Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 17. prosinec 2018 | Svátek má Daniel
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Komentáře k článku PharmDr. Zdeňka Chmelíka a Prof. MUDr. Michala Vrablíka, PH.D., uveřejněnému v čísle 2/2018

Komentáře k článku PharmDr. Zdeňka Chmelíka a Prof. MUDr. Michala Vrablíka, PH.D., uveřejněnému v čísle 2/2018

Medicína po promoci 3/2018
02.10.2018 10:01
Zdroj: MT
Autor: Prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc., Prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc.

Familiární hypercholesterolemie, prenatální vývoj a ateroskleróza: jak časovat kardiovaskulární prevenci?

Co musíme po půlstoletí doplnit u hypercholesterolemie

Josef Hyánek

Zveřejnění článku na toto téma v minulém čísle Medicíny po promoci i možnost diskuse jsem velice uvítal, protože článek přináší čtenářům pečlivě připravenou informaci o familiární hypercholesterolemii (FH) na evropské úrovni. Takových sdělení není nikdy dost, když si uvědomíme, že efektivní kombinovanou léčbou (statiny + ezetimibem) u nás dosahuje požadovaných výsledků sotva třetina pacientů s FH. Znalosti o genetické prevenci, molekulárně genetických možnostech vyšetření, prenatálním vývoji aterosklerózy (ATS), průběhu FH v graviditě, u dětí a u adolescentů jsou u naší obecné lékařské veřejnosti nedostatečné. Jsem svědkem toho, že jen velice málo našich pediatrů, internistů či lipidologů dokumentuje svoje diagnózy FH sestavením rodokmenu, i když ti mladší už mají rigorózum z pomičurinské biologie, kde se rodokmeny sestavovat naučili, a mají další desetiletí opakované informace o možnostech vyšetření v MedPedu. Vyšetření FH bez rodokmenu je trestuhodná nedbalost, jak jsme opakovaně deklarovali s doc. MUDr. Šobrou na výboru Společnosti lékařské genetiky ČLS JEP už před 50 lety.

Nemohu souhlasit s patrně jen literárně přejatým doporučením k léčbě těhotných iontoměniči: dosud mám v paměti otřesné scény se zvracením, kdy jsme nutili adolescenty polykat hrsti velkých pilulí iontoměničů. Kdo by se je odvážil podat těhotné ženě s nauzeou? Za poslední tři desetiletí jsme tyto přípravky žádné těhotné pacientce ani žádnému adolescentovi už nepodali. Stejně tak nesouhlasím s doporučovaným diagnostickým významem tukových proužků na aortě a velkých cévách nenarozených nebo předčasně zemřelých dětí matek s hypercholesterolemií, které objevil popradský rodák Starý, tou dobou patologický anatom v USA:1 nebyla totiž prokázána „trakce“ těchto změn do dospělosti.

Naše znalosti o graviditě jsou nedostatečné, plynou z nedostatku experimentů a z panického strachu lékařů z deficitu cholesterolu pro plod. Už při mírném snížení přívodu cholesterolu popsala Khouryová spasmy na v. umbilicalis plodu a experimenty na zvířeti byly daleko drastičtější.2 Opatrný přístup vyžaduje i klasická studie FELIC italských autorů, protože uvádí jen základní biochemické a žádné molekulárně genetické či metabolické souvislosti,3 když makromolekuly lipoproteinů podle nalezených fetoplacentárních kvocientů neprocházejí placentární bariérou, a přesto byly v placentární tkáni prokázány všechny dosud známé transportní a metabolické mechanismy lipidových molekul.4 Zatím neznáme způsob, jak to ta placenta vlastně realizuje, jen radiobiochemické metody dokládají, že si většinu cholesterolu vyrábí plod sám, ovšem za předpokladu, že je k dispozici maternální pool cholesterolu. Opakuji, že naše znalosti o metabolismu lipidů v těhotenství jsou nedostatečné – varujeme před podáním statinů gravidním, přestože ani jedna z našich neukázněných pacientek, které statiny v těhotenství neuváženě užívaly, zatím naštěstí neporodila poškozené dítě.5 Sledování metabolismu necholesterolových sterolů ukazuje, že těhotenská syntéza lathosterolu je zvýšena a že mírná těhotenská hypercholesterolemie je asi prospěšná pro matku i plod.6


Literatura

1. Stary HC. Evolution and progression of atherosclerotic lesions in coronary arteries of children and young adults. Arteriosclerosis 1989;9(Suppl. 1):19–32.

2. Khoury J, Amundsen AL, Tonstad S, et al. Evidence for impaired physiological decrease in the uteroplacental vascular resistance in pregnant women with familial hypercholesterolemia. Acta Obstet Gynecol 2009;88:222–226.

3. Napoli C, Glass CK, Witztum JL, et al. Influence of maternal hypercholesterolaemia during pregnancy on progression of early atherosclerotic lesions in childhood: Fate of Early Lesions in Children (FELIC) study. Lancet 1999;254:1234–1241.

4. Herrera E, Amusquivar E, López‑Soldado I, Ortega H. Maternal lipid metabolism and placental lipid transfer. Horm Res 2006;66:59–64.

5. Hyánek J, Pehal F, Dubská L, et al. Těhotenská hypercholesterolemie– málo známý fenomén způsobený zvýšenou endogenní syntézou cholesterolu. Klin Biochem Metab 2018;26:6–10.

6. Hyánek J, et al. Lathosterol and other non‑cholesterol sterols in hypercholesterolemias of pregnant women. JNutr Therap 2017;6:79–83.



Co brání včasné kardiovaskulární prevenci u pacientů s familiární hypercholesterolemií?

Vladimír Soška

Autoři článku si kladou otázku, jak časovat kardiovaskulární prevenci u pacientů s familiární hypercholesterolemií (FH), kteří jsou ve vysokém riziku předčasných aterosklerotických kardiovaskulárních příhod (ASKVO), především infarktu myokardu. Základní prevencí je samozřejmě včas zahájená a celoživotní léčba hypolipidemiky s cílem dosáhnout cílové hodnoty LDL cholesterolu. I když máme k disposici účinnou farmakoterapii, která u řady pacientů s FH umožňuje dosahovat cílových hodnot (a na trh nyní navíc vstupují nové léky ze skupiny tzv. biologické terapie), v praxi zůstává stále velká část pacientů neléčena nebo léčena nedostatečně. Není to většinou dáno nedostupností terapie, ale především tím, že nemocní o svém onemocnění nevědí, protože FH probíhá v naprosté většina případů asymptomaticky. A pokud se pacient o svém zvýšeném cholesterolu dozví náhodně, např. při preventivní prohlídce nebo při jiném vyšetření, ne vždy je tomuto nálezu věnována adekvátní pozornost jak ze strany pacienta, tak někdy i ze strany lékaře. V praxi proto může být u neléčených pacientů s FH prvním klinickým příznakem srdeční infarkt nebo také náhlá koronární smrt.

Hlavní téma komentovaného článku, tj. správné načasování zahájení hypolipidemické terapie a tím i prevence ­ASKVO, je jistě nesmírně důležité, protože pro manifestaci kardiovaskulární příhody je rozhodující dosažení celkové kumulativní dávky LDL cholesterolu asi 150 mmol. Čím později léčba začne, tím dříve pacient této kumulativní dávky dosáhne. Z praktického hlediska ale může efektivní a včasné terapii bránit několik okolností:

1. Nalezení pacientů s FH

Abychom mohli nemocné s FH včas a adekvátně léčit, je nutné je v populaci nalézt. Frekvence výskytu FH v evropské populaci je přibližně 1 : 250, v České republice lze tedy očekávat kolem 40 000 pacientů s tímto onemocněním. Za nejefektivnější přístup v jejich vyhledávání je považován cílený screening v rodinách, kde již byl pacient s FH diagnostikován, a dále cílené vyšetření na FH u pacientů s předčasnou ischemickou chorobou srdeční (ICHS). V České republice existuje síť specializovaných center, která zajišťují diagnostiku, dispenzarizaci a léčbu těchto pacientů (projekt MedPed) a ČR je ve vyhledávání nemocných s FH (ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi) velmi úspěšná. Přestože však diagnostikovaných a léčených nemocných s FH u nás každý rok přibývá, zůstává jich velká část stále nediagnostikována a/nebo léčena neadekvátně. Vyhledávání dalších pacientů s FH tak nadále zůstává hlavním cílem projektu MedPed.

2. Nedostatečná adherence pacientů k léčbě

Adherence k dlouhodobé (trvalé) léčbě hypolipidemiky je v obecné populaci špatná (podobně jako např. k terapii antihypertenzivy). V populačních průzkumech až 40 % pacientů, u nichž byla zahájena léčba statiny, tuto léčbu do dvou let ukončí. Lepší adherenci můžeme očekávat u pacientů v sekundární prevenci ASKVO a dále u těch, v jejichž rodině se vyskytla u přímých příbuzných předčasná ICHS nebo náhlá koronární smrt. Tak tomu bývá často právě u nemocných s FH, u nichž proto bývá adherence k léčbě lepší než v obecné populaci. Za nedostatečnou adherencí k trvalé léčbě hypolipidemiky stojí obvykle tři okruhy problémů:

  • Chybí subjektivní pocit zlepšení zdravotního stavu po zahájení terapie – pacient tak může nabýt dojmu, že mu léčba nepřináší žádný klinický efekt. Pokud terapie zabrání předčasnému infarktu myokardu, nelze to nijak prokázat, protože se vlastně nic nestalo a pacient se cítí stále stejně.

  • Vedlejší účinky léčby, které udává při terapii statiny 5–20 % léčených osob. Velká část udávaných obtíží či patologických laboratorních výsledků (CK, AST, ALT), které pacienti mají, ovšem nemá s terapií hypolipidemiky kauzální souvislost. Jde většinou o náhodnou časovou koincidenci s terapií hypolipidemiky, kdy udávané obtíže a patologické laboratorní nálezy mají jinou příčinu, než jsou statiny nebo další hypolipidemika. Ve většině případů jsou ale bohužel hypolipidemika tím prvním, co je vysazeno.

  • Záplava negativních a odstrašujících informací o statinech na internetu a také informace v příbalových letácích, které mohou u pacientů navodit tzv. nocebo efekt – pacient začne pociťovat „nežádoucí účinky“ jen proto, že si o nich přečetl.

Pro zlepšení adherence k dlouhodobé terapii by měl proto lékař pacientovi vždy vysvětlit, proč mu statiny předepisuje, tedy že pouhé snížení koncentrace cholesterolu není cílem léčby, ale jen prostředkem k jeho dosažení. Skutečným cílem terapie je předejít vzniku ASKVO, a k tomu může dojít pouze za předpokladu, že statiny budou pravidelně a dlouhodobě užívány.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky