Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 17. prosinec 2018 | Svátek má Daniel
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Co je za posledních pět let nového v anesteziologii a intenzivní medicíně i výhledy do budoucnosti

Co je za posledních pět let nového v anesteziologii a intenzivní medicíně i výhledy do budoucnosti

Medicína po promoci 3/2018
01.10.2018 09:52
Zdroj: MT
Autor: Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.

SOUHRN

Anesteziologie i intenzivní medicína mají multidisciplinární a interdisciplinární ráz. Sjednocují vyspělý svět svými pokročilými poznatky i vitálně významnými postupy. Profil jejich pacientů se mění – zvyšují se i jejich počty v obou mezních, dříve nepředstavitelných věkových kategoriích.

Anestezie je požadována pro stále náročnější operativu; obor se ukotvil v perioperační medicíně, věnuje se dlouhodobým neurofyziologickým vlivům celkových anestetik.

Intenzivní medicína se rozšiřuje ze svých záchranných možností k dlouhodobým výsledkům udržitelné kvality následného života po jeho úvodní záchraně a nabízí pacientům řadu nových domácích možností. Zpřesňuje prognostické hodnocení a tím i zodpovědné rozhodování o podpoře/náhradě životních funkcí. Vznikají nové indikace a postupy, ale i etické a legislativní kontroverze k řešení: domácí intenzivní péče, zpřesnění prognózy a tím i rozhodování o náročné podpoře životních funkcí.


Klíčová slova:
anesteziologie, intenzivní medicína, intenzivní péče, životní funkce, autonomie, bezpečnost, kvalita života, kontroverze



SUMMARY

Anaesthesiology and intensive medicine are multidisciplinary and interdisciplinary specialties – globally unified in the developed world with their progressive knowledge, experience and skills of vital importance. Recent profile of their patients is changing, increasing in both limits of human age.

Development in anaesthesia is reflecting surgical and complex perioperative challenges and delayed neurophysiogical sequelae.

Intensive medicine is expanding her interest from the rescue frame to longterm results of sustainable quality of individual life. New indications and procedures are emerging, followed by ethical and medicolegal controversies to be solved: home intensive medicine, precision of prognostic evaluation and rational decision making considering sophisticated support of vital functions.

Key words: anaesthesiology, intensive medicine, intensive care, vital functions, autonomy, safety, quality of life, controversies



Historická poučení

Sedmdesátá léta minulého století přesvědčovala svět, že neodkladná kardiopulmonální resuscitace přináší novou éru vítězné záchranné medicíny. Ale již další generaci zdravotníků – lékařů bylo zřejmé, že medicína 21. století stojí před soubory rozvětvených problémů nové doby i měnících se profilů pacientů. Zčásti si je sama vytvořila. Snaží se je s novými poznatky i s využitím logistiky a velmi propracovaných výzkumných možností řešit.



Současná charakteristika

Obě větve oboru se věnují velkému počtu pacientů/klientů všech věkových kategorií v lůžkové i v ambulantní složce. V České republice bylo podle celostátní statistiky z roku 2016 podáno 847 443 anestezií, z tohoto počtu bylo 13,4 % regionálních a 11,6 % anestezií pro ambulantní výkony. Na lůžka pracovišť ARO (anesteziologicko‑resuscitační oddělení) a KARIM (klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny) bylo přijato 35 738 pacientů, z toho 802 dětí a mladistvých do 19 let.

V oboru pracuje celkem 2 207 lékařů a 4 590 ses­ter.1

V propojených oborech anesteziologie a intenzivní medicíny se významně zdůrazňují nové poznatky z neurofyziologie, z celostního pojetí systémové zánětlivé reakce na inzult a snaha zabránit multiorgánové dysfunkci, nebo dokonce selhání. Připojil se požadavek bezpečnosti v i atrogenních postupech, respekt k cirkadiánní i delší rytmicitě lidského organismu a nároky na optimalizaci jeho zevního prostředí. Cílem se stalo ad maximum omezit riziko dezintegrace a dysfunkce organismu.

Společné základy kombinovaného oboru tvoří provázanost medicínského rozhledu a nadhledu, rámcové technické znalosti a nové zkušenosti. Připojily se nároky na logistiku, zodpovědné prognózování a konfrontace s novými profily plně psychosomaticky závislých pacientů.

V popředí zůstává i do budoucna anestezie s využíváním farmak; nové a převratné farmakologické přípravky poslední léta nepřinesla, významně se zdokonaluje užívání již dostupných.2 Připojuje se využití agonistů/antagonistů rozličných receptorů – např. dexmedetomidinu k sedaci při vědomí, amisulpridu3 k prevenci pooperační nevolnosti a zvracení.

Zdůraznila se vysoká profesionální angažovanost často na hranici života s časovou neodkladností formou krátkého terapeutického okna – okna naděje na přežití. S těmito náročnými požadavky se propojila potřeba podporovat profesní seberealizaci anesteziologů/intenzivistů bez vyhoření, dále potřeba zaujmout významově náležité oborové postavení v pojetí politiků, sponzorů, obyvatelstva. Trendy a jejich realizace se šíří globálně z vysoce rozvinutých zemí.

V posledních pěti letech se pro tyto i ekonomicky náročné obory požadují výhledy až do roku 2037,4 a dokonce až do roku 2050. Jejich formulaci se věnují světoví oboroví představitelé i národní, evropské i celosvětové odborné společnosti, např. WFSA (World Federation of Societies of Anaesthesiologists), ESA (European Society of Anaesthesiology), WFSCCM (World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine), ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) a ČSARIM (Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny). Zájem o uvedené obory mezi studenty lékařství, lékaři i nelékařskými zdravotníky trvá, dokonce vzrůstá. Pracovníci se mohou totiž realizovat pohotově kdekoli na světě. Mají své uplatnění poměrně jednotné i v rozdílných jazykových prostředích a v různých ekonomických poměrech. Celosvětově pracují s relativně sjednocenými metodickými doporučeními, v malých kooperativních týmech, v koordinaci s řadou klinických oborů, s nelékařskými zdravotnickými spolupracovníky, s řadou výzkumných i pomáhajících oborů.



Novinky posledních pětilet

Anesteziologie se samostatně etablovala v komplexní perioperační medicíně. Vedl k tomu početní nárůst rizikových pacientů, křehkých a nově i z obou extrémních věkových kategorií velmi nezralých novorozenců a dlouhověkých seniorů.5 Rozhojnily se požadavky nové operativy a intervencí – obor se věnuje pacientům ve velmi širokém rozsahu – před neodkladnými výkony, před výkony transplantační medicíny i jednodenní chirurgie. Podává peroperační anestezii, připojuje udržování homeostázy v tomto kritickém období. Pokračuje náležitou pooperační péčí, vhodnou analgetizací, zdůrazňuje prevenci deliria, komfort a časnou mobilizaci a rekondici včetně obnovy mentálních funkcí.

Dětská anesteziologie se věnuje a bude se i nadále věnovat podrobnému výzkumu dlouhodobých neurofyziologických účinků celkových anestetik. Výzkum přemosťují studie od předporodní synaptogeneze po celkové anestezie těhotných v posledním trimestru až po celkové anestezie podané do věku tří let dítěte s pokračujícím dlouhodobým sledováním.

Dále se bude hledat nejvhodnější prevence vzniku deliria dětí při probouzení z anestezie. Zpřesňuje se alternativní – komfortní – sedace a analgezie vhodným podáváním upravených anestetik např. do nosních kapek, do náplastí.

Svodné anesteziologické techniky a jejich pokračující zdokonalování se stále více zdůrazňují. Jejich přednostním úkolem je umožnit zejména kategorii seniorů snadnější obnovu předchozích mentálních funkcí bez projevů pooperačního deliria. V porodnické operativě i při vedení spontánního porodu přispívají k bezbolestnosti i k ochraně novorozence před tlumivými vlivy celkových anestetik.

Technická a technologická bezpečnost se podrobně rozpracovává – zavádí se vzájemné barvové odlišení nitrožilních přípravků, předplněné stříkačky s vysoce účinnými léky pro okamžité podání. Vedení, hloubka anestezie se sleduje a monitoruje i s využitím bispektrálního indexu (BIS); stupeň svalové relaxace se hodnotí elektromyograficky s využitím TOF (train‑of‑four) impulzů; monitorují se koncentrace celkových anestetik v krvi. Pooperační analgetizaci – opakované nitrožilní dávky analgetik s naprogramovanou přestávkou (lock‑out systém) – mohou bezpečné přístroje ponechat na rozhodnutí pacienta v rámci PCA (patient controlled analgesia), další možnosti se průběžně navrhují.

Intenzivní medicína zachovává své tradiční pilíře, ale již nyní se velmi aktivně věnuje mimotělním podpůrným metodám v kritických stavech. Mimotělní systémy stále více nahrazují selhávající oxygenaci – dýchání (ECMO – mimotělní membránová oxygenace), napomáhají vylučování oxidu uhličitého (ECCO2); podporují funkci akutně selhávajících ledvin kontinuální eliminací (CRRT – continuous renal replacement therapy); podporují detoxikaci např. při septických stavech a po polytraumatech.

Prognóza a rozhodování. Připojuje se snaha zpracovat a sjednotit racionální a výběrové indikace podpůrných systémů životních funkcí u pacientů v kritických stavech s nejistou prognózou přežití. Rozvahy se vztahují na nákladné technické systémy typu VAD (ventricular assist devices), na ICD přístroje (implantabilní kardiostimulátory/defibrilátory), na rozsáhlý stenting zúžených velkých dýchacích cest apod.

Velmi nákladná léčba se zvažuje z pohledu racionální prognózy přežití a dosažitelné kvality života, rizika odložené, pozdní smrti. Na spravedlivém řešení těchto nových výzev včetně rozhodování o deaktivaci podpůrné techniky se účastní etika, legislativa i předem vyjádřená přání pacientů. Snahou bude sjednotit názory i postupy úměrně základním lidským právům, životnímu přínosu i ekonomickým možnostem. Bude třeba zabránit přeshraničnímu medicínsko‑ekonomickému turismu za nepřínosnými postupy.

Takzvané trvalé, „basics“, i nové nozologické jednotky, syndromy a výzvy. V současné technizované a digitalizované intenzivní medicíně a intenzivní péči se znovu podtrhuje zásadní význam integrované endogenní rytmicity lidského organismu – pacienta, jemuž náhlý inzult nebo kritické zhoršení tuto velmi důležitou homeostázu rovněž narušily.

Vztahuje se to na:

  • dysrytmii aktivity a spánku s poruchou rytmicity multifunkčního melatoninu i dalších;

  • na fyziologickou variabilitu srdeční frekvence, jejíž vymizení vypovídá o dekuplaci orgánů z jednotného společného řízení, jako je tvorba a využití energie mitochondrií a mnoha dalších projevů.

Vcelku jsou zatím jen zčásti prozkoumány, jejich souhra a vyváženost jsou významné a jsou a budou stálou výzvou pro pokračující výzkum.

Nejbližší prostředí pacienta v intenzivní péči navíc ovlivňuje lidský organismus svými různorodými podněty. Zahrnuje zvuky monitorů, chod dýchacích přístrojů, hlasy návštěvy blízkých osob, ozvěnu vlastního hlasu o pevnou kalvu, stejně jako barvu interiéru, charakter a intenzitu světla v průběhu dne a noci, vlnovou délku zářivkového osvětlení, rytmus provozního šumu i komunikační projevy ošetřujícího personálu. Již nyní jsou známy jejich vlivy na rozkolísání labilní homeostázy a snahou bude jejich optimální vyvážení.

Nozologické jednotky i nově poznávané syndromy i genetické predispozice vykročí zřejmě z rámce nyní až démonizované sepse a jejích dlouhodobých následků v dalším životě, superponovaných infekcí sdružených s pobytem v nemocnici (HAI – hospital associated infections) a vyvolávaných multirezistentními patogeny. Pokročíme s poznáním významu mikrobiomu a viriomu pro zvládnutí kritického stavu.6 Musíme nadále být velmi racionální v politice užívání antibiotik a progresivní a pohotoví v hledání a zavádění dalších podpůrných antiinfekčních možností.7

Zvažuje se zařazení bolesti jako páté základní životní funkce – do popředí pozornosti postupuje neuropatická bolest a hledání multifaktoriálního účinnějšího zmírnění.

Zpřesní se názory na permisivní hodnoty důležitých fyziologických funkcí, na zvratnost letálních hodnot, na mimotělní oběhy bez pulzatility, na alternativní postupy.

Kladné výsledky intenzivní medicíny umožnily v posledních letech přežití akutně zachráněných pacientů. Až ve 20 % velmi závažných případů je nicméně nutná podstatně prodloužená následná intenzivní péče s rekondičními a regeneračními prvky přecházející do postintenzivní péče. Vznikají tomu uzpůsobená pracoviště NIP (následná intenzivní péče) a DIOP (dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče) s úměrně uzpůsobenými režimy multifaktoriální péče. Budují se možnosti pro domácí intenzivní péči, pro domácí umělou plicní ventilaci (DUPV). Uvedený trend bude i nadále velmi významný.



Etické otázky

V anesteziologii a v intenzivní medicíně se etická témata větví a promítají se do velmi závažných prognostických rozhodování a rozhodnutí o diagnostice a volbě terapie a jejich intenzity. Jedná se nejen o kvalitu života (QoL) a počet let strávených s určitou kvalitou života (QALY). Jde totiž současně o udržitelnost této velmi nákladné medicíny v porovnání s poměrně úzkou početní kategorií jejích pacientů.8,9

Stále více se bude zdůrazňovat personalizovaný přístup a týmově a kvalifikovaně zdůvodněné rozhodování.10 Zastřeší intenzitu léčby, kritéria pro volbu jejích paliativních postupů. Stává se velkou výzvou pro ukotvení pojmů předem vyjádřených přání, nároků i odmítání podpory selhávajících až trvale nedostatečných funkcí životního významu. Znovu se zdůrazňují jemné dovednosti a potřeba empatie ošetřujících týmů – dosud byly podceňovány jejich motivační podněty pro udržení pozitivního myšlení ošetřovaných pacientů v kritických obdobích jejich života.



Výuka avýzkum

V současné době je velmi přínosná návaznost na zahraniční studie, na vytváření souborů s „big data“. Využívají se již simulační metody pro rozhodování i pro dovednosti. Organizují se telekonference o budoucnosti oboru (FCCM – Future of Critical Care Medicine 2018, Praha). Pro obor se ověřují nové možnosti laboratorního a funkčního zobrazovacího komplementu. Znovu se zdůrazňuje kreativní odborné myšlení bez stereo­typ­ní­ho ulpívání pouze na tzv. checklistech a guidelines, stažených do smartphonů a google brýlí.

Podle zahraničních pokročilejších a progresivních vzorů se stále více a podrobněji získávají a implementují poznatky z neurofyziologie, metabolomiky, proteomiky, genetiky, imunologie a mikrobiologie. Jako podnětné se sledují i novinky ze sportovní adrenalinové medicíny,11 výsledky centrové péče, nové jevy, popř. nežádoucí účinky vyvolané interakcemi mnoha podávaných léků. Formuluje se výchova a výuka emancipovaných nelékařských zdravotnických spolupracovníků, snažících se o rozšíření profesionálních kompetencí v anesteziologii i v intenzivní péči.



Logistika amanagement

Intenzivní medicína je ekonomicky náročná. Promítá se dořady oborů, má auto­nomní interdisciplinární náplň. Má vesvých programech možnosti mobilní adomácí intenzivní péče spříznivější QoL ase sníženou nákladností, perioperační zajišťování rozvíjející se jednodenní chirurgie, sedaci při vědomí vambulantní stomatologii dětí atd.

Mezinárodní představitelé oboru doporučují nejen získávat empatické sponzory pro výzkum, ale iinformovat apřesvědčovat veřejnost onových možnostech, ale iokontroverzích amezích, které je nevyhnutelně vymezují.



Výhledy

Anesteziologie směřuje ke zdokonalení poznatků zejména v neurofyziologii účinků anestetik. Klinicky se bude muset vyrovnat s měnícím se profilem pacientů, s riziky dlouhodobých vlivů,12 s novými požadavky operativy a intervencí.

Stálým problémem zůstanou hrozby sepse,13 multirezistentní patogeny, propad imunity, tzv. soumrak účinných antibiotik,14 nesnadné hledání nových antiinfekčních možností.15–18

Intenzivní medicína je v současné době velmi komplexní. Ovlivňuje ji celá řada nových výzev a možností podpory životních funkcí – trend bude pokračovat. Bude provázen kontroverzemi – hledáním životního přínosu versus riziko,19 zdokonalováním bezpečnosti pro pacienty, respektem k přání a autonomii pacientů a jejich blízkých v jednotlivých kritických životních situacích.

Obor se intenzivně zaměří na budoucí kvalitu života po jeho úvodní záchraně – na QoL a QALY daného pacienta z mnoha různých aspektů. Je to důležité před společným a týmovým rozhodnutím o pokračující intenzitě léčby, popř. o zahájení intenzivní paliativní péče, která je pacientovi schopna nabídnout komfort v prožití terminálního období života.

Zpřesní se dále trvalé pilíře oboru. Vytvoří se nové a účelné regionální sítě pro poskytování potřebných služeb rázu NIP, DIOP, DUPV, DIP (domácí intenzivní péče) ve spolupráci s ambulantními operačními obory a intervenčními výkony.

Zdůrazňuje se a postupně se zřejmě sjednotí pojetí autonomie a bezpečnosti pacientů, otevřenost pracovišť lůžkové intenzivní péče o pacienty s větší přítomností jejich blízkých u lůžka a také odborné hierarchizace v síti těchto pracovišť.

V obou uvedených – zajímavých, perspektivních a často i dramatických – oborech se doplňují poznatky z pokroků v nových medicínských odvětvích; vztahují se především na genetické podklady, imunitu, prognostiku, vliv stárnutí a komorbidity až polymorbidity.

Realita se bude cíleně sledovat, v ČR se doplní jednotné celostátní registry vedené ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR). Kontakty se budou dále a více rozvíjet mezinárodně, např. i ve sjednodocující se výuce (EDIC – European Diploma in Intensive Care Medicine), ve výzkumu i ve společných metodických doporučeních.

Nadále se bude jednat o celosvětově prestižní a oceňovaný obor, který je schopen přinášet profesionální i osobní životní náplň.



Literatura

1. Drábková J. Statistika oboru anesteziologie aresuscitace. ARO, KARIM– Česká republika 2016. Referátový výběr anesteziologie, resuscitace aintenzivní medicína (Online) 2017;64:67–75.

2. Lambden S, Summers C. Bridging the Translational Gap: The Challenges of Novel Drug Development in Critical Care. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2017. Springer International Publishing 2017;375–388.

3. Kranke P, Bergese SD, Minkowitz HS, et al. Amisulprid prevents postoperative nausea and vomiting in patients at high risk. Arandomized, double blind, placebo controlled trial. ­Anesthesiology 2018;128:1099–1106.

4. Hecker GJ. Anesthesiology in 2037: ALook Back. Anesthesiology News [online] May 5, 2017.

5. Fisher C, Karalapillai D, Jones D, Bellomo R. Frailty in the critically ill patient. Health Management [online]. ICU management and Practice 2016;16:33–36.

6. Dickson RP, Singer BH, Newstead MW, et al. Enrichment of the lung microbiome with gut bacteria in sepsis and the acute respiratory distress syndrome. Nat Microbiol [online] 18 July 2016 [cit. 2016‑09‑21].

7. Bassetti M, Siega PD, Pecori D. Light and Shade of New Antibiotics. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2015 [online]. Heidelberg: Springer International Publishing Switzerland, 2015;63–83.

8. Flannery L, Ramjan LM, Peters K. End‑of‑life decisions in the Intensive Care Unit (ICU)– Exploring the experiences of ICU nurses and doctors– Acritical literature review. Aust Crit Care [online] 2016;29:97–103.

9. Gebauer S. Hospice and Palliative Medicine as aSpecialty Option for Anesthesiologists. ASA Monitor [online] 2016;80:8–9.

10. Van Norman GA. Decisions regarding forgoing life.sustaining treatments. Curr Opin Anesthesiol 2017;30:211–216.

11. Martin D, McKenna H. High Altitude Research and its Relevance to Critical Illness. Health Management [online] 2017;17(2).

12. Hensley MK, Prescott HC. Bad brains, bad outcomes: Acute neurologic dysfunction and late death after sepsis. Crit Care Med 2018;46:1001–1003.

13. Girardot T, Venet F, Rimmelé T. Immunomodulation: The Future for Sepsis? Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2016 [online]. Heidelberg: Springer International Publishing Switzerland, 2016; s. 49–59.

14. Depuydt PO, De Bus L, De Waele JJ. Reducing Antibiotic Use in the ICU: ATime‑Based Approach to Rational Antimicrobial Use. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2016 [online]. Heidelberg: Springer International Publishing Switzerland 2016;15–23.

15. Rosenthal M. First U.S. Death From Pan‑Resistant Superbug Reported. Anesthesiology News [online] January 31, 2017 [cit. 2017‑02‑27].

16. Teeters DA, Moua T, Guangxi LI, et al. Mild Cognitive Impairment and Risk of Critical Illness. Crit Care Med [online] 2016;44:2045–2051.

17. Lowes R. Patients Call Some Health States ‚Worse Than Death‘ in Study. Medscape [online] August 11, 2016 [cit. 2016‑09‑21].

18. Kon AA, Shepard EK, Nneka O, et al. Defining Futile and Potentially Inappropriate Interventions. Crit Car Med [online] 2016;44:1769–1774.

19. Kompanje EJO, Bakker J. Beyond Semantics: ‘Disproportionate Use of Intensive Care Resources’ or ‘Medical Futility’? Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2017 [online]. Springer International Publishing 2017;517–525.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky