Intenzivní kontrola a komunikace ovlivňují léčbu IBD

Idiopatické střevní záněty (IBD) mají výrazně negativní dopad na kvalitu života. Kromě symptomů způsobených přímo postižením střeva (bolesti, křeče, průjmy) je doprovázejí i časté extraintestinální projevy. Pro zlepšení výsledků léčby je klíčová časná diagnóza a časná intervence. Pravidelné sledování objektivních markerů a strategie léčby k cíli mohou pomoci udržet kontrolu nad chorobou.

Právě důležitost včasného zahájení terapie, určení cílů léčby a rozšířený klinický monitoring byly tématy diskutovanými v rámci odborného sympozia podpořeného společností AbbVie, které se konalo v rámci 26. UEGW (United European Gastroenterology Week) 22. října 2018 ve Vídni.

„Naším cílem je přiblížit se pohledu na nemoc z perspektivy pacienta. Rozumět širšímu kontextu dopadu onemocnění na kvalitu života nemocného je obtížné, ale důležité,“ řekl v úvodu prof. Remo Panaccione, University of Calgary, Kanada.

Jak upozornil prof. Laurent Peyrin‑Biroulet, Nancy University Hospital, Francie, trvalo téměř sto let, než se podařilo pochopit, proč má Crohnova nemoc (CN) tak destruktivní dopad na běžný život pacientů: „Na základě populačních studií se ukazuje, že v okamžiku diagnózy má již 20 procent nemocných nějaké strukturální poškození střev, takže u těchto nemocných i v případě okamžité intervence bude na úspěšnou léčbu již příliš pozdě. V horizontu pěti až deseti let od diagnózy má poškození střev již 50 procent pacientů. Některé studie přitom ukazují čísla ještě vyšší.“

Díky časné léčbě nejenže dochází ke snížení nutnosti hospitalizace a potřeby chirurgických zákroků, ale roste i pravděpodobnost dosažení plné kontroly nad chorobou ihned od stanovení diagnózy.

To, že pravidlo „Čím dříve, tím lépe“ platí, ukazují studie zaměřené na účinnost anti‑TNF terapie, které jasně potvrzují, že léčba má lepší výsledky, zahájí‑li se v počátečních stadiích CN. „Máme například data prokazující, že zahájení léčby adalimumabem co nejdříve po stanovení diagnózy zvyšuje naději na dosažení plné remise onemocnění,“ uvedl prof. Peyrin‑Biroulet.

Prof. Peyrin‑Biroulet se také zaměřil na otázku, co by mělo být reálným cílem léčby CN. „Naší ambicí by mělo být dosáhnout trvalé hluboké remise. Jak ukazují data řady studií, toto je cesta, jak zpomalit progresi onemocnění.“

Jak prof. Peyrin‑Biroulet upozornil, zatímco CN je pacienty i zdravotníky považována za závažné onemocnění, ulcerózní kolitida (UC) je často podceňována. Pacienti s UC bývají nedostatečně léčeni a nevyhledávají odbornou pomoc. Někdy se kontaktu s lékařem vyhýbají i kvůli obavám z kolektomie. Tyto obavy přitom nelze bagatelizovat. Z krátkodobého hlediska (do 30 dnů) se vyskytnou komplikace u 21 procent operovaných, z dlouhodobého dokonce u 39 procent. Kolektomie přitom není trvalou léčbou UC.

„V současné době přibývá dat ukazujících, že také v případě UC jde, stejně jako u CN, o progresivní onemocnění s dlouhodobými zdravotními následky, jakými jsou strukturální změny, funkční abnormality a anorektální dysfunkce. Zvláštní pozornost je u obou nemocí třeba věnovat možnému nárůstu nádorového onemocnění. V případě obou nemocí včasná diagnóza a zahájení léčby zlepšují klinické výsledky,“ uvedl prof. Peyrin‑Biroulet.

Tři pilíře IBD

Podle prof. Jean‑Frédérica Combela, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA, spočívá úspěšná léčba IBD na třech pilířích: včasné intervenci, léčbě k cíli (treat-to-target – T2T) a intenzivní kontrole onemocnění (tight management). To vše je ale závislé na komunikaci s pacientem.

Za vstupem konceptu T2T do klinické praxe je zejména snaha předejít rozvoji vážných komplikací a vzniku disability u pacientů s chronickým onemocněním. Je zapotřebí pravidelné kontroly léčebných cílů a markerů a kontinuální optimalizace léčby, není‑li cíle dosaženo. Cíl léčby musí být vždy stanoven individuálně a v případě jeho dosažení může být v některých případech zvážena i deeskalace terapie. „V praxi jde o velmi jednoduchý postup. T2T přístup zahrnuje predefinování cíle léčby stanoveného na základě konzultace s pacientem, kontinuální monitorování aktivity onemocnění a uzpůsobení terapie až do doby dosažení tohoto cíle,“ shrnul prof. Combel (viz tabulky 1 a 2).

Strategie T2T, včasná intervence a intenzivní management by měly být vždy uzpůsobeny konkrétnímu pacientovi. odborná doporučení STRIDE pro endoskopické slizniční hojení jsou založena na post hoc analýze (prospektivní studie REACT2 stále probíhá). Zatím neexistují prospektivní studie, které by ukazovaly, že endoskopická léčba je lepší než léčba symptomů. Monitorování stavu pacienta musí probíhat na základě kontroly symptomů a biomarkerů CRP (C‑reaktivní protein) a FCP (fekální kalprotektin), které by měly být začleněny do stanovovaných cílů.

Guidelines EMA pro IBD 2017

Podle guidelines EMA pro IBD z roku 2017 by základním principem mělo být posouzení slizničního hojení a výsledky hlášené pacienty (PRO), které by měly být řádně posouzeny a ověřeny:

UC: koprimární cílové parametry: endoskopické Mayo skóre(0–1), klinické Mayo skóre (0–1, zastavení krvácení)

CN: koprimární cílové parametry: slizniční hojení (např. CDEIS = 0), PRO (např. počet stolic, bolesti břicha)

„Dobrou zprávou je, že dnes již máme léky ovlivňující PRO, což dokládají mimo jiné i data z registru PYRAMID s adalimumabem, která ukazují na pozitivní vliv a dlouhodobý vliv léčby na kvalitu života. Podíváme‑li se hodnocení produktivity práce a aktivního života, i zde je zřejmý setrvalý přínos této terapie. Je třeba zdůraznit, že svoji roli zde hraje doba trvání nemoci před zahájením léčby. Je zde totiž nejen progrese onemocnění v oblasti somatické, ale i progrese v oblasti psychosociální,“ upozornil prof. Eduard Louis, Liége University Hospital, Belgie.

V současné době existuje řada hodnocení PRO, avšak jejich problémem vesměs je, že byla vyvinuta bez spolupráce s pacientem, takže ne vždy se dotýkají otázek, které jsou pro nemocné relevantní. Pro zjištění a hodnocení PRO proto prof. Louis doporučuje používání nové vizuální pomůcky – IBD disku (viz obrázek) zaměřeného na disabilitu (dostupný jako aplikace do smartphonů, na webovém portálu nebo v papírové formě), jehož prostřednictvím lze lépe zapojit pacienta do procesu léčby a zajistit lepší informovanost na obou stranách. Disk zahrnuje hodnocení v deseti různých oblastech vybraných na základě disability indexu a vznikl na základě úzké spolupráce odborníků s pacienty. Jeho pravidelné vyplňování při kontrolách dovoluje:

• monitorování disabilit souvisejících s IBD v čase,

• stanovení krátkodobých a dlouhodobých cílů léčby,

• monitorování účinnosti léčby,

• podporuje adherenci k léčbě, která je velmi důležitá,

• soustředí se na specifické problémy disability, které jsou podstatné pro konkrétního pacienta,

• poukazuje na předměty diskuse, k níž by normálně nedošlo.

Jak prof. Louis shrnul, vedle běžně diskutovaných symptomů je velmi důležité s pacientem hovořit o zátěži, kterou pro něj onemocnění přináší, včetně vlivu na kvalitu života, denních aktivit a pracovní produktivity. Existují již specifické nástroje poskytující široký i úzce zaměřený pohled ukazující, jaký vliv má onemocnění na pacientův život. I proto se v poslední době více pozornosti věnuje pacientem hlášeným výsledkům, a to jak v klinických studiích, tak i v běžné klinické praxi.

Jsme připraveni změnit budoucnost IBD?

V závěrečné diskusi se přítomní shodli na tom, že jak Crohnova choroba, tak ulcerózní kolitida jsou progresivní onemocnění. Včasná intervence a personalizovaná stratifikace rizik jako součást strategie léčby k cíli mohou pomoci v intenzivní kontrole onemocnění, a zabránit tak progresi onemocnění. Pravidelné monitorování (včetně biomarkerů) provází rozhodování o léčbě, přičemž dosažení intenzivní kontroly je způsob, jak dosáhnout stanovených léčebných cílů. Důležité je vidět nejen klinické symptomy, ale hovořit s pacientem o jeho každodenních problémech (nejen o výsledcích endoskopie, CRP atd.), snažit se nemocného co nejvíce do léčebného procesu vtáhnout a na základě společných rozhodnutí mu pomoci dosáhnout jím stanovených cílů. Takovýto přístup určitě zvýší i adherenci k léčbě. Dosavadní důkazy nás vedou k přesvědčení, že tento přístup může změnit průběh IBD, i když je třeba více dat, aby byl potvrzen jeho dlouhodobý přínos pro pacienta.

Na otázku, co by na současné léčbě IBD změnili, aby zlepšili prognózu pacienta, se přítomní shodli:

• Začít léčbu včas a vzít v úvahu pacientův životní styl a preference.

• Komunikovat s pacientem a zjistit dopad onemocnění na jeho život.

• Být v kontaktu s pacientem a nepřerušit jeho sledování.

• Kontrolovat a monitorovat zánět.

• Mít přehled o závažnosti onemocnění a brát v úvahu širokou škálu parametrů, včetně dopadu na kvalitu života nemocného.

Zdroj: MT