Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 17. prosinec 2018 | Svátek má Daniel
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Plazma vs. koagulační faktory v léčbě ŽOK – lze být jednoznačný?

Plazma vs. koagulační faktory v léčbě ŽOK – lze být jednoznačný?

Medical Tribune 24/2018
26.11.2018 13:23
Zdroj: MT
Autor: miš

Po profesoru Černém a profesoru Pařízkovi vystoupil doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D. (Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN, Praha), s vysoce profesionální, a především praktickou prezentací.



Ve svém sdělení docent Bláha vycházel z česko‑slovenských mezioborových doporučených postupů Diagnostika a léčba peripartálního život ohrožujícího krvácení a Diagnostika a léčba život ohrožujícího krvácení v intenzivní a perioperační péči, kde se uvádí (odstavec 3.6.6): „V úvodní etapě léčby pacientů se ŽOK doporučujeme použití jednoho ze dvou následujících postupů:

  • Použití jednotek čerstvě zmražené plazmy (FFP) v poměru k jednotkám erytrocytových transfuzních přípravků (ETP) alespoň 1 : 2 (1B).

  • Podání fibrinogenu a ETP podle jejich aktuálních hodnot/koncentrací (1C).“

Realita při podávání transfuzních přípravků při život ohrožujícím krvácení je ale taková, že vzhledem k mnohem rychlejší dostupnosti erytrocytárního koncentrátu než plazmy je tento poměr dodržován pouze z pohledu celkového součtu podaných jednotek, nikoli z pohledu jejich aplikace. Přitom z literatury je známo, že čím bližší je poměr FFP : ETP 1 : 1 již od začátku podávání transfuzních přípravků, tím je nižší i mortalita.



Jaká je evidence doporučení pro podání fibrinogenu v léčbě ŽOK?

Prof. Kozek‑Langeneckerová již v roce 2011 uveřejnila práci (Critical Care) se závěrem, že klinická evidence nepodporuje přednost plazmy. Podání fibrinogenového koncentrátu je obecně spojeno s lepšími klinickými výsledky.

Avšak systematická metaanalýza švédských autorů (Wikkelsø A, Acta Anaestesiol Scand 2013) vyzněla ve smyslu, že fibrinogen by se neměl podávat, pokud nebude jeho prospěch prokázán klinickými studiemi. Stejně tak Blood Transfusion v roce 2017 uveřejnil metaanalýzu Mengoliho, která praví, že podávání fibrinogenu nemá žádný vliv na mortalitu a není žádná evidence pozitivního efektu. Je tomu ale skutečně tak? Důvodem „nedostatečné evidence“ je totiž především fakt, že studie, která by to při celkově malé mortalitě (v porodnictví) byla schopna prokázat, by musela obsahovat řádově desetitisíce pacientů. A důvodem nedostatečné evidence (a nedostatku sledovaných pacientů) může být i zatím krátká dostupnost koncentrátu fibrinogenu v mnoha vyspělých zemích západní Evropy. Zatímco v ČR byl dostupný od roku 1993, mnoho zemí EU, ale i USA, Kanada či Austrálie jej zaregistrovaly až po roce 2010.

I v současnosti je ale k dispozici řada studií (např. v American Journal of Emergency Medicine 2018 nebo Scientific Reports 2017), které prokazují, že podání fibrinogenu vede k významně nižší krevní ztrátě, k podání nižšího počtu transfuzí, k nižšímu výskytu sepse a multiorgánového selhání i k nižší mortalitě.

Zásadní průlom přinesla práce Petry Innerhoferové a kolegů, která uveřejnila v Lancetu závěry studie RETIC, která byla provedena v innsbruckém traumacentru. Studie musela být předčasně ukončena pro zcela evidentní superioritu fibrinogenu a cíleného podání koagulačních faktorů nad FFP. Úvodní podání FFP vedlo k častější „záchranné“ léčbě – k opakovaným transfuzím a k vyššímu výskytu multiorgánového selhání.



Patofyziologické důvody cílené substituce

Podporu v podání koagulačních faktorů poskytuje patofyziologie: krvácení vede několika mechanismy k fibrinolýze a ke koagulopatii. Proto má veliký význam včasné podání kyseliny tranexamové (TXA) s pozitivním efektem na mortalitu, morbiditu a nutnost hysterektomie. Přitom se zdá, že podání TXA není provázeno vyšším výskytem tromboembolie.

Ve výše uvedeném doporučeném postupu Diagnostika a léčba peripartálního ŽOK se uvádí: „Doporučení 10: U žen se zvýšeným rizikem PŽOK podstupujících císařský řez navrhujeme zvážit s podáním karbetocinu i jednorázové podání TXA.“

Fibrinogen je prvním ze všech koagulačních faktorů, který při ŽOK dosáhne kriticky nízké koncentrace (Brenni M, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2010). Viskoelastické metody prokáží významnou změnu vlastností koagula, pokud koncentrace fibrinogenu poklesne pod 1,0–1,5 g/l, ale k podobným změnám dojde až při poklesu aktivity trombinu pod 5 %.

Collins a kolegové vytvořili experimentální model náhrady fibrinogenu plazmou + erytrocyty, kryoprecipitátem a koncentrátem fibrinogenu. V tomto teoretickém modelu nebylo plazmou dosaženo požadované sérové koncentrace fibrinogenu (2,0 g/l). Nejsnadněji doplnil chybějící množství jeho koncentrát. Při doporučeném dávkování plazmy (12,2 ml/kg) nelze dostatečně zvýšit koncentraci fibrinogenu k dosažení hemostázy. K zvýšení koncentrace fibrinogenu o 1 g/l by bylo nutné podat 33,5 ml/kg plazmy, přičemž stejného efektu se dosáhne podáním fibrinogenového koncentrátu v dávce 60 mg/kg.



Jde o minuty

Již v evropských doporučených postupech z roku 2016 upozorňuje profesorka Kozek‑Langeneckerová, že samotné podání plazmy není dostatečnou korekcí hypofibrinogenémie. Česko‑slovenský doporučený postup žádá, aby každé porodnické pracoviště bylo vybaveno přiměřenou zásobou fibrinogenu s jeho okamžitou dostupností. Jde především o čas. Než je k podání připravena FFP, uběhne v optimálním případě 35 minut, fibrinogen je možné podat za osm minut. Uvažme, že dělohou protéká za minutu 700 ml krve. Pokud selže turniketový uzávěr cév pro atonii dělohy, je čekání 35 minut neomluvitelné. V tomto případě je rychlost důležitější než přesnost.



Proč usilovat o plasma‑free koncept?

Jak už bylo několikrát připomenuto, riziko úmrtí stoupá s každou podanou transfuzní jednotkou, tedy i plazmou. Madjdpour uvádí ve své publikaci (Crit Care Med 2006), že transfuze jakéhokoli krevního derivátu znamená riziko infekce, akutní imunitní reakce, plicního postižení, hemolýzy, ale i pozdní alloimunizace a imunosuprese.

Bjursten (J Thorax Cardiovasc Surg 2016) upozorňuje na rizika „zkřížené transfuze“ mezi pohlavími, které vede k vyšší posttransfuzní úmrtnosti v pětiletém horizontu. Ještě k většímu riziku dochází, pokud příjemce‑muž dostane krevní derivát od ženy, které byla těhotná.

Přes všechna tato známá varovná data je zhruba 25–30 procent převodů plazmy provedeno bez správné a důkazy podpořené evidence (Wilson, Transfusion 2002).

Cestou k bezpečnější transfuzi je plazma artificiálně zbavená IgA (koncentrace pod 0,05 g/l).

Výhodou fibrinogenového koncentrátu je jeho konstantní složení a množství v každé lahvičce. Díky vysoké purifikaci nehrozí riziko alergické a imunitní reakce, pasterizace a filtrace minimalizují riziko přenosu infekce.

Závěrem docent Bláha připomněl dvě zásady z doporučených postupů PŽOK: krizový plán musí jednoznačně vymezit organizační a odborné role jednotlivých členů krizového týmu při vzniku PŽOK (nelékařský personál, porodník, anesteziolog, hematolog apod.) a musí definovat minimální rozsah vybavení pracoviště pro zajištění péče o pacientky s PŽOK.

Zároveň je doporučeno pravidelně provádět formalizovaný nácvik krizové situace PŽOK celým krizovým týmem s následným formalizovaným vyhodnocením.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky