Náš rozhovor - Jak se hledá svatý grál
Profesor MUDr. Ondřej Viklický, CSc., působí v pražském IKEM jako přednosta Kliniky nefrologie a přednosta Transplantcentra, je členem výboru České nefrologické společnosti, členem řady mezinárodních odborných organizací a také členem redakční rady Medicíny po promoci. Povídali jsme si o tom, co jej přivedlo k nefrologii a transplantologii, a hlavně o úspěších Transplantačního centra IKEM.
Čím je pro vás nefrologie zajímavá?
K nefrologii mě vlastně přivedla náhoda. V roce 1991, kdy jsem promoval na medicíně, nebyla v Praze žádná volná pracovní místa. To znamenalo buď nastoupit někam mimo Prahu, nebo zkusit vědecký pobyt. Já jsem se chtěl věnovat interně, lákala mě imunologie. IKEM pro mě reprezentoval zajímavé spojení experimentu a praxe; jsem z lékařské rodiny, tatínek je vědecký pracovník, a tak jsem měl k této tematice vlastně už z domova blízko. Právě v té době se v IKEM objevil inzerát na roční vědecké pobyty, a to na III. interní výzkumné základně (současné Klinice nefrologie). Nastoupil jsem tedy tam – a už jsem zůstal. III. interní výzkumná základna byla u nás v té době jediným samostatným pracovištěm, které se zabývalo chorobami ledvin. Ostatně i dnes je kromě IKEM jen jedno další samostatné nefrologické pracoviště – Klinika nefrologie VFN v Praze, jež vznikla později v 90. letech. Na III. interní výzkumné základně IKEM jsem se pak dostal i k transplantacím a začal se transplantologii věnovat intenzivně.
Transplantcentrum IKEM je u nás největší a má také nejširší spádovost. Jak se na všech transplantacích v republice podílí?
Transplantační centrum IKEM je v ČR opravdu největší a také nejstarší – první transplantace byla provedena v roce 1966. Ostatní centra – celkem je jich sedm – vznikala postupně až později. Spádovost IKEM je skutečně rozsáhlá, týká se asi poloviny republiky. V současné době provádíme zhruba dvě třetiny všech transplantací; podíváme‑li se konkrétně na ledviny, je to asi 55 procent, a pokud jde o živé dárce, připadá na IKEM asi 90 procent. Málo se ví, že Transplancetrum IKEM patří vedle Osla a Paříže k největším v Evropě.
Jak se pohybuje počet pacientů a jaká je čekací doba na transplantaci? Jistě to závisí na řadě faktorů.
Čekací doba transplantací orgánů je dána nabídkou dárců. Náš transplantační program je velmi kvalitní: jsme schopni identifikovat slušný počet zemřelých dárců (v drtivé většině dárců se smrtí mozku) – jedná se zhruba o 25 dárců na milion obyvatel. Čekací doba je dána aktivitou transplantačního centra, tj. tím, jakým způsobem vyhledává dárce a jakým způsobem referuje pacienty do čekacích listin. V případě ledvin je to složitější, protože máme sto dialyzačních středisek, která nám referují pacienty k transplantaci; kdyby tak nečinila, o existenci těchto pacientů bychom nevěděli. Kromě toho dnes naštěstí máme k dispozici řadu kontrolních mechanismů jako registr či digitalizace, které vedou k tlaku na všechny „hráče“, aby nic nezanedbali. Zásluhou České nefrologické společnosti, Ministerstva zdravotnictví ČR a také VZP existují programy, které podporují zařazování pacientů do čekací listiny, a přístup do čekací listiny je jedním z měřených parametrů kvality dialyzační péče.
Co je náplní programu transplantací od žijících dárců?
Tento program běží již od zmíněné první transplantace v roce 1966, ale i dnes je většina transplantací nadále od zemřelých dárců. Zhruba v roce 2000 proběhla kampaň s názvem „Láska prochází ledvinou“, jíž jsme se snažili připomenout transplantace od živých dárců našim nefrologům i pacientům a jejíž zásluhou se nám podařilo výrazně zvýšit počty těchto dárců. Druhý důležitý okamžik nastal v roce 2010 či 2011, kdy byl Světový den ledvin věnován právě transplantacím od živých dárců. To bylo samozřejmě spojeno s řadou kongresů, seminářů a PR aktivit, které vedly ke zvýšení zájmu o tuto formu transplantací. V roce 2011 jsme začali provádět inkompatibilní transplantace v krevní skupině a od dalšího roku organizované párové výměny. Když se v současné době podíváme na celkové počty transplantací v IKEM, je jich ročně zhruba 40–50 od živých a 200 od zemřelých dárců. Transplantace formou párové výměny jsou již i mezinárodní – úzce na nich spolupracujeme s kolegy z Vídně a jsme v Evropě první, kdo s mezinárodními výměnami začal.
Na začátku září jste zahájili první mezinárodní párovou trojvýměnu ledvin od žijících dárců s otevřeným koncem. Co to znamená?
Tato výměna byla již třetí, ale skutečně i první, a to v tom, že jsme pro ni použili tzv. altruistického dárce – to je člověk, který nabídne darovat ledvinu nikoli výhradně rodinnému příslušníku či jiné blízké osobě, ale komukoli. Poslední dárce v dané skupině, říkáme mu dárce přemosťující, tedy svou ledvinu dávat teprve bude, a to s nejvyšší pravděpodobností do konce letošního roku. Tím vlastně vznikl nekonečný řetěz, momentálně končící dalším přemosťujícím dárcem, který bude, nejspíš v únoru či březnu příštího roku, připraven darovat svou ledvinu.
Spoluinicioval jste vznik česko‑rakouských sympozií, na něž již devátým rokem zvete odborníky z oblasti transplantační nebo klinické nefrologie. Čím jsou pro vás výjimečná?
S vídeňskými kolegy vycházíme z toho, že díky společné historii a kultuře našich zemí má česko‑rakouská škola v medicíně dlouhou tradici, a tudíž i naše transplantační programy mají k sobě velmi blízko. Účast na sympoziích se za téměř desetiletí značně rozrostla a není již, jako v začátcích, jen česko‑rakouská – zveme i kolegy ze Švýcarska, Německa, Maďarska či Slovinska.
Jste zvaným řečníkem na mezinárodních kongresech a sympoziích o nefrologii a transplantacích, z nichž mnohé i organizujete. Považujete tedy komunikaci odborníků a vzájemnou výměnu zkušeností za zásadní?
Ano, považuji ji za základ moderní medicíny. Chce‑li člověk svůj obor posunout dál, nemá šanci objevit něco významného sám. Musí být zapojen do mezinárodních konsorcií a mít možnost vyměňovat si zkušenosti se zahraničními kolegy. Já se těchto akcí účastním zhruba od roku 2005 a je pro mě velkou ctí, že jsem mohl pracovat v Evropské skupině pro dialýzu a transplantace a podílet se na vytváření guidelines pro léčbu po transplantacích. V rámci Evropské asociace pro transplantace jsme také vytvořili pracovní skupinu Descartes, která se věnuje transplantacím ledvin. Všeobecně se dá říci, že nejcennější, co máme, jsou právě sdílené zkušenosti a také vědecká práce.
Hlavním tématem vaší výzkumné činnosti je problematika transplantací ledvin se zaměřením na molekulární patologii a transkriptomiku a recentně výzkum transplantační tolerance, který jste přirovnal k hledání svatého grálu. Jak vaše pátrání pokračuje?
Transkriptomika a molekulární patologie se již z oblasti výzkumu posouvají do roviny pokročilé praxe. Problematika začala přesahovat možnosti naší místní laboratoře, a proto jsme navázali spolupráci s jednou laboratoří v Kanadě. V lednu 2019 se bude v IKEM konat konference o molekulární patologii, tj. o transkriptomice v transplantologii, kde budeme s kolegy z evropských zemí i z USA debatovat o tom, jakým způsobem se může posunout klinická praxe.
„Svatý grál“ v našem případě znamená situaci, kdy by pacienti mohli užívat minimální množství léků (či nejlépe žádné léky) a ledvina by nebyla odhojena. A právě to my zatím neumíme – umíme blíže vyšetřit pacienty, kteří se z nějakých důvodů rozhodli neužívat léky, a přesto jejich ledvina nebyla odhojena. To je velmi unikátní děj, jemuž říkáme operační tolerance. Podařilo se nám shromáždit z celé Evropy asi 30 pacientů, kteří při léčbě adekvátně nespolupracují, a přesto o ledvinu nepřišli. Proto si musíme klást otázky: Jak je to možné? Jakým způsobem se chová jejich imunitní systém, že neodhojují ledvinu? Čím jsou unikátní, jaké mají geny? Výzkum, který má vést k odpovědím na tyto otázky, je velmi vzrušující. I tím se podobá skutečnému hledání svatého grálu…
Zdroj: MT