Doporučení v praxi: jak a proč (ne)dosahují pacienti s hypertenzí a dyslipidemií cílových hodnot Výsledky průzkumu LIPIcontrol

SOUHRN

Riziko aterotrombotických cévních komplikací konstituuje konstelace rizikových faktorů. Máme sady doporučených postupů určujících správný postup jejich ovlivnění i cíle intervencí. Přesto údaje z klinické praxe v minulosti ukazovaly, že implementace doporučení a míra dosahování léčebných cílů jsou nedostatečné. Projekt LIPIcontrol se zaměřil na otázku míry kontroly kardiovaskulárního rizika u osob s arteriální hypertenzí a dyslipidemií u pacientů sledovaných v rámci ambulantní péče v České republice. Celkem bylo zařazeno 3 387 pacientů ze 350 ambulantních zařízení. Přestože pacienti zařazení do projektu byli léčeni farmakologicky antihypertenzivy a hypolipidemiky, úroveň kontroly hypertenze a dyslipidemie nebyla uspokojivá zejména u osob v kategorii velmi vysokého kardiovaskulárního rizika. Čtyřicet osm procent pacientů dosáhlo krevního tlaku pod hranicí 140/90 mm Hg, 50 % účastníků průzkumu mělo LDL cholesterolemii nižší než 3,0 mmol/l. Ve skupině diabetiků dosahovalo léčebných cílů dyslipidemie a arteriální hypertenze pouze 19 % osob, u podskupiny v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění to bylo jenom 14 %. Analýza farmakoterapie ukázala příznivé trendy v používání moderních kombinací antihypertenziv včetně významného zastoupení fixních kombinací (indikovány v 50–60 % případů podle jednotlivých tříd antihypertenziv). Pokračuje bohužel negativní trend nedostatečného využívání intenzivní terapie statinem či kombinace statinu s ezetimibem či fibrátem ve snaze dosáhnout cílové hodnoty LDL cholesterolu. Celkově průzkum LIPIcontrol dokumentuje zlepšující se trend kontroly hypertenze a dyslipidemie i stoupající úroveň farmakoterapie. Na druhou stranu stále našim pacientům v mnoha případech nenabízíme optimální možnou léčbu ke kontrole jejich rizik. Průzkumy, jako je LIPIcontrol, mohou sloužit jako „kontrola kvality“ a představují nezbytný základ pro zlepšení současných výsledků kardiovaskulární prevence.

Klíčová slova: arteriální hypertenze, dyslipidemie, cílové hodnoty, anihypertenziva, statiny, kardiovaskulární prevence

SUMMARY

The risk of atherothrombotic vascular complications is constituted by a constellation of risk factors. There are sets of best practices determining the correct course of actions and intervention objectives. However, past clinical experience has shown that implementation of the recommendations and the extent of achieving therapeutic goals is inadequate. The LIPIcontrol project focused on the issue of cardiovascular risk control in people with arterial hypertension and dyslipidemia within patients treated in outpatient care in the Czech Republic. Altogether 3 387 patients from 350 outpatient facilities were included. Although the patients having been assessed in the project were treated pharmacologically with antihypertensive and hypolipidemic agents, the level of control of hypertension and dyslipidemia was not satisfactory, particularly in those in the very high risk category. Overall 48 % of patients achieved blood pressure below 140/90 mmHg and 50 % of the participants had LDL cholesterol levels below 3.0 mmol/l. In the diabetic group only 19 % of the patients achieved the therapeutic target of dyslipidemia and arterial hypertension, but only 14 % of the subgroup in secondary prevention of CVD. Pharmacotherapy analysis has shown favorable trends in the use of modern antihypertensive combinations including a significant proportion of fixed combinations (indicated in 50‑60 % of cases by antihypertensive classes). Unfortunately, the negative trend of insufficient use of intensive statin therapy or the combination of statin with ezetimibe or fibrate in pursuit of target LDL‑cholesterol continues. Overall, the LIPIcontrol project demonstrates an improving trend in controlling hypertension and dyslipidemia, as well as the rising level of pharmacotherapy. On the other hand, in many cases, our patients have not always been offered optimal treatment possible for control of their risks. Surveys such as LIPIcontrol can serve as „quality control“ and represent the necessary basis for improving the current outcomes of cardiovascular prevention.

Key words: arterial hypertension, dyslipidemia, target values, antihypertensives, statins, cardiovascular prevention

Úvod

Hlavní modifikovatelné rizikové faktory (RF) kardiovaskulárních onemocnění (KVO) – arteriální hypertenze, dyslipidemie, kouření a diabetes mellitus – jsou dobře známy a evropské i domácí odborné společnosti pravidelně aktualizují svá doporučení, jak tyto RF účinně „krotit“ a jakých cílových hodnot dosahovat k zajištění maximálního benefitu léčených pacientů.^1,2 Prevalence RF KVO neustále narůstá a bohužel, jak ukazuje řada prací, dosahuje cílových hodnot jen malá část populace.³

V průběhu května a června roku 2017 probíhal projekt LIPIcontrol mapující úspěšnost léčby arteriální hypertenze a dyslipidemie v České republice v rámci ambulantní péče. Jeho cílem bylo nejen získat základní údaje o kontrole těchto onemocnění, ale také aktuální informace o dosahování cílových hodnot krevního tlaku a LDL cholesterolu (LDL‑C, cholesterol s lipoproteiny o nízké hustotě) u populace hypertoniků s dyslipidemií. Kromě hlavního zaměření průzkumu se jeho autoři soustřeďovali na mapování výskytu ostatních RF KVO.

Metodika

V každém z 350 center projektu bylo vyšetřeno 10 po sobě jdoucích pacientů se známými diagnózami arteriální hypertenze a dyslipidemie v průběhu maximálně pěti týdnů, přičemž každý pacient byl vyšetřen pouze jednou. Důvodem návštěvy nejčastěji byla plánovaná kontrola, ojediněle předoperační vyšetření, pacienti přicházející na vstupní vyšetření nebyli do projektu zařazeni.

V rámci vyšetření lékař vyplnil základní demografické a epidemiologické údaje, RF KVO, přidružená onemocnění a kompletní medikaci pacienta. Zaznamenán byl aktuální krevní tlak (měřeno po 5 minutách odpočinku vsedě) a základní antropometrické údaje. V tabulce 1 jsou pro názornost uvedeny definice jednotlivých RF užitých v rámci projektu LIPIcontrol.

Výskyt rizikových faktorů v průzkumu LIPIcontrol

Celkem se podařilo vyšetřit 3 387 dospělých pacientů, z nichž 54 % bylo mužů a 46 % žen, jejich průměrný věk byl 66 let (maximum 97 let a minimum 27 let). Požadavkem projektu bylo vyšetřit v jednom centru 10 po sobě jdoucích pa­cien­tů v průběhu maximálně pěti týdnů, přičemž důvod vyšetření nebyl stanoven (nejčastěji pacienti lékaře navštívili z důvodu plánované kontroly). Lékař zaznamenal základní demografické a epidemiologické údaje, rizikové faktory KVO, přidružená onemocnění a kompletní léčbu. Definice jednotlivých sledovaných rizikových faktorů a sledovaných stavů uvádí tabulka 2.

Můžeme konstatovat, že téměř třetina vyšetřené populace měla velmi vysoké kardiovaskulární riziko z důvodu přítomnosti manifestní aterosklerózy, diabetes mellitus (ve většině případů DM 2. typu), riziko dále zvyšovalo současné kuřáctví či exnikotinismus nebo pozitivní rodinná anamnéza předčasného KVO. Většina zařazených pacientů mohla být klasifikována jako vysoce riziková.

Tabulka 3 demonstruje zjištěné antropometrické a laboratorní veličiny. Průměrná hodnota krevního tlaku byla ve sledované populaci 138/81 mm Hg, průměrná hodnota celkového cholesterolu (TC) 5,23 mmol/l, LDL‑C 3,08 mmol/l, HDL‑C (cholesterol s lipoproteiny o vysoké hustotě) 1,39 mmol/l a průměrná hodnota triglyceridů (TG) 1,88 mmol/l.

Zařazení pacienti měli arteriální hypertenzi diagnostikovanou před 11 ± 7 lety a dyslipidemii 8 ± 6 let. Arteriální hypertenze byla diagnostikována v průměru o 10 let dříve než dyslipidemie. U více než poloviny případů byla dříve odhalena diagnóza arteriální hypertenze, u 28 % nemocných se jednalo o současný záchyt arteriální hypertenze i dyslipidemie, pouze 14 % vyšetřených mělo nejprve diagnostikovánu dyslipidemii, jak ukazuje graf 1. Z tohoto zjištění plyne, že na diagnózu dyslipidemie se v klinické praxi v rámci preventivních prohlídek pomýšlí méně. Ovšem jak je známo, jednotlivé RF KVO mají tendenci se kumulovat, a proto je nezbytné, především při diagnóze jednoho RF, po dalších aktivně pátrat. U každého pacienta s diagnostikovanou arteriální hypertenzí musí být bezpodmínečně vyšetřen také lipidogram, což je opakovaně doporučováno v guidelines České společnosti pro hypertenzi.¹

Pokud se zaměříme na základní antropometrické charakteristiky souboru, zjistíme u vyšetřených pacientů celkově vyšší tělesnou hmotnost spolu s vyšší prevalencí abdominální obezity, což je samostatný RF KVO. Průměrná hodnota krevního tlaku 138/81 mm Hg je poměrně uspokojivá, ovšem u jedinců v nejvyšším KV riziku bylo dosahování cílových hodnot krevního tlaku nedostatečné. Analogická situace nastává při hodnocení lipidogramu – průměrná hodnota LDL‑C 3,08 mmol/l je uspokojivá při hodnocení u obecné populace mimo jakékoli KV riziko.⁴ V tomto průzkumu jsme se ale věnovali pacientům s vysokým KV rizikem, u kterých je záhodno dosahovat nižších koncentrací LDL‑C s cílem snížit individuální KV riziko. Především u diabetiků je nezbytná intenzivnější léčba vysokými dávkami hypolipidemik s cílem snížit koncentrace LDL‑C co možná nejvíce – tato doporučení jsou v praxi následována bohužel velmi zřídka.

Velice důležitý je pohled na nejvíce rizikové podskupiny identifikované v rámci projektu LIPIcontrol. Ty představují nemocní s manifestní aterosklerózou a diabetici. Rizikovost populace dobře ilustruje vysoké zastoupení obou uvedených kategorií: více než třetina pacientů měla diabetes a třetina sledovaných se nacházela v sekundární prevenci (graf 2). U těchto nemocných doporučené postupy uvádějí nejpřísnější cílové hodnoty, jichž se nesnadno dosahuje, a proto hodnocení jejich dosahování v uvedených podskupinách tvořilo důležitou součást průzkumu LIPIcontrol.

Farmakoterapie arteriální hypertenze a dyslipidemie ve sledování LIPIcontrol

S ohledem na design projektu není překvapením, že všichni pacienti užívali farmakoterapii. Většina pacientů (82 %) užívala 2–4 tablety v rámci antihypertenzní a hypolipidemické léčby, zařazeni byli i nemocní užívající 5–7 tablet.

Léčba arteriální hypertenze

Zastoupení jednotlivých tříd antihypertenziv uvádí graf 3.

Volba antihypertenzní medikace odpovídá doporučeným postupům, které i v poslední nedávno publikované verzi nadále uvádějí jako první linii léčby ve většině klinických situací blokátor systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS, tj. ACEi nebo sartan) s výhodou kombinovatelný s blokátory kalciových kanálů (BKK).¹ Je potěšitelné, že téměř dvě třetiny pacientů užívaly fixní kombinaci (nejčastěji blokátor RAAS s BKK nebo s diuretikem). Z metaanalýz provedených studií bylo doloženo, že podávání léků v kombinaci, zejména pak fixní, je až 1,5× účinnější než v samostatných tabletách. Nemocní užívající fixní kombinace mají lepší adherenci a perzistenci k léčbě, zvyšuje se i efekt léčby, která je ve finále i méně nákladná. Jak uvádějí poslední verze doporučených postupů, využití fixních kombinací by mělo být co největší nejen u arteriální hypertenze, ale i u pacientů s dyslipidemií či s diabetes mellitus.^1,2

Léčba dyslipidemie

Z vyšetřeného souboru hypertoniků s dys­li­pi­de­mií bylo statiny léčeno 87 % pacientů, z nichž 83 % jedinců tuto léčbu užívalo ve večerních hodinách. Jednoznačně nejčastěji předepisovaným statinem je atorvastatin, který ošetřující lékaři indikovali v 69 % případů. V četnosti poté následoval rosuvastatin (25 %), simvastatin (5 %) a fluvastatin (1 %).

Vzhledem k poměrně častému poddávkování hypolipidemické léčby jsme zjišťovali také dávku jednotlivých statinů (graf 4). Ukázalo se, jako už v minulosti mnohokrát, že suverénně nejužívanější dávkou prakticky všech statinů je 20 mg (samozřejmě s výjimkou fluvastatinu). Bohužel se v tomto směru mírně vymyká rosuvastatin, který je preskribován o něco častěji v ještě nižší dávce 10 mg. Vyšší dávky, které jsou často nezbytné k dosažení cílových hodnot LDL‑C, jsou předepisovány pouze v 5–9 %.

Vysoké zastoupení atorvastatinu a rosuvastatinu jako dvou nejúčinnějších statinů je potěšitelné. Přetrvává zažitý úzus indikace statinu ve večerních hodinách. Tento požadavek vychází z doby používání statinů s krátkým biologickým poločasem (simvastatin, pravastatin), které při podávání navečer dosahovaly maximálního účinku právě během nočních hodin charakterizovaných vystupňovanou endogenní syntézou cholesterolu. Moderní statiny však lze podávat v kteroukoli denní dobu a není třeba je oddělovat od většiny další medikace, kterou pacienti typicky užívají ráno. Dávkování jedenkrát denně a užívání medikace současně představují důležité aspekty ovlivňující adherenci nemocných k léčbě. Proto je při zahajování hypolipidemické léčby vhodné nastavit dobu užívání léku individuálně, po domluvě s pacientem na ideální denní době, která jemu samotnému bude nejlépe vyhovovat a omezí non‑compliance na minimum.

Další velmi vytrvalou zvyklostí v léčbě statiny je obliba dávky 20 mg. Tu dokumentoval prof. Hradec se spolupracovníky již v roce 2011 v průzkumu STEP a ani po sedmi letech není skutečnost jiná. Bohužel tato oblíbená síla hypolipidemik často nedostačuje k dosažení cílových hodnot LDL‑C, především u takto vysoce rizikových pacientů. V mnoha případech se i přes maximální tolerovanou dávku statinu musíme přiklonit ke kombinační léčbě a pacientům předepsat také ezetimib.

Kontrola sledovaných parametrů

Téměř polovina všech vyšetřených pa­cien­tů dosahovala cílových hodnot krev­ního tlaku nepřekračujících hranici 140/90 mm Hg. Bohužel celých 37 % pacientů souboru mělo zjištěno zvýšený systolický krevní tlak, 29 % potom tlak diastolický. U necelé pětiny pacientů byl naměřen zvýšený krevní tlak systolický i diastolický.

Cílových hodnot LDL‑C < 3 mmol/l), což je hlavní hodnocený ukazatel v lipidogramu, dosáhlo v rámci našeho projektu 52 % jedinců, stejný podíl vyšetřených dosáhl cílových koncentrací triglyceridů (< 1,7 mmol/l). Koncentrace HDL‑C přesahovala u žen v 73 % případů mezní hodnotu 1,2 mmol/l, u mužů byla dokonce v 80 % vyšší než 1 mmol/l. Kdybychom posuzovali koncentraci celkového cholesterolu, splňovalo by požadavek na hodnotu nižší než 5 mmol/l 46 % všech pacientů.

Pokud rozebereme výsledky pouze u pacientů, kteří užívali hypolipidemickou léčbu, je výsledek jen minimálně odlišný, navzdory očekávání (graf 5). U nemocných léčených statinem jsme mohli zaznamenat dosažení cílových hodnot LDL‑C u 56 % jedinců, v případě celkového cholesterolu mělo požadovanou koncentraci 49 % léčených. Rozdíl mezi pa­cien­ty bez hypolipidemické léčby a pacienty léčenými statinem je nepatrný, v parametru dosahování cílových hodnot LDL‑C představuje pouze 4 %. Pokud indikujeme hypolipidemickou léčbu a pacient splňuje kritéria zahájení této terapie (má tedy určitý stupeň vyššího KV rizika), je bezpochyby nezbytné snažit se o tak intenzivní léčbu, aby koncentrace sledovaných parametrů klesly minimálně pod cílové hodnoty, ideálně ještě více. Cílová hodnota pro koncentrace LDL‑C < 3 mmol/l platí pro obecnou zdravou populaci, ovšem v případě hypertoniků či diabetiků s dys­lipidemií je ještě přísnější – dle individuálních RF je nižší než 2,6 mmol/l, spíše však většinou nižší než 1,8 mmol/l. Je tedy zřejmé, že s výsledky průzkumu, pokud jde o dosahování cílových hodnot LDL‑C u vysoce rizikových pacientů, nemůžeme být spokojeni.

Z celého souboru vyšetřených lze říci, že 28 % pacientů s arteriální hypertenzí a dyslipidemií nemá pod kontrolou ani krevní tlak, ani dyslipidemii, není tedy adekvátně léčen ani jeden z těchto dvou zásadních RF KVO.

Ještě horší je situace u rizikových skupin pacientů, kde jsou hodnoty, kterých je třeba léčbou docílit, přísnější. Jedná se především o pacienty s diabetem 2. typu (graf 6), u nichž se snažíme o pokles koncentrace LDL‑C < 2,5 mmol/l, což se ve vyšetřeném souboru zdařilo jen u 42 % pacientů. Dosažení adekvátní kontroly krevního tlaku u diabetiků do hodnoty 130/85 mm Hg bylo zjištěno pouze ve 35 % případů.

Další rizikovou skupinou pacientů jsou nemocní s aterosklerotickým postižením tepen (graf 7). Zde je nezbytná intenzivní hypolipidemická léčba s cílovými koncentracemi LDL‑C < 1,8 mmol/l, které byly naměřeny jen u 14 % nemocných. Krevní tlak nižší než 130/85 mm Hg byl v této skupině pacientů zaznamenán v 36 % měření.

Závěr

V rámci tohoto projektu byl v ordinacích praktických lékařů vyšetřen poměrně velký vzorek pacientů s arteriální hypertenzí a dyslipidemií s cílem zjistit, zda a jakou léčbou se daří dosahovat cílových hodnot krevního tlaku a koncentrace sérových lipidů. Výsledky nás ovšem příliš netěší. U více než poloviny všech vyšetřených byl naměřen krevní tlak přesahující hraniční (cut‑off) hodnotu 140/90 mm Hg a téměř polovina pacientů měla koncentraci LDL‑C vyšší než 3 mmol/l, což je cílová hodnota pro zdravého člověka.

Dále by bylo jistě vhodné více v praxi využívat fixní přípravky, eventuálně předepsat fixní kombinační léčbu arte­riální hypertenze a dyslipidemie. Mnoho studií prokázalo lepší adherenci k léčbě fixními přípravky, následně pak i lepší dosahování cílových hodnot jak krevního tlaku, tak lipidogramu. Především polymorbidní nemocní jsou v současné době často léčeni mnoha přípravky, a i při dobré vůli není výjimkou, že na některý z léků pacient zapomene. Jednou z taktik, která pomůže zlepšit adherenci k farmakoterapii, je fixní léčba, která je ovšem stále využívána jen minimálně.

Pokud se zaměříme na pacienty s velmi vysokým KV rizikem (diabetici, pa­cienti s dokumentovanou aterosklerózou), zjistíme, že pouhá necelá pětina (19 %) těchto nemocných má pod kontrolou arteriální hypertenzi i dyslipidemii. Celých 81 % těchto vysoce rizikových pacientů není tedy adekvátně léčeno – dle zjištěných výsledků jsou dávky podávaných farmak často velice nízké.

Je skutečně chvályhodné, že se daří v rámci primární prevence vyhledávat rizikové pacienty a následně indikovat správnou léčbu s cílem snížit individuální kardiovaskulární riziko pacienta. Bohužel je léčba velice často nedostatečná – krevní tlak setrvává vysoký a dyslipidemie je ovlivněna jen mírně; což ve výsledku ústí v minimální pokles hodnot rizikových faktorů nemocného a potažmo i v minimální ovlivnění individuálního KV rizika. Musíme si uvědomit, že máme mnoho důkazů o prospěšnosti intenzivní léčby, zejména u vysoce rizikových jedinců, což nás opravňuje k adekvátní terapii k dosažení cílových hodnot. Pokud se nám zdaří najít pacienta s vyšším rizikem rozvoje KVO, je nezbytné mu srozumitelně vysvětlit souvislosti a takového pacienta k farmakoterapii jednotlivých RF přesvědčit. Poté se společně snažíme najít takovou účinnou látku ve vhodné dávce, aby KV riziko pokleslo co možná nejníže. Jde často o proces zdlouhavý, někdy vyžadující opakované rozhovory s pacientem o patofyziologických aspektech rozvoje KVO, nezřídka je nezbytné řešit nežádoucí účinky léčby a hledat náhradní molekulu, kterou bude pa­cient tolerovat. Tento běh na dlouhou trať má ale smysl a cílem je pro nás, a především pro pacienta samotného, prevence KV příhod, které lze docílit jen a pouze vhodnou a dostatečnou léčbou.

Poděkování: Děkujeme všem kolegům, kteří se podíleli na sběru dat v průzkumu LIPIcontrol. Organizace sběru dat byla podpořena společností Servier.

1. Widimský J, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze a KV prevence 2018;7:1–20.

2. Vrablík M, Piťha J, Bláha V, et al. Stanovisko výboru České společnosti pro aterosklerózu k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2016. AtheroRev 2017;2:185–193.

3. Šnejdrlová M, Češka R, Jeníčková‑Žďárská D, et al. Terapie diabetiků hypolipidemiky a antihypertenzivy v České republice: poznámky k datům VZP. Vnitř Lék 2015;61(Suppl 3):30–37.

4. Cífková R, Škodová Z, Bruthans J, et al. Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and Czech post‑MONICA. Atherosclerosis 2010;211:676–681.

5. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, et al. Fixed­‑dose combinations improve medication compliance: a meta‑ana­lysis. Am J Med 2007;120:713–719.

Zdroj: MT