Multidisciplinární přístup u hidradenitis suppurativa

Novými daty o účinnosti biologické léčby u hidradenitis suppurativa (HS) a také léčbou bolesti u tohoto onemocnění se na zářijovém kongresu EADV (European Academy of Dermatology and Venerology Congress) v Paříži zabývalo jedno z odborných sympozií. Tuto část programu podpořila společnost AbbVie.

Hidradenitis suppurativa patří k opomíjeným onemocněním, ačkoli jeho prevalence dosahuje jedno až čtyři procenta populace. Management této choroby pro lékaře znamená klinickou výzvu s řadou otazníků. I proto se jí v poslední době přece jen dostává větší pozornosti. HS je systémové, rekurentní, imunitně podmíněné onemocnění projevující se tvorbou zánětlivých ložisek, především v podpaží a v tříslech. Provází je vznik bolestivých nodulů, secernujících píštělí, abscesů a jizvení v místech s výskytem potních žláz apokrinního typu, typicky pod prsy, na hýždích a na vnitřní straně stehen, tedy tam, kde dochází ke zvýšenému tření.

Navíc, jak zdůraznil v rámci své přednášky prof. Errol P. Prens, MD, PhD, Erasmus University Medical Center Rotterdam, systémový charakter tohoto onemocnění vystavuje pacienty s HS ve vyšší míře řadě rizikových faktorů, které zdánlivě s dermatologií nesouvisejí. Ukázalo se, že nemocní mají např. vyšší riziko výskytu kardiovaskulárních chorob. I nemocní s HS bez klinických projevů kardiovaskulárních onemocnění (KVO) vykazují totiž podle prezentovaných dat vyšší riziko výskytu subklinické aterosklerózy a signifikantně vyšší riziko závažných kardiovaskulárních příhod a mortality. Riziko výskytu KVO je zde vyšší než například u pacientů se závažnou formou psoriázy.

U pacientů s HS se ve vyšší míře objevují kardiovaskulární rizikové faktory jako (centrální) obezita, kouření, hypertenze, hypertriglyceridémie, diabetes nebo metabolický syndrom. „Jak se ukazuje, nejen genetické faktory, ale i životní styl, zejména pak obezita a kouření, se zdají být důležitými rizikovými faktory vzniku HS. K rizikovým faktorům vzniku závažné formy tohoto onemocnění patří i mužské pohlaví a výskyt lézí v určitých částech těla,“ shrnul prof. Prens.

Začarovaný kruh špatného životního stylu

V souvislosti s řadou chronických a systémových onemocnění se stále častěji hovoří právě o životním stylu. Jak uvedl Thrasyvoulos Tzellos, MD, MSc, PhD, University Hospital of North Norway, Harstad, jeho změna však není jednoduchá. Přestane‑li pacient kouřit, je pravděpodobné, že začne přibývat na váze, což s sebou nese stres a rostoucí potřebu opět kouřit. Zhubnout na základě zvýšené fyzické aktivity je obtížné vzhledem k bolestivým lézím. Přestat kouřit je obtížné i vzhledem ke zvýšenému stresu způsobovanému bolestivým zánětem. Narušit tento koloběh je obtížné. Pomoci může redukce zánětu pomocí správně zvolené medikace, různá psychosociální podpůrná opatření a podpora okolí. Redukce hmotnosti je přitom právě u HS velmi zásadní, je spojena s nižší závažností HS, lepší odpovědí na léčbu, lepší dlouhodobou prognózou i snížením rizika recidivy onemocnění např. po laserové terapii.

HS je také spojena s vyšší absencí v zaměstnání. Data ukazují, že deset procent nemocných přijde v důsledku onemocnění o svoji práci a téměř čtvrtina pacientů věří, že jejich kariéra je právě v důsledku nemoci značně negativně ovlivněna. Podle americké databáze (Claims Database Data) je u pacientů s HS absence v zaměstnání více než dvakrát vyšší ve srovnání s kontrolní skupinou, zároveň spotřebují dvojnásobné nepřímé náklady na zdravotní péči.

S tímto onemocněním se navíc pojí výskyt dalších komorbidit, kam patří zejména nemelanomové karcinomy kůže, artritida, spondyloartropatie, IBD, syndrom PAPA (pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum and acne), syndrom SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis), anémie a vznik závislosti (alkohol, léky).

Jak sami pacienti na základě dotazníkového šetření v roce 2017 uvedli, k symptomům, které jim nejvíce vadí a které považují za nejvíce obtěžující (stupnice 1 až 10), patří bolest, výtok, otok, zarudlé abscesy, potíže s pohybem, nepříjemný odér, svědění a samotné zánětlivé léze.

K symptomům HS ve vztahu k psychosociálním aspektům onemocnění patří deprese, smutek, podrážděnost, obavy, bezmoc, závislost, pocit nedostatku kontroly onemocnění a sebevražedné myšlenky. Tyto symptomy zásadně ovlivňují psychosociální život pacientů, ti se často stydí, cítí se izolovaní a méněcenní kvůli zápachu a jizvám.

Data z roku 2016 ukazují, že u více než 50 procent pacientů má onemocnění velký/velmi zásadní vliv na kvalitu jejich života (podle DLQI – Dermatology Life Quality Index), a to dokonce ještě větší než např. u psoriázy, akné, mozkové příhody nebo pacientů čekajících na transplantaci srdce. Signifikantně hůře přitom vnímají onemocnění ženy. Hodnocení dopadu nemoci se odvíjí od akceptování sebe sama i od toho, jak je nemocný vnímán okolím. Jedním z podstatných negativních faktorů je například nepříjemný odér. „Ne všichni pacienti s HS si na odér stěžují, ale někteří s ním mají obrovské problémy. Ovlivňuje to jejich společenské fungování i soukromý a sexuální život. Jde o velký problém a je třeba mít dobrý vztah s pacientem, aby bylo možné jej otevřeně řešit,“ upozornil prof. Prens.

S tím vším velmi úzce souvisí i zvýšený výskyt úzkosti a strachu. Zatímco například podle dánské srovnávací studie mají pacienti s HS jen mírně zvýšené riziko výskytu deprese ve srovnání s ostatní populací, riziko dokonaných sebevražd je u nich výrazně vyšší.

Zásadní role léčby bolesti u HS

Jak ve své přednášce zdůraznil Falk G. Bechara, MD, St. Josef‑Hospital, Ruhr‑University Bochum, není pochyb, že bolest je nejdůležitějším symptomem HS. Problematika řešení bolesti je úzce spojena se studem, podrážděností, emocionálním stresem a zhoršenou kvalitou života. Kvůli nedostatečné kontrole bolesti pacienti často užívají svůj vlastní způsob jejího tlumení, nejčastěji jde o studené koupele, studené zábaly, ledové obklady, propichování abscesů, koupele ve slané vodě, psychoterapii, jógu, ale i nošení bavlněného prádla nebo užívání nejrůznějších vitaminových doplňků.

„Akutní bolest většinou provází zánět, jde o ostrou bolest, která souvisí s akutním vzplanutím HS a je příčinou mnoha urgentních návštěv lékaře. Na druhé straně máme chronickou bolest, jejíž řešení je v případě HS komplikované. Pro léčbu bolesti u HS nemáme příliš velkou oporu v datech ze studií, takže zatím používáme obecná doporučení pro léčbu chronické bolesti a řídíme se pacientovými preferencemi. Nicméně bolest zůstává stále u řady pacientů nevyřešena,“ upozornil dr. Bechara s tím, že v praxi se lékaři setkávají s velkým množstvím pacientů závislých na lécích proti bolesti a opiátech. „Léky na bolest jen potlačí bolest, ale neřeší onemocnění, které je v první řadě třeba léčit,“ varoval.

Na otázku, jak by si přítomní lékaři v sále poradili s bolestí u pacienta, jehož případ prezentoval, se skóre VAS (Visual Analogue Scale) 8, jich 72 procent zvolilo systémovou protizánětlivou léčbu (adalimumab), 15 procent intralezionální kortikosteroidy, 11 procent by podalo lokálně klindamycin a jedno procento by přistoupilo k extenzivnímu chirurgickému zákroku. V této souvislosti připomněl dr. Bechara výsledky studie PIONEER fáze I a II, které ukazují dosažení třicetiprocentního snížení bolesti při podávání adalimumabu u téměř 40 procent pacientů (Hurley stage III) oproti 18,5 procenta léčených placebem. „Víme už také, že pokud pacient odpoví na adalimumab, léčebný účinek trvá,“ dodal.

Management chronické bolesti

V této souvislosti dr. Bechara upozornil na nutnost rozlišovat mezi jednotlivými typy bolesti. S HS je totiž asociována akutní bolest, chronická bolest, iatrogenní bolest a bolest spojená s komorbiditami. Management bolesti přitom úzce souvisí s léčbou vlastního onemocnění. Při té je vždy třeba volit z celého spektra současných možností, kam patří:

• chirurgická léčba (od tkáň šetřící chirurgické intervence, laseru či lokální excize až po rozsáhlou excizi);

• doporučená antibiotika;

• systémová léčba antibiotiky a retinoidy;

• systémová biologická léčba.

Při léčbě akutní bolesti je nutné mít na mysli, že NSAID mají jen nízkou účinnost, neúčinkují dostatečně rychle. Akutní chirurgická intervence není vždy nejvhodnějším řešením.

Kteří pacienti jsou náchylnější k chronické bolesti, ukázala retrospektivní studie s 238 nemocnými. Data potvrdila, že nemocní s více postiženými oblastmi častěji trpí přetrvávající bolestí a je u nich i větší pravděpodobnost, že se budou potýkat i s depresí. První linie léčby nociceptivní bolesti spočívá v podávání paracetamolu a NSAID, v případě neúčinnosti jsou ve druhé linii doporučeny opiáty (kodein, morfin a jejich analogy). Tato léčba vyžaduje zkušenosti a znalost působení léků, problémem je možný vznik opiátové závislosti a nežádoucí účinky (viz tabulku).

„Bolest u HS často vážně zasahuje do každodenního života nemocných. Nejlepší léčba bolesti je vždy kombinace adekvátních protizánětlivých léků s chirurgickým zákrokem raději než spoléhání se na léky tlumící bolest. Zatím ale nemáme žádné doporučené postupy ohledně léčby bolesti. Je zřejmé, že i zde je vždy zapotřebí multidisciplinární přístup, kromě pacienta a dermatologa by měl být do léčby zapojen i specialista na léčbu bolesti a praktický lékař,“ shrnul dr. Bechara s tím, že v případě, že HS progreduje ze zánětlivého onemocnění k nezvratnému poškození tkání, je obtížné se s bolestí vypořádat, a proto by cílem léčby HS mělo být na prvním místě zabránit progresi tohoto onemocnění. Při volbě optimálního terapeutického postupu je vždy nutné zhodnotit stupeň závažnosti a lokalizaci projevů.

V této souvislosti byly připomenuty výsledky studie PIONEER fáze I a II a studie OLE (Open‑Label Extension) po dvou letech léčby adalimumabem. Ty ukazují, že více než 52 procent pacientů užívajících adalimumab dosáhlo HiSCR (Hidradenitis Suppurativa Clinical Response) a udrželo si po celou dobu léčebnou odpověď. Primárním cílem studie PIONEER bylo stanovit klinickou bezpečnost a účinnost adalimumabu ve srovnání s placebem po 12 týdnech léčby. Klinické odpovědi (HiSCR alespoň 50% redukce abscesů a zánětlivých nodulů) dosáhlo v rámci PIONEER I téměř 42 procent nemocných léčených adalimumabem oproti 26 procentům pacientů, kteří užívali placebo. Analogicky ve studii PIONEER II dosáhlo HiSCR 58,9 procenta vs. 28,9 procenta nemocných.

„Z výsledků je zřejmé, že kontinuální týdenní podávání adalimumabu nabízí účinnou a bezpečnou léčbu, která přinesla např. více než 32procentní snížení abscesů a zánětlivých nodulů. Přetrvávající zlepšení bylo pozorováno také u bolesti kůže a DLQI. Důležité přitom je, že bezpečnostní profil studie PIONEER i studie OLE, která je její otevřenou extenzí, je obdobný,“ uvedl prof. Prens. Adalimumab má klinicky prokázaný efekt a je prvním biologických lékem schváleným k léčbě dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní HS. Nejenže výrazně snižuje počet zánětlivých lézí, ale vede k výraznému zlepšení kvality života a ke zmírnění dopadu na běžný život nemocného.

Řečníci se shodli, že je třeba neustále mít na mysli koncept T2T (treat‑to‑target), tedy snažit se léčit k cíli a hovořit s pacientem o tom, co on od terapie očekává. Vedle včasné diagnostiky se jako zásadně důležitá jeví časně zahájená adekvátní léčba HS, která jednak pomáhá předcházet progresi choroby, ale snižuje i riziko vzniku dalších systémových život ohrožujících nemocí, jako aterosklerózy a vážných kardiovaskulárních příhod, které jsou s HS spojeny.

Zdroj: MT