Inovace managementu léčby psoriázy
Zdá se, že jsme dosáhli doby, kdy lze psoriázu úspěšně léčit a lze předejít i komplikacím s tímto onemocněním spojeným. Součástí úspěšné léčby je ale správný management, znalost současných terapeutických možností a personalizovaná léčba přizpůsobená přesným potřebám konkrétního pacienta. To vše bylo tématem sympozia podpořeného společností AbbVie, které se konalo 13. září v rámci kongresu EADV (European Academy of Dermatology and Venerology Congress) v Paříži.
Psoriáza představuje chronické systémové zánětlivé autoimunitní onemocnění s velkým sklonem k častým recidivám a s řadou komorbidit. Ačkoli vesměs nejde o život ohrožující chorobu, zásadně snižuje kvalitu života nemocných a má dopad na jejich společenské a ekonomické uplatnění.
Aby se pacienti trpící psoriázou mohli vrátit do normálního života, je třeba mít na mysli víc než pouze zdravou kůži. „Dobrý lékař léčí nemoc, skvělý lékař léčí pacienta, který nemocí trpí. K základům přitom patří znalost jeho komorbidit. Vedle kožní manifestace toto onemocnění postihuje klouby, nehty, trávicí systém, a spolu s ním se často objevují i psychické problémy, jako deprese a úzkost a metabolické poruchy,“ připomněl v úvodu své přednášky prof. Matthias Augustin, Institute of Health Care Research in Dermatology and Nursing, University Medical Center Hamburg‑Eppendorf.
I u tohoto onemocnění se hovoří o tom, že pacient musí být v centru péče. Aby tomu tak skutečně bylo, musejí mít nemocní dostatek informací o nemoci a také se jim musí dostat náležité podpory. Jen tak se pacienti mohou skutečně podílet na způsobu terapie a spolurozhodovat o něm. Lidé s chronickým onemocněním, včetně psoriázy, vyžadují systém zdravotní péče, který odpovídá jejich kompletním potřebám. Toho je těžší dosáhnout ve zdravotních systémech, které jsou dominantně zacíleny na zvládání akutních stavů. Zdravotní systémy většiny zemí musejí proto projít podstatnou změnou, aby mohly reagovat na rostoucí zátěž chronických komplexních onemocnění s řadou komorbidit, jako je právě i psoriáza.
Co pacient očekává od léčby psoriázy (německá studie reflektující data z praxe, n= 3 425)
- Mít co nejdříve v pořádku kůži – 93 %
- Zhojení všech ložisek na kůži– 91 %
- Důvěřovat léčbě – 89 %
- Dostat nemoc pod kontrolu – 87 %
- Dostupnost jednoznačné diagnostiky a léčby – 84 %
- Neobávat se zhoršení onemocnění – 82 %
- Absence svědění – 78 %
- Být méně závislý na lékařích – 76 %
- Strávit méně času denně léčbou – 73 %
- Být schopen žít normální každodenní život – 73 %
- Cítit se dobře na veřejnosti – 70 %
- Užívat si života – 69 %
- Být schopen se zapojit do běžných volnočasových aktivit – 67 %
- Méně trpět nežádoucími účinky léčby – 65 %
- Cítit se méně depresivně – 55 %
- Nemít bolesti – 55 %
Včasná intervence se podle prof. Augustina určitě vyplácí, a to nejen bereme‑li v úvahu oblast předcházení nevratným následkům způsobeným nemocí, ale i co se týče finančních nákladů na léčbu. Klíčem k výběru správné léčby pro konkrétního pacienta může být právě personalizovaná medicína.
Co vše ovlivňuje volbu léčby?
Léčbu samozřejmě ovlivňují osobní zkušenosti lékaře, požadavky nemocného, klinické charakteristiky pacienta jako například komorbidity, jeho adherence k léčbě a tolerance terapie, účinnost léčby, zvážení bezpečnosti a akceptování rizik, národní/mezinárodní doporučení, dostupnost léků a závažnost onemocnění. V neposlední řadě se stále více uplatňuje řízení léčby na základě biomarkerů, především těch, které mají vztah k zánětlivému procesu.
Prof. Augustin v této souvislosti hovořil o mezinárodní observační studii LOOP, do které vstoupilo 1 273 pacientů ze sedmnácti zemí Evropy, Jižní Ameriky a Asie. Její autoři se zaměřili mimo jiné na dobu, která uplyne od objevení se prvních příznaků po stanovení diagnózy psoriatické artritidy. Zkoumali, jak se liší podle toho, zda byl nemocný léčen na revmatologickém, nebo dermatologickém pracovišti. Zde rozdíl nenalezli, délka tohoto období se pohybovala kolem 24 až 25 měsíců, ať už byl pacient v péči revmatologa, nebo dermatologa. Ukázaly se však rozdíly v době do nasazení chorobu modifikujících léků. Ta byla kratší v revmatologii (11 měsíců) než v dermatologii (25 měsíců). Přitom u nemocných léčených na dermatologických odděleních byla dokumentována vyšší aktivita onemocnění, včetně muskuloskeletálních symptomů a závažnějšího postižení kůže.
Uvědomění si rizik
Součástí komplexního přístupu a léčby onemocnění by mělo být rozpoznání komorbidit. Právě komorbidity totiž mohou způsobit zhoršení psoriázy, snížit odpověď na léčbu, zvýšit riziko lékové interakce a nežádoucí účinky terapie. Je také nutno počítat s tím, že komorbidity znamenají pro nemocného psychickou zátěž a vedou k vyšším nákladům na léčbu. Lékař by měl v praxi využívat všech dostupných prostředků a nástrojů, které mu pomáhají komorbidity odhalit. Kromě doporučení, konsensuálních stanovisek a vnitřních léčebných postupů v jednotlivých institucích je to i důsledné využívání nástrojů, jako je PASI metr. V tomto kontextu prof. Augustin zmínil PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) – snadný a rychlý test rutinně využívaný v dermatologické praxi, určený k vyhledávání nemocných s psoriatickou artritidou. Prediktorem špatné odpovědi na systémovou terapii, včetně biologické léčby, se stále častěji podle prof. Augustina stává obezita. Ta je spojena s vyšším kardiovaskulárním rizikem (např. metabolickým syndromem), které zásadně ovlivňuje výsledek léčby a mortalitu. Pozornost je třeba věnovat i idiopatickým střevním zánětům (IBD). Okolo jednoho procenta pacientů s psoriázou může trpět Crohnovou chorobou. Pacienti s psoriázou mají čtyřikrát až sedmkrát vyšší riziko Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy. Až 68 procent pacientů má histopatologické známky střevního zánětu. Je známo, že pacienti s psoriatickou artritidou mají rovněž vysoké riziko rozvoje idiopatických střevních zánětů (RR = 6,54).
„Právě komorbidity jsou důležitým rizikovým faktorem v diagnostickém a léčebném algoritmu managementu psoriázy. K důležitým komorbiditám patří psoriatická artritida, kde i krátká diagnostická prodleva může vést k trvalému a nevratnému poškození kloubů. Výskyt komorbidit přímo ovlivňuje volbu terapie, přitom screening pro základní klinicky relevantní komorbidity je velmi jednoduchý. Rychlý postup a správný management komorbidit zlepšuje výsledky léčby. Včasná detekce a efektivní management komorbidit je velmi důležitý i pro léčbu psoriatické artritidy,“ shrnul prof. Augustin.
Unikátní dynamika vývoje terapií psoriázy
„Široké spektrum nových možností je dobrým znamením zejména pro pacienty, avšak noční můrou pro autory doporučených postupů a výzvou pro dermatology,“ řekl prof. Wolf‑Henning Boehncke, University of Geneva, který přítomné seznámil s nejnovější verzí odborných doporučení léčby tohoto onemocnění. Je třeba mít na mysli, že indikace pro volbu systémové léčby psoriázy je komplexní procedurou.
Prof. Boehncke dále zdůraznil, že bezpečnost léčby se v reálné praxi může lišit od dat z klinických studií. I proto se farmakovigilance stává základem pro bezpečnost pacientů. Nejstarší a nejobsáhlejší data zaměřená na nežádoucí účinky biologické léčby z registru ESPRIT čítají devět let zkušeností používání adalimumabu v reálné praxi. Jak ukazují tato data, dlouhodobá léčba adalimumabem nezvyšuje výskyt nežádoucích účinků ani riziko vzniku malignit. Data z tohoto registru dokládají dosažení vymizení známek psoriázy u více než 50 procent pacientů, a to dlouhodobě.
Prezentována byla i nejnovější dlouhodobá data z reálné praxe podle britského registru BADBIR, která ukazují trvalou odpověď na léčbu adalimumabem po více než sedmi letech, kdy PASI 75 dosahovalo 79,2 procenta pacientů a PASI 90 celých 53,6 procenta léčených.
Obdobně i dánský registr DERMBIO v roce 2018 po 52 týdnech léčby porovnává odpověď na léčbu různými biologickými léky jak u biologicky naivních pacientů, tak u těch, kteří již mají s biologickou léčbou předchozí zkušenosti. Z výsledků je zřejmé, že biologicky naivní populace dosahuje lepších výsledků léčby. PASI 75 dosáhlo 66 procent pacientů na adalimumabu, 73 procent na ustekinumabu, 60 procent na sekukinumabu, 62 procent na infliximabu a 46 procent na etanerceptu. PASI 90 dosáhlo 55 procent pacientů na adalimumabu, 60 procent na ustekinumabu, 57 procent na sekukinumabu, 47 procent na infliximabu a 26 procent na etanerceptu. PASI 100 dosáhlo 43 procent pacientů na adalimumabu, 42 procent na ustekinumabu, 51 procent na sekukinumabu, 33 procent na infliximabu a18 procent na etanerceptu.
Jak prof. Boehncke připomněl, adalimumab (Humira) prošel mimořádně komplexním a rozsáhlým programem klinického hodnocení a je jednou z nejdéle studovaných biologických látek dostupných pro imunitně podmíněná onemocnění. Současná data a výsledky jsou podpořeny více než dvaceti lety zkušeností z klinických studií v imunologii. Hodnocení bezpečnosti adalimumabu napříč indikacemi bylo za posledních dvacet let prověřeno na téměř 30 000 pacientech v téměř osmi desítkách globálních klinických studií pro deset indikací. Za toto období se neobjevily žádné nové bezpečnostní komplikace.
Individualizovaná péče
Na současné léčebné možnosti středně závažné až závažné psoriázy se ve své přednášce zaměřil prof. Brian Kirby, St Vincent’s University Hospital, Dublin, podle něhož dnešní léčba vychází z fototerapie úzkospektrým ultrafialovým světlem B / PUVA / acitretinu / esterů kyseliny fumarové / metotrexátu / cyklosporinu / apremilastu / biologické léčby.
V rámci biologické léčby lze dnes volit z více než desítky léků, přičemž se řada biologik již rozrostla i o finančně dostupnější biosimilars. Rychlý vývoj v oblasti nových molekul si žádá i neustálou aktualizaci odborných doporučení.
Jak ale prof. Kirby poznamenal, kromě výše zmíněných léčebných možností byly již schváleny i další, které budou zahrnuty až v budoucích guidelines.
Výsledkem optimální léčby by měl být spokojený pacient, spokojený lékař a trvalá odpověď na léčbu bez vzplanutí onemocnění. „Dobrý management začíná od samého začátku – vyčleňme si minutu a poslouchejme pacienta bez přerušení. Pak identifikujme jeho potřeby na základě pacientem sdělených informací a potřebných dotazníků (DLQI, PBI) a určeme potřebnou lékařskou péči za pomoci multidisciplinárního týmu. Nesmíme ale zapomínat probrat léčebný plán s pacientem a vybavit ho potřebnými informacemi,“ shrnul prof. Kirby.
Zdroj: MT
