Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 16. listopad 2018 | Svátek má Otmar
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Perioperační péče u pacientů s antikoagulací warfarinem

Perioperační péče u pacientů s antikoagulací warfarinem

Medical Tribune 20/2018
15.10.2018 11:18
Zdroj: MT
Autor: ap

V pátek 21. září 2018 se v rámci XXV. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP konalo sympozium společnosti PRO.MED.CS Praha a. s. na téma operačních výkonů u pacientů s antikoagulací warfarinem. Předsedající MUDr. Jaromír Gumulec z Hemato-onkologické kliniky FN v Olomouci ve svém úvodním příspěvku zmínil, že přestože se dnes věnuje mnoho pozornosti novým perorálním antikoagulanciím (NOAC), je warfarin stále nejrozšířenějším antitrombotikem. Své tvrzení podložil grafem z regionálních dat, na kterých také ukázal, že 80 procent pacientů na antitrombotické léčbě je léčeno praktickými lékaři a jen necelá třetina z nich má INR správně monitorované, respektive kontrolované jednou za čtyři až šest týdnů. To může být důvodem některých problémů spojených s léčbou warfarinem.



Překlenovací podání terapeutické dávky LMWH je spojeno s nárůstem rizika krvácivých komplikací

První přednášející MUDr. Petr Kessler, primář Oddělení hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, v úvodu své přednášky nastolil základní otázky: kdy je nutné warfarin plánovaně vysazovat, zda dobu vysazení antikoagulace warfarinem překlenovat podáváním LMWH a případně v jaké dávce. Jako základní kritérium pro rozhodnutí o vysazení antikoagulace zmínil rizikovost výkonu – u operací s nízkým rizikem krvácení (extrakce zubu, operace katarakty, gastroskopie, punkce kloubu, malých kožních excizí, RFA u fibrilace síní, implantací kardiostimulátorů/ICD) lze výkon provést bez přerušení warfarinizace při INR v rozmezí 2–3, pouze kontrolovat INR. U výkonů spojených se středním nebo vysokým rizikem krvácení se warfarin vysazuje pět dní před výkonem a znovu nasazuje 12–24 hodin po výkonu.

Zda perioperační vysazení warfarinu překlenout podáváním LMWH, případně v jaké dávce, je složitější otázkou. Věnuje se jí např. studie BRIDGE (Douketis et al., N Engl J Med. 2015). Zúčastnilo se jí 1 884 pacientů s fibrilací síní, studie byla randomizovaná a dvojitě zaslepená, část pacientů dostávala perioperačně LMWH v terapeutické dávce, část placebo. Ukázalo se, že překlenovací léčba LMWH v terapeutické dávce u pacientů s fibrilací síní významně nesnižuje riziko tromboembolických komplikací, ale naopak signifikantně zvyšuje riziko velkého krvácení. Slabinou studie je fakt, že naprostá většina zúčastněných pacientů byla v relativně nízkém riziku trombotických komplikací, respektive měla skóre CHADS2 ≤ 4. Z toho vyplývá, že u pacientů se skóre CHADS2 ≤ 4 není indikována překlenovací léčba terapeutickou dávkou LMWH. Profylaktická dávka LMWH je podávána do dosažení účinného INR pouze po operaci jako prevence pooperační TEN. Není jasné, jestli ve skupině pacientů se skóre CHADS2 ≥ 5 nebo pacientů po nedávné CMP nepodávat dávky vyšší než profylaktické a zda vůbec podávat LMWH v profylaktické dávce u pacientů s nízkým rizikem pooperační TEN (např. po operaci karpálních tunelů), obojí zodpovídáme spíše odpovědí ne.

Dále se MUDr. Kessler věnoval pacientům antikoagulovaným pro anamnézu tromboembolické nemoci. Zmínil studii (Skeith et al., 2012), do které se zapojilo 634 pacientů léčených pro tromboembolickou příhodu déle než tři měsíce. Tito pacienti podstoupili operační zákrok, po ambulantním výkonu jim nebyl podáván žádný LMWH, po výkonu za hospitalizace dostali LMWH po dobu hospitalizace. Pouze u dvou pacientů (0,32 procenta) se rozvinula recidiva TEN. To se považuje za akceptovatelné riziko, obecně lze tedy doporučit u pacientů s anamnézou TEN delší než tři měsíce podávání LMWH v profylaktické dávce pooperačně do nástupu účinku warfarinu, u pacientů s anamnézou kratší než tři měsíce elektivní operaci pokud možno odložit; nelze‑li, doporučuje se podávat profylaktickou dávku LMWH před operací a po ní do nástupu účinku warfarinu. U pacientů s anamnézou TEN kratší než jeden měsíc se doporučuje podat LMWH ihned po poklesu INR pod 2,0, individuálně se zvažuje zavedení dočasného kaválního filtru.

U pacientů s umělou chlopní se dnes řídíme doporučením z IX. ACCP (American College of Chest Physicians, 2012). U pacientů s bileaflet aortální náhradou bez dalších rizikových faktorů (diabetes, hypertenze, věk nad 75 let, fibrilace síní) se doporučuje podání profylaktické dávky LMWH, dokud není dosaženo INR > 2,0. U pacientů s uvedenými rizikovými faktory se podává profylaktická dávka LMWH a od druhého až třetího dne intermediární dávka LMWH (tj. polovina terapeutické dávky dvakrát denně), dokud není dosaženo INR > 2,0. V případě umělých náhrad jiných chlopní se podává profylaktická dávka LMWH a pokud nejsou přítomny krvácivé komplikace, je doporučeno od druhého až třetího dne podání léčebné dávky LMWH, dokud není dosaženo INR > 2,0.

V případě urgentního výkonu u pacienta na warfarinu vždy vysadíme warfarin; pokud je INR nad 3,5 a očekávaný výkon je většího rozsahu, podáme 5–10 mg vitaminu K i.v. a současně koncentrát faktorů protrombinového komplexu (PCC) – vždy v případě, že bude operace do dvou hodin nebo je pacient předávkován (při INR 2,0–3,9: 25 IU/kg, při INR 4,0–6,0: 35 IU/kg, při INR > 6,0: 50 IU/kg). Pokud není k dispozici PCC nebo pokud je možno operaci odložit o více než dvě hodiny a aktuální INR je pod 3,5, je možno místo PCC podat čerstvě zmraženou plazmu v dávce 15 ml/kg. Čerstvě zmražená plazma je vždy indikována jako součást transfuzního protokolu u masivního krvácení.



Většina výkonů v kardiologii se provádí při nepřerušené léčbě warfarinem

Druhou přednášku přednesl MUDr. Robert Čihák, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM. Uvedl ji hodnocením příčin a důsledků vysazení antikoagulační terapie warfarinem nebo NOAC. Ve studii ENGAGE AF‑TIMI 48 (Cavallari et al., 2018) byla u 63 procent sledovaných pacientů během 2,8 roku antikoagulační léčba přerušena na tři dny nebo více, a to nejčastěji pro nežádoucí účinky (41,1 procenta) a z důvodu plánované intervence (29,4 procenta). Jaký byl následek? Vysazení bylo následováno nárůstem incidence iktů a srdečních příhod. Zásadní pro závěry je však také fakt, že přerušení léčby z rozhodnutí lékaře trvalo průměrně pět dní, což je výrazně méně než v ostatních případech (iCMP, závažné krvácení, vlastní vůle pacienta a další).

Opět následuje otázka, zda překlenout vysazení warfarinu podáváním LMWH, či nikoli. MUDr. Čihák vyzdvihl již zmíněnou studii BRIDGE (Douketis et al., N Engl J Med. 2015), poukazující na nárůst krvácivých komplikací u pacientů antikoagulovaných pro fibrilací síní a užívajících periproceduálně LMWH oproti pacientům bez překlenovací antikoagulace (3,2 vs. 1,3 procenta), zatímco v incidenci arteriálních tromboembolických příhod byl jen minimální rozdíl (0,3 vs. 0,4 procenta). Překlenovací léčbu LMWH u pacientů s fibrilací síní proto obecně nedoporučujeme, protože je zbytečná; navíc zvyšuje riziko krvácivých komplikací, i když je samozřejmě potřeba individuálního přístupu s ohledem na skóre CHADS2 a HAS‑BLED. Na téma periproceduální antikoagulace NOAC recentně vychází doporučení EHRA (European Heart Rate Association; Steffel et al., 2018), zkrácená verze byla též publikována v Cor et Vasa (Čihák et al., 2018), jež opět poukazuje, že se překlenovací terapie při vysazení NOAC nedoporučuje.

Při implantaci KS a/nebo ICD se warfarin na základě současných doporučení nevysazuje, pouze se kontroluje INR (2,0–3,0, ideálně do 2,5). Studie (Birnie et al., 2013) srovnávala skupinu pacientů warfarinizovaných během implantace KS/ICD a pacientů krátkodobě převedených na LMWH. Ve skupině užívající LMWH bylo čtyřikrát více krvácivých komplikací než v kontrolní skupině pacientů, kteří léčbu warfarinem nepřerušili.

U katetrizačních ablací pro fibrilaci síní, ale i pro komorové tachykardie (s některými výjimkami, kdy se přistupuje přes tepnu a pracuje se v okolí aortální chlopně) warfarin nevysazujeme. Ve studii (Di Biase et al., 2010) se ukazuje, že při vysazení warfarinu stoupá riziko iktu/TIA, avšak výskyt závažných krvácivých příhod je stejný při vysazení i při kontinuálním užívání warfarinu.

V souvislosti s koronárními intervencemi a antikoagulací dr. Čihák zmínil rozsáhlou práci (Lip et al., 2018), podle které je koronární angiografie a/nebo PCI při nepřerušované terapii antagonisty vitaminu K minimálně stejně bezpečná jako při jejím přerušení, dokonce se zdá, že je bezpečnější s ohledem na rizika krvácení. Přerušení antikoagulační terapie proto není u pacientů podstupujících angiografii včetně angioplastiky indikováno, a to při transradiálním přístupu a antikoagulační léčbě vedené v terapeutickém rozmezí.

MUDr. Čihák připojil vyjádření k duální antiagregaci u pacientů s indikací současného užívání NOAC. Tripple terapie je spojena s vysokým rizikem krvácení, doporučuje se pouze u pacientů s vysokým rizikem tromboembolie, a to po dobu maximálně půl roku. U ostatních pacientů stačí podávání tripple terapie jeden měsíc a pak pokračovat pouze inhibitorem P2Y12 + NOAC, případně lze zvolit i rovnou podávání pouze inhibitoru P2Y12 + NOAC. Svou přednášku shrnul závěrem, že většinu výkonů v kardiologii provádíme při nepřerušené, plné antikoagulaci warfarinem a ve většině případů bychom měli upustit od překlenování heparinem.



Diagnostické výkony včetně slizniční biopsie nejsou samy o sobě indikací k přerušení warfarinizace

Třetí příspěvek věnovaný warfarinu a endoskopickým výkonům přednesla gastroenteroložka MUDr. Barbora Pipek z Centra péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice, a. s., v Ostravě.

Gastroentrologové rozdělují endoskopické výkony do dvou skupin – na výkony s nízkým a s vysokým rizikem krvácení (viz tabulku).

Nemocné pak dělíme do dvou skupin dle rizika tromboembolismu na pacienty s nízkým rizikem tromboembolismu – s mechanickou náhradou aortální chlopně, biologickými náhradami chlopní, fibrilací síní bez chlopenní vady – a na pacienty s vysokým rizikem tromboembolismu – s mechanickou náhradou mitrální chlopně, mechanickou náhradou chlopně s fibrilací síní, s fibrilací síní a aortální vadou, resp. chlopenní vadou obecně.

U výkonů s nízkým rizikem krvácení se warfarinizace nepřerušuje, u pacientů s vysokým rizikem krvácení se warfarin vysazuje pět dní před výkonem a kontroluje se pokles INR, u pacientů s vysokým rizikem tromboembolismu se navíc doba vysazení warfarinu překrývá podáváním LMWH – konkrétně se LMWH podává od druhého dne od vysazení warfarinu, poslední dávka se podává 24 hodin před výkonem, INR musí poklesnout pod 1,5. Riziko krvácení je u vysokorizikových výkonů jedno až šest procent, zatímco u nízkorizikových je pod jedno procento. Riziko iCMP (do 30 dnů od výkonu) je u fibrilace síní 0,3 procenta a při přítomnosti dalších komorbidit tři procenta; celkové riziko je 1,2 procenta (Douketis et al., Chest 2012). Zpět do medikace se warfarin přidává co nejdříve. Dle aktuálních doporučení ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) pacient dostane večer v den výkonu obvyklou dávku. Postup je však individuální a definitivně o něm rozhodne endoskopista na sále. Souhrnná doporučení lze najít na stránkách České gastroenterologické společnosti ČLS JEP.



U stomatologických výkonů lze vsadit na dobré lokální ošetření

Čtvrtou a zároveň poslední přednášející byla MUDr. Karin Klimo Kaňovská, LF MU a FN u sv. Anny v Brně, věnovala se warfarinu a stomatologickým výkonům.

Okrajově zazněla zmínka o antiagregační léčbě – ta se buď vysazuje sedm až deset dní před plánovaným výkonem, nebo se volí postup bez vysazení a staví se krvácení pomocí lokální hemostázy. Při terapii heparinem se před plánovaným zákrokem vynechá ranní dávka nebo se podá poloviční, při plné antitrombotické terapii lze chirurgický výkon provést mezi šestou a dvanáctou hodinou od podání poslední dávky nefrakcionovaného heparinu.

U pacientů na warfarinu jsou možné dva postupy: 1) postup se zásahem do antikoagulační léčby (komplikované extrakce, parodontologické výkony, čelistní operace): warfarin se vysadí čtyři až šest dní před plánovaným výkonem, při poklesu INR pod 2,0 se podá LMWH, podmínkou výkonu je INR < 1,5 (plánované extrakce i větší chirurgické ošetření), šetrné provedení výkonu a ošetření lokálními hemostatickými prostředky, zpět se warfarin nasazuje 12–24 hodin po výkonu; 2) postup bez zásahu do antikoagulační léčby (jednoduché extrakce). V tom případě je cílem nastavit INR do 2,5 a kvalitně ošetřit ránu. K tomu lze použít fibrinovou pěnu (Gelaspon), Traumacel, suturu rány resorbovatelným materiálem, fibrinové lepidlo (Tissucol – dostupné v nemocničním prostředí), s časovým odstupem výplachy dutiny ústní roztokem antifibrinolytika (např. kyseliny tranexamové – Exacyl).

U pacientů užívajících NOAC závisí na rizikovosti výkonu, v případě dabigantranu se u výkonů s nízkým rizikem krvácení podává poslední dávka 24 hodin před výkonem, zpět se nasazuje 24 hodin po něm, u výkonů s vysokým rizikem krvácení se podává poslední dávka 48 hodin před výkonem a zpět se nasazuje 48–72 hodin po něm. Apixaban a rivaroxaban se vysazují 24 hodin před výkonem a nasazují zpět 24 hodin po něm u výkonů s nízkým rizikem krvácení, u výkonů s vysokým rizikem krvácení se podává poslední dávka 48–72 hodin před výkonem a nasazuje se zpět 48–72 hodin po něm.

Pokud rána po výkonu silně krvácí, podává se vitamin K v dávce 5 mg i.v., při nezávažném krvácení 1–3 mg p.o. Čerstvě zmražená plazma (ČZP) se podává v dávce 10–15 ml/kg, vždy spolu s vitaminem K. Koncentráty protrombinového komplexu (PCC) (f II, VII, IX, X, protein C, protein S a heparin) dávkujeme 25–50 j/kg. Není od věci zmínit i doporučení pro pacienty: nejíst po dobu účinku lokální anestezie (dvě až tři hodiny), ledovat, nevyplachovat 24 hodin, nekouřit, volit analgetika neovlivňující proces hemostázy (Paralen, Tramal, Novalgin), přikládat sterilní tampony ke kompresi v případě krvácivých komplikací.

Během sympozia opakovaně zaznělo, že v případě operace u pacienta užívajícího warfarin je často nutné volit individuální postup, vhodná je mezioborová komunikace.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky