Akutní STEMI „celého srdce“

Souhrn

V kazuistice je popsán na příkladu 81letého muže moderní přístup k diagnostice, logistice a k léčbě pacienta s infarktem myokardu s elevacemi úseku ST v mimopracovní době. Při postižení všech tří koronárních povodí je zde ukázána logika úvah o revaskularizaci tzv. culprit a non‑culprit léze. Popisovaný případ poukazuje na nutnost rovnováhy mezi intervenční léčbou a následnou adekvátní terapií nutnou k udržení dlouhodobého efektu intervence i dobré kvality života.

Klíčová slova: STEMI, primární koronární intervence, pPCI, duální antiagregace, nemoc tří tepen

Summary

Case report describes diagnostic, logistic and therapeutic access in 81‑years old man with STEMI during non‑working hours. We show logic steps in revascularization strategy decision in three vessel disease, treatment both culprit and non‑culprit lesions in one session. Case report refers necessity of balance between interventional treatment and subsequent drug therapy necessary for retention both long‑term effect of coronary intervention and good quality of life.

Key words: STEMI, primary coronary intervention, pPCI, dual antiplatelet therapy, three vessel disease

Úvod

Ročně je v České republice diagnostikováno přes 13 tisíc akutních infarktů myokardu (bez rozlišení, zda s elevacemi úseku ST, či bez nich; v roce 2013 bylo v diagnostických skupinách I21–I22 diagnostikováno 13 683 nových případů, tj. 167,2 na 100 000 registrovaných pacientů).¹ Z tohoto počtu představuje necelá polovina případů akutní infarkty s elevacemi úseku ST (STEMI) řešenými primární koronární intervencí (pPCI) v některém z kardiocenter (v r. 2017 celkem 5 977 případů pPCI).² V České republice je 22 kardiocenter, která pracují v režimu 7/24 a poskytují možnost intervenčního řešení všech STEMI do 90 (120) minut od stanovení diagnózy. Ve všech centrech je nastavena úzká spolupráce se záchrannou zdravotnickou službou (ZZS), aby pacienti se STEMI byli přímo z místa zásahu přivezeni bez zbytečného zdržení ve „spádových“ nemocnicích či na urgentních příjmech na kardiocentrum, optimálně přímo na katetrizační sál. Rovněž podání akutní léčby (duální antiagregace – ASA + inhibitor receptoru P2Y12 – a heparin) je zajištěno již ve voze ZZS při prvním medicínském kontaktu a po stanovení diagnózy.³

Kazuistika

81letý muž s léčenou hypertenzí (amlodipin 5 mg, 1 tbl. Loradur mite – 2,5 mg amiloridu a 12,5 mg hydrochlorothiazidu), s anamnézou resekce adenokarcinomu rekta před lety, byl 13. září 2017 přivezen ZZS na neurologickou ambulanci spádové nemocnice pro „bolesti v oblasti hrudní páteře a nad levou lopatkou, bez výraznějšího efektu po jedné tbl. Diclofenacu“. Neurologem byla konstatována „těžká porucha statiky páteře s fixovanou hrudní hyperkyfózou, předsunutým držením hlavy, těžké omezení rotací v C páteři“. Byl proveden opich paravertebrálního svalstva a pacient byl odeslán „k internímu vyšetření k vyloučení případné interní příčiny thorakalgií“. Zápis neurologa je datován časem 16.11 hodin. Na interní ambulanci byl pořízen 12svodový EKG záznam s jednoznačným obrazem STEMI spodní stěny (výrazné elevace ST segmentů ve svodech II, III, aVF a V6 s kontralaterálními ST depresemi I, aVL, V2 – obr. 1). Počátek potíží datován na 15 hodin, EKG diagnóza infarktu v 16:41 hodin. Lékař interní ambulance nemocnice neprodleně kontaktoval sloužícího intervenčního kardiologa, který svolává intervenční tým.

V kardiovaskulárním centru ve Zlíně není v mimopracovní době přítomen intervenční kardiolog v nemocnici, stejně jako kardiologické sestry angiosálu. Telefonická příslužba je zajištěna tak, že za 30 minut je sál i v mimopracovní době připraven přijmout akutního pacienta. Z vozů ZZS je zajištěn přenos 12svodového EKG, k němuž má intervenční kardiolog přístup v mobilním telefonu nebo v počítači. Předléčbu nemocných indikuje konzultovaný intervenční kardiolog. Preferujeme předléčbu již při prvním medicínském kontaktu co nejdříve po stanovení diagnózy. Logistický systém je nastaven tak, aby pacient mohl být cestou ZZS přivezen přímo na katetrizační sál kardiocentra.

Našemu nemocnému byl při hmotnosti 74 kg podán nefrakcionovaný heparin v dávce 10 000 IU i.v., 2 tbl. tikagreloru (Brilique^®) a 500 mg i.v. kyseliny acetylsalicylové (Kardégic^® inj.). Neprodleně byl zajištěn převoz ZZS. Přestože vzdálenost konkrétní spádové nemocnice od kardiovaskulárního centra ve Zlíně je 30 km, tj. předpokládaná dojezdová doba přibližně 30 minut, byl nemocný přivezen na katetrizační angiosál až v 17:50 hodin. Pacient je ZZS předáván přímo na angiosál, nikoli na urgentní příjem či na koronární jednotku. Logistiku přednemocniční péče shrnují guidelines v tabulce 1. Podobně jako v jiných centrech je převoz nemocných z příjmových ambulancí nemocnic o 25 minut delší než při primárním převozu přímo z místa zásahu ve srovnatelné dojezdové vzdálenosti.4 Přesto lze časy hodnotit velmi příznivě (bolest – sál 2:50 hod., diagnóza – sál 1:05 hod.). Tepenný radiální přístup byl zajištěn v 17:59 hodin (door to needle 9 min.). Všechny časy jsou v souladu s doporučenými postupy pro léčbu STEMI (tab. 2). Stejně tak předléčba odpovídá nejnovějším doporučeným postupům (tab. 3).

Koronarograficky je zjištěna subtotální stenóza stř. segmentu přední mezikomorové větve (r. interventricularis anterior – RIA) se zpomaleným plněním tepny (TIMI 2 flow), kritická stenóza odstupu velkého r. marginalis sinister (RMS) z r. circumflexus (RC) (obr. 2) a pravděpodobně chronický uzávěr proximální části pravé koronární tepny (a. coronaria dextra – ACD) (obr. 3). Z tohoto pohledu se jedná o „infarkt celého srdce“ – ischemii ve všech třech povodích. Ventrikulografie levé komory prokazuje aneuryzma apikálních dvou třetin anterolaterálního segmentu, hypokinezi až akinezi posterobazálního segmentu a diafragmatického segmentu a těžkou depresi systolické funkce levé komory (ejekční frakce 25 % – obr. 4).

V takovém případě je velmi těžké rozhodnout, která léze je příčinou potíží nemocného (tzv. culprit lesion). S vysokou pravděpodobností můžeme vyloučit nález na RIA, neboť ústí do dyskineze – aneu­ryz­ma­tu. V tomto povodí někdy v minulosti proběhl infarkt myokardu (buď pacientem přechozený, nebo pod jiným klinickým obrazem). Při dotazu pacient však jakékoli dřívější potíže popírá. Uzávěr ACD se angiograficky jeví jako chronický, avšak „pouhá“ hypokineze spodní stěny a přítomnost kolaterál svědčí pro viabilitu myokardu. Nejvíce pravděpodobnou „culprit“ tepnou se jeví RMS, z něhož je zásobena část spodní stěny a také z něj vycházejí kolaterály k ACD.

Rozhodujeme se nejprve pro intervenci RMS a případně pro rekanalizaci uzávěru ACD. RIA vzhledem k přítomnosti aviabilního myokardu neindikujeme k intervenci. Pokus o překonání kritické stenózy na RMS „workhorse“ koronárním vodičem není úspěšný, daří se až za použití tužšího vodiče, poté v 18.16 hodin („door to baloon“, čas 26 min.) provedena predilatace balonem a implantace lékového stentu 3,5 mm × 15 mm tlakem 12 atm. Dosaženo optimálního efektu a plného (TIMI 3) průtoku (obr. 5).

Poté se daří pomocí stejného vodicího (guiding) katétru a původního tužšího koronárního vodiče překonat krátký uzávěr pravé koronární tepny. Zde se rozhodujeme pro tromboaspiraci – získána červená a bílá drť s obnovou průtoku. Do místa uzávěru je implantován lékový stent 4,0 mm × 12 mm tlakem 16 atm. Zajištěn TIMI 3 flow do periferie ACD (obr. 6). Výkon ukončen v 18:26 hodin se spotřebou 170 ml kontrastní látky a po 9:13 min. fluoroskopického času.

Celý výkon proběhl bez komplikací. Vstup do pravé a. radialis uzavřen dedikovaným kompresním systémem TR‑Band.

Nemocný byl do následujícího dne hospitalizován na koronární jednotce kardiologického oddělení kardiocentra, peak hs‑troponin I byl 3 000 ng/l. Na kontrolním EKG popisujeme vývojovou fázi QIM inferolaterálně. V léčbě ponecháváme duální antiagregaci (100 mg ASA trvale, 2× denně 90 mg tikagreloru – Brilique^® po dobu 12 měsíců – pacient seznámen s doplatkem, informován o výhodách moderního protidestičkového léku, doplatek ve výši cca 1 900 Kč akceptuje, informován o tzv. ochranném limitu), atorvastatin v dávce 40 mg. Vzhledem k nižším hodnotám krevního tlaku a tepové frekvence nezahájeno podávání inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) ani betablokátoru. Pacient je k další léčbě přeložen na JIP interního oddělení spádové nemocnice. Další průběh pobytu v nemocnici je bez komplikací, bez rozvoje symptomů srdečního selhání. Celková délka pobytu v nemocnici byla šest dní. Kontrolní echokardiografické vyšetření po šesti týdnech prokazuje nadále dyskinezi apikálních dvou třetin přední stěny a hrotu, úpravu kinetiky spodní stěny, ejekční frakci 40 %. Navrženou lázeňskou rekonvalescenci pacient neakceptoval.

Po 11 měsících od infarktu je pacient bez výraznějších kardiálních potíží, bez bolestí na hrudi, námahová dušnost odpovídá funkční zdatnosti NYHA II (hodnocení podle New York Heart As­socia­tion), je normotenzní bez ACEI, bez betablokátoru, nadále ještě užívá duální antiagregaci (ASA a tikagrelor) a nasazenou dávku 40 mg atorvastatinu.

Závěr

Popisovaný případ potvrzuje rutinní včasnou léčbu primární koronární intervencí nemocných se STEMI v kardiocentrech v České republice. Ka­zuis­tika upozorňuje na nutnost pořízení 12svodového EKG záznamu zasahující posádkou RLP i v případě atypických bolestí na hrudi. Je prakticky jisté, že při natočení EKG v místě primárního zásahu (doma u pacienta) by bylo možno časovou ztrátu výrazně zkrátit. Případ poukazuje v této souvislosti na problémy logistiky nemocných, kteří nejsou indikováni k dPCI přímo z místa zásahu (z terénu), kdy dochází ke zbytečnému zpoždění při mezinemocničních převozech. Ukázané časy potvrzují užitečnost transportu nemocných přímo na katetrizační sál bez mezistupňů v podobě urgentních příjmů či koronárních jednotek. Ve Zlínském kraji (cca 600 000 obyvatel) je ročně provedeno okolo 300 pPCI u STEMI. Tito pacienti jsou v 89,8 % (vlastní statistika roku 2017) předléčeni moderním destičkovým inhibitorem P2Y12 tikagrelorem (v případě nemocných primárně v terénu ošetřených ZZS je to 94,7 %); 67 % našich nemocných akceptuje při propuštění domů doplatek na tikagrelor. Na popisovaném případu STEMI při postižení všech tří povodí je ukázáno, že rozhodování, která léze je příčinou infarktu, není jednoduché a že může být přínosné a bezpečné řešení i více povodí v jedné době. Důležitá je rovněž správná volba chronické léčby po propuštění z nemocnice domů (DAPT – duální protidestičková léčba, statin, ACEI, betablokátor, případně další léky). Veškeré zde popsané postupy splňují obecně platná doporučení uvedená v nejnovějších guidelines pro léčbu STEMI z roku 2017.

1. Zdravotnická ročenka České republiky 2013, ÚZIS, s. 71.

2. Neoficiální „Harmony“ seznam, Triky a doznání, Špindlerův mlýn, leden 2018.

3. Kala P, Mates M, Želízko M, et al., 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‑segment elevation: Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 2017;59:e613–e644, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865017301674.

4. Francek L, Hlinomaz O, Groch L, Bělašková S. Analysis of time intervals related to STEMI management in 2008‑2016. Cor et Vasa 2018;60:e239–e245, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865017300851.

Zdroj: MT