Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 17. prosinec 2018 | Svátek má Daniel
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Kam směřuje léčba život ohrožujícího krvácení?

Kam směřuje léčba život ohrožujícího krvácení?

Medical Tribune 24/2018
26.11.2018 13:02
Zdroj: MT
Autor: miš

Společnost CSL Behring uspořádala opět i na podzim 2018 sérii seminářů o léčbě život ohrožujícího krvácení (ŽOK), tentokrát s důrazem na peripartální krvácení. V kongresovém sále pražského hotelu Jalta dne 1. 11. přednášeli profesor Vladimír Černý, profesor Antonín Pařízek a docent Jan Bláha.



Co se za posledních deset let změnilo v léčbě ŽOK?

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D. (Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem; IPVZ Praha; Centrum pro výzkum a vývoj FN Hradec Králové; Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine Dalhousie University, Halifax, Kanada; Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UK a FN Hradec Králové) v úvodu zdůraznil, že hemostáza a její optimalizace se stala jedním z nosných témat urgentní a intenzivní medicíny. O tom svědčí i enormní nárůst počtu publikací za posledních deset let. K 30. září 2018 bylo možno na PubMedu pod klíčovým heslem „major bleeding“ nalézt 19 608 citací, jen o měsíc později již o 200 prací více (19 807). „Za posledních deset let došlo k významné proměně našich postojů k zvládnutí závažných traumat, která jsou spojena se život ohrožujícím krvácením,“ uvedl profesor Černý. Byla ujasněna klíčová úloha fibrinogenu. K jeho konzumpci a poklesu koncentrace dochází nejdříve ze všech hemostatických faktorů.



Personalizovaný přístup

Byla pochopena role antifibrinolytik, pročež se podání kyseliny tranexamové již v přednemocniční péči dostává do standardů managementu léčby ŽOK. Před deseti lety byla antifibrinolytika vnímána jako přípravky, jejichž použití náleží do rukou hematologů, nikoli intenzivistů. Nyní patří ke klíčovým opatřením při léčbě ŽOK bez ohledu na jeho etiologii. „Naše postupy se změnily od ‚one size fits to all‘ k personalizovanému přístupu ke každému konkrétnímu případu, mezi jiným i na základě vyšetření, která můžeme provést u lůžka nemocného, tedy například pomocí viskoelastických metod. Výsledky těchto vyšetření umožní detekci chybějících faktorů, které bychom měli suplementovat,“ upozornil profesor Černý. Postupy, které byly ověřeny u traumat, se nyní aplikují i u plánovaných chirurgických výkonů, u nichž hrozí život ohrožující perioperační krvácení. Jde především o preventivní podávání antifibrinolytik.



Další „intenzivní“ novinky

K nově zaváděným konceptům patří také balonková okluze kaudální části aorty při hrozícím vykrvácení (REBOA, resuscitative endovascular balloon, occlusion of the aorta). Tím je dočasně udržena perfuze životně důležitých orgánů, což poskytuje čas k řešení příčiny krvácení. Zavedení REBOA vedlo u pacientů s traumatickou exsangvinací ke zvýšení systolického krevního tlaku až o 50 mm Hg a k poklesu mortality.

Nový pohled panuje i na podání krevní transfuze. Není lhostejno, od jakého dárce příjemce krev dostane. Ženy by měly dostat krev od ženy, muži od mužů. Nejhorší kombinace, která může z imunologického hlediska nastat, je, když muž dostane krev od ženy, která byla těhotná. K dalším rizikům krevní transfuze patří i pooperační výskyt hluboké žilní trombózy, a to v závislosti na počtu transfuzí.



Měnící se epidemiologie ŽOK

Počet závažných traumat se ŽOK se ve vyspělých zemích spíše snižuje, v ekonomicky méně vyspělých zemích počet vážných úrazů roste. V EU se zvyšuje počet elektivních výkonů s rizikem krvácení, narůstá počet pacientů užívajících tzv. přímo působící antikoagulancia, která postupně nahrazují warfarin.

V Evropě nejsou data, která by dokumentovala, kteří pacienti na ŽOK umírají. Z australské databáze však vyplynulo, že nejčastějším klinickým kontextem je trauma a krvácení do gastrointestinálního traktu. K většině úmrtí dochází ještě v přednemocniční péči.



Co lze čekat v nových doporučených postupech?

Páté vydání evropských guidelines se očekává počátkem roku 2019. K nově zaváděným principům patří důraz na kontrolovanou oxygenoterapii, v posuzování závažnosti šoku se zohledňuje jen laktát. Nově se doporučuje monitorace funkce destiček a zdůrazňuje se podání kyseliny tranexamové již v přednemocniční péči. Jako hraniční hodnota pro substituci fibrinogenu byla stanovena koncentrace 1,5 g/l. Dále je doporučeno monitorovat faktor XIII a za určitých okolností jeho substituce. Zcela přepracována je kapitola pojednávající o léčbě ŽOK u pacientů s antikoagulační terapií.



Klíčové oblasti pro nejlepší klinické výsledky

„Při samotném podezření na ŽOK by měl být nastartován standardizovaný postup. Nejdůležitější je systém organizace péče o krvácejícího pacienta, což však neznamená provádět všechny diagnosticko‑terapeutické postupy u všech pacientů,“ zdůraznil profesor Černý.



ŽOK – hlavní faktory pro optimalizovaný klinický výsledek

  • Rychlá orientace v dané klinické situaci

  • Organizace péče

  • Kontrola zdroje krvácení

  • Podpora systémové homeostázy

  • Léčba koagulopatie

  • Cílená a včasná substituce chybějících faktorů (fibrinogen)

  • Antifibrinolytika



Role kyseliny tranexamové (TXA)

Své místo má TXA nejen v léčbě ŽOK, což prokázala například studie CRASH 3. Doporučení má na základě EBM sílu 1A, existují tedy velmi silné důkazy pro její podání. TXA se dostává i do chirurgie: preemptivní podání TXA snižuje peroperační krevní ztrátu a počet podaných transfuzních jednotek. Měla by tedy být podána u takových výkonů, u nichž hrozí vyšší riziko vážného krvácení. Práce uveřejněná v Obstetrical and Gynecological Survey z roku 2018 doporučuje zvážit podání TXA rodičkám se zvýšeným rizikem krvácení (jak při vaginálním porodu, tak při císařském řezu).



Pacient užívající nová antikoagulancia

Nyní se tento typ léčivých přípravků označuje správněji jako přímo působící antikoagulancia (direct acting oral anticoagulants, DAOC). Je jimi léčeno stále více nemocných, postupně nahrazují warfarin. Zhruba deset procent pacientů podstupujících operační výkon užívá antikoagulační terapii, její přítomnost významně ovlivňuje plán anesteziologické péče. U pacientů, kteří jsou léčeni DAOC, je nutno získat odpovědi na následující otázky:

  • Jaký typ DAOC pacient má?

  • Jaké je riziko krvácení plánovaného výkonu?

  • Jaké je riziko vysazení či ponechání DAOC?

  • Existuje „antidotum“ pro daný lék, bude‑li potřeba antikoagulační účinek zrušit?

Warfarin – vitamin K, koncentrát protrombinového komplexu; dabigatran – idarucizumab; ostatní DAOC – koncentrát protrombinového komplexu, TXA, ve schvalovacím procesu je andexanet a v klinických studiích aripazin.



Jaká anestezie bude zvolena?

Techniky regionální anestezie: periferní blokády jsou s vysokou pravděpodobností bezpečné, u neuroaxiálních blokád – velmi zjednodušeně: pravidlo 3D/24H – vysadit DAOC asi tři dny před punkcí/manipulací/odstraněním katetru a obnovit DAOC asi do 24 hodin po manipulaci s katetrem.

V poslední části svého vystoupení se profesor Černý věnoval souvislosti počtu perioperačně podaných transfuzních jednotek a riziku hluboké žilní trombózy. Z recentních literárních údajů vyplývá, že s každou jednotkou erytrocytární masy stoupá riziko trombózy a tromboembolismu v prvních 30 dnech po operaci.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky