámci léčby (např. pracovní neschopnost, zákazy pít kávu či podobně), bohužel budí dojem vyšší péče o ni, a tedy je to marketingově silný moment. Dobře je to vidět na neustálém zvyšování podílu ICSI – intracytoplazmatické injekce spermie do vajíčka – při oplozování vajíček. Tato metoda je výborným způsobem léčby mužské neplodnosti, též pro budoucí preimplantační diagnostiku embryí je její použití nezbytné, ale v mnoha případech se používá jen „pro jistotu“, i když fertilita muže je v pořádku a k oplození vajíček by došlo klasickou metodou IVF. Pro pacientku představuje zvýšené náklady a pro vajíčka nadbytečnou zátěž způsobenou jejich mikromanipuací.

• Další etickou otázkou je, že do asistované reprodukce proniká směr/doporučení, že všechny starší ženy mají mít embrya testovaná na chromozomální vady (PGT‑A). Kdyby toto vyšetření bylo bezrizikové, snadné a levné, lze souhlasit. Ale tak tomu není. V Česku se tak děje mnohdy na náklady všeobecného (státem povinného) zdravotního pojištění – paradoxně tak některé ženy čerpají ve svůj prospěch z veřejného pojištění více než ty, které otěhotnějí samovolně. A mají‑li ženy testování zdarma, proč by je odmítaly? Přitom ale embrya jsou testováním narušena a jejich potenciál dojít k otěhotnění se snižuje. (Nemluvím o testování embryí při známé nemoci u muže či ženy, která se dá vyloučit, tam je rozhodně PGT namístě.)

• Stejně jako v mnoha dalších oborech lidské činnosti v posledním desetiletí úřední požadavky na opatření poskytovatelů zdravotní péče k vyhovění zákonům a vyhláškám, periodické kontroly vnitřní a vnější (státními regulačními orgány) neustále stoupají. Někde jsou namístě, jinde nikoli. Vždy ale zatěžují pracoviště a promítají se do cen. Zároveň vyčerpávají čas a energii pracovníků, kteří jich pak mají méně na reálné zlepšování desítek drobných medicínských a laboratorních detailů, které s sebou provoz centra asistované reprodukce a vývoj vědeckého poznání ve světě přináší. Je výzvou organizátorům a zákonodárcům, jak procesy zjednodušit.

• Odborně stojí před asistovanou reprodukcí například otázka spolehlivého třídění spermií na ty, které dají vznik embryu – chlapečkovi, nebo holčičce. Není málo rodin, které si moc přejí ke třem chlapcům mít ještě holčičku nebo naopak. Zatím to umíme u embryí, ale tam narážíme na etický problém, neboť embryo je již potenciálním člověkem – a co s embryi netransferovanými proto, že jsou „opačného“ pohlaví? Proto zákon selekci embryí podle pohlaví (nejde‑li o pohlavně vázanou chorobu) zakazuje. U spermií tento etický problém nenastává.

Rádi bychom také lépe porozuměli důvodům stárnutí vajíček s věkem ženy – a možná tento problém pomohli ženám léčebně překonat.

Pro muže, kteří nemají spermie, by bylo přínosem umět z jejich diploidních buněk – například bílých krvinek – vytvořit buňky, které spermie funkčně nahradí.

A jistě proběhnou desítky drobných detailních výzkumů, které pravděpodobně dále povedou ke zlepšení efektivity asistované reprodukce a rozšíří naše poznání.

• Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc.,

přednosta Gynekologicko‑porodnické kliniky LF MU a FN Brno

Těžká otázka, protože pod slovem „výzva“ si někdo může představit něco, co ještě asistovaná reprodukce (AR) neumí. V našem centru AR převládá názor, že v rámci přírody a zdravého rozumu umí AR už dostatečně všechno. Nelze chtít, aby byla AR na sto procent, to je nesmysl a proti přírodě.

Naopak, možná AR již dnes umí víc, než je zdrávo. Spousta věcí, které AR umí a dělá, může být zneužitelná a nadbytečná. Psát, že výzva je, aby se transferovalo jen jedno embryo, asi není to pravé, protože to se už většinou dělá. Výzva, aby se klientky léčily v mladším věku, je také k diskusi, protože některé by třeba AR ani nepotřebovaly.

Za největší výzvu, která před asistovanou reprodukcí stojí, je možné považovat i nastavení jasných pravidel. Kdy a v jakých případech lze techniky IVF využít a kdy už je to nepřípustné. S touto otázkou jsou spojeny nové techniky, které mohou pozitivně ovlivnit celý proces asistované reprodukce. Jedná se především o využití technik aktivace oocytů, transferu mitochondrií či editace genomu. Vzhledem k pokrokům v oblasti molekulární biologie a genetiky budou tyto přístupy stále efektivnější a dostupnější.

Je to otázka určité hranice mezi tím, co je přípustné a co již není. Existuje mnoho názorů na využití těchto moderních metod. Nicméně hledání konsensu může být pomalejší než vlastní rozvoj molekulární genetiky a příbuzných oborů. Z tohoto pohledu je nastavení pravidel důležitou součástí celého oboru.

Mohly by to také být výzvy po stránce technické. Vývoj automatů na bázi mikromanipulátorů, které vyberou samy tu nejlepší spermii (rozeznají ji metodou genetického screeningu) a tu injektují do vajíčka (opět už dopředu geneticky vyšetřeného). Další výzva prodloužit kultivaci in vitro za hranici šesti dnů, případně vytvořit umělou dělohu, která by dítě vykultivovala až do „porodu“, je spíš sci‑fi než výzva pro asistovanou reprodukci.

Výzva je i to, aby asistovaná reprodukce zůstala špičkovou a slušnou medicínou a nastala se pro někoho jen byznysem.

• Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc.,

vedoucí lékař, Sanatorium Pronatal, Praha

Mimotělní oplodnění (IVF) je nejefektivnější léčbou poruch plodnosti, kterou kdy mělo lidstvo k dispozici. Pokud vezmeme v potaz i institut tzv. náhradního mateřství, není dnes pár, kterému bychom nebyli schopni nabídnout nějaké řešení jejich problému. Na rozdíl od některých jiných medicínských oborů, jejichž součástí jsou plastické výkony na žádost pacientů, specializovaná pracoviště reprodukční medicíny navštěvují pouze páry, kterým se nedaří otěhotnět přirozenou cestou. V poslední době však až příliš často čteme o ekonomických aspektech reprodukční medicíny, kdy je manažery kladen důraz na obrat a zisk a pozici na trhu, a až příliš málo o medicínských aspektech, výsledcích a reálném informování veřejnosti. Smyslem veškeré práce lékařů na těchto pracovištích je porod zdravého dítěte a všechny kroky vedoucí k tomuto cíli by měly být podloženy důkladnou evidencí. A právě v této oblasti vidím v současné době největší výzvu pro asistovanou reprodukci: v době informační exploze aplikovat nové poznatky s medicínskou rozvahou a do praxe zavádět pouze postupy s jasným medicínským benefitem pro konkrétního pacienta. Současná medicína sahá až na samotné základní stavební kameny života. V etické oblasti je již dnes dilema, zda to, co můžeme, i opravdu chceme, a je víc než zřejmé, že s rozvojem v oblasti kmenových buněk a jejich reprogramování bude tento problém stále naléhavější.