Očkování pacientů se zánětlivým revmatickým onemocněním
Blok přednášek nazvaný Očkování rizikových skupin pacientů zakončila svou prezentací MUDr. Mária Filková z Revmatologického ústavu, Praha, která se ve svém sdělení věnovala očkování u pacientů s revmatickým onemocněním. Jednou z nejčastějších revmatologických diagnóz, s níž se setkáváme v klinické praxi, je revmatoidní artritida (RA). Jedná se o chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění, které se klinicky typicky projevuje polyartritidou zejména malých kloubů rukou. Pokud onemocnění není včas a řádně léčeno, dochází k ireverzibilním kloubním destrukcím. V léčbě RA je používáno široké armamentarium léků. Základem terapie je metotrexát. Zejména v úvodu léčby k uvedení pacientů do remise nebo ke zvládnutí relapsu onemocnění jsou v kombinaci podávány kortikoidy (perorální nebo intraartikulární). Snahou je podávat kortikoidy po co nejkratší nutnou dobu, ideálně s ukončením léčby do tří měsíců. V případě selhání základní léčby chorobu modifikujícími léky (DMARD, disease modifying antirheumatic drugs) přistupujeme v dalším kroku k podávání biologické léčby. Spektrum těchto přípravků se i v rámci revmatologie rozšiřuje.
Druhou velkou skupinu revmatologických pacientů tvoří nemocní s axiální spondyloartritidou, typickým příkladem je ankylozující spondylitida. První příznaky typicky začínají před 40. rokem života, projevuje se zánětlivou bolestí zad, na rengtenovém zobrazení jsou charakteristické známky sakroiliitidy, případně nárůst syndesmofytů v oblasti páteře, v časném stadiu používáme vyšetření magnetickou rezonancí. Základem léčby u těchto pacientů je terapie nesteroidními antirevmatiky. V případě neúčinnosti přistupujeme k biologické léčbě. Využívány jsou zejména inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα). Recentně do armamentaria léčiv přibyl přípravek s odlišným mechanismem účinku, protilátka proti interleukinu 17A, secukinumab. Na rozdíl od RA jsou klasické syntetické DMARD a kortikoidy využívány v daleko menší míře, pouze pro periferní formy onemocnění.
Pacienti se zánětlivým revmatickým onemocněním jsou obecně ohroženi vyšším rizikem infekčních komplikací oproti zdravé populaci. Jedná se například o septickou artritidu, infekce měkkých tkání, pneumonie či infekce horních nebo dolních dýchacích cest. Tyto infekce jsou zároveň nejčastější příčinou akutní hospitalizace těchto pacientů. Vyšší riziko infekcí je třeba dát do souvislosti s aktivitou základního onemocnění, s komorbiditami i s komedikací.
U těchto imunosuprimovaných pacientů doporučujeme vedle základního očkování i očkování doplňkové. Nemocní se zánětlivým revmatickým onemocněním jsou oproti běžné populaci oslabeni. Lékař si u takového pacienta klade otázku, zda očkování nezhoršuje aktivitu základního onemocnění a jestli je vakcinace v důsledku imunosuprese vůbec účinná. Odpověď na tuto otázku přinesla publikace Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) z roku 2011 (van Assen, et al., Ann Rheum Dis). Doporučení jsou shrnuta do celkem 13 bodů. První doporučení se týká získávání anamnézy očkování u revmatologických pacientů. Proočkovanost našich pacientů pokulhává za evropským i celosvětovým průměrem.
Vakcinace těchto pacientů by měla být ideálně provedena ve fázi stabilního onemocnění. Žádná klinická hodnocení neporovnávají účinnost a bezpečnost očkování u pacientů s velmi aktivním onemocněním a s onemocněním v remisi. V případě aktivnější formy onemocnění je potřeba zasáhnout i silnější imunosupresivní léčbou, a tím může být snížena imunitní odpověď na očkování. Proto se z empirického hlediska a z hlediska bezpečnosti přikláníme k vakcinaci ve stabilní fázi onemocnění.
Další doporučení se týká očkování živými, atenuovanými vakcínami. Toto téma je velmi diskutované. Očkování živými vakcínami je zde obecně kontraindikováno, nicméně za individuální zvážení stojí případy s nízkou úrovní imunosuprese, tj. pacienti léčení kortikoterapií po dobu kratší než 14 dní, s denní dávkou nižší než 20 mg prednisonu nebo jeho ekvivalentu, dále pacienti léčení lokálními kortikoidy, metotrexátem (< 0,4 mg/kg/týden), sulfasalazinem nebo antimalariky.
Další doporučení v návaznosti na předchozí hovoří o možnosti očkovat pacienty během léčby syntetickými DMARD i biologickou léčbou, ovšem s výjimkou rituximabu, který představuje B lymfocyty depleční terapii. Problémem, jak bylo uvedeno výše, jsou atenuované očkovací látky, léčbu se doporučuje přerušit 2−3 měsíce před tímto očkováním a obnovit ji 3−4 týdny po vakcinaci. Vzniká zde zhruba čtyřměsíční období, kdy pacienti nedostávají adekvátní léčbu. Z tohoto důvodu má být očkování živými vakcínami zvažováno pouze v nutných případech. Doktorka Filková znovu připomněla B lymfocyty depleční terapii, jež tvoří výjimku – očkování zde má být provedeno nejdříve šest měsíců po poslední dávce přípravku a další dávku je doporučeno podat jeden měsíc po očkování.
Onemocnění chřipkou a pneumokokovou infekcí představuje významný rizikový faktor a zvyšuje mortalitu našich pacientů. Z tohoto důvodu EULAR doporučuje u revmatologických pacientů očkování proti chřipce. Při zvažování jeho bezpečnosti a účinnosti dokládají dostupná hodnocení, že toto očkování nepřispívá ke zvýšené aktivitě základního onemocnění. Ačkoli některé léky mohou snižovat imunitní odpověď na tuto vakcinaci, dosažené protektivní koncentrace protilátek se jeví jako dostatečné. České národní doporučení se k očkování proti chřipce u pacientů se zánětlivými revmatickými diagnózami přiklání.
Další doporučení se týká očkování proti pneumokokové nákaze, nicméně doporučení hovoří o očkování 23valentní vakcínou, jejíž registrace skončila a vakcína již není dostupná. Důvodem jsou uskutečněná klinická hodnocení, která vycházejí z dat s touto očkovací látkou, s konjugovanou 13valentní vakcínou naproti tomu zde není tolik zkušeností. Což se týká i přeočkování pacientů 13valentní konjugovanou vakcínou po předchozí 23valentní polysacharidové vakcíně. Obecně se ale soudí, podobně jako v případě očkování proti chřipce, že navzdory nižším koncentracím protilátek je dosažená séroprotekce dostatečná.
Další část doporučení se týká očkování pacientů proti tetanu, zde se řídíme doporučeními pro běžnou populaci. Výjimkou jsou opět pacienti léčení B lymfocyty depleční terapií. V případě rozsáhlého nebo kontaminovaného poranění se nedoporučuje u těchto pacientů přeočkování, ale pasivní imunizace.
Další bod doporučení není nyní pro Českou republiku v důsledku nedostupnosti vakcíny proti herpes zoster aktuální, nicméně vychází z obecného doporučení pro očkování živými vakcínami, kde obávanou komplikací je diseminace infekce očkovacím kmenem.
Očkování proti lidskému papilomaviru se řídí lokálními/národními doporučeními. Je potřeba na něj myslet u pacientů se systémovým lupus erythematodes, kde je dokázána vyšší frekvence nákazy tímto virem a zejména jeho onkogenními subtypy.
U hyposplenických/asplenických pacientů doporučuje EULAR očkování proti Str. pneumoniae, N. meningitidis a H. influenzae, a to v případě cestování do endemických oblastí. U hepatitidy A a B je očkování u těchto pacientů doporučeno v případě zvýšeného rizika (např. profesionální expozice, cesta do endemických oblastí). Toto očkování se jeví jako účinné i bezpečné.
Doktorka Filková upozornila, že u pacientů indikovaných k imunosupresivní, zejména biologické léčbě, probíhá před jejím zahájením screening na virus hepatitidy B a C a v případě latentní infekce je z důvodu rizika reaktivace viru konzultován hepatolog.
Pro očkování před cestou do endemických oblastí platí obecná doporučení – vakcinace inaktivovanými očkovacími látkami nejsou na závadu, živé atenuované očkovací látky jsou problematické.
Očkování proti Bacillus Calmette‑Guérin není u pacientů se zánětlivým revmatickým onemocněním doporučeno. Všichni pacienti jsou před zahájením imunosupresivní, zejména biologické léčby, podrobeni screeningu na latentní tuberkulózu (TBC). V případě pozitivity Quantiferonu je konzultován pneumolog. V případě latentní infekce jsou pacienti přeléčeni antituberkulotiky. Pokud nejsou přítomny žádné komplikace, je možné biologickou terapii zahájit měsíc po začátku užívání antituberkulotik. Screening latentní TBC tak přispěl k signifikantnímu snížení výskytu TBC při terapii biologickou léčbou.
Doktorka Filková závěrem shrnula, že očkování, zejména neživými očkovacími látkami, se zdá být u pacientů se zánětlivým revmatickým onemocněním bezpečné a účinné. Ideální je očkovat před zahájením imunosupresivní terapie, nicméně je možné vakcíny aplikovat i v průběhu léčby syntetickými i biologickými léky s výjimkou rituximabu. Silně doporučováno je očkování zejména proti chřipce a proti pneumokokům. Navzdory tomu, že některé léky snižují imunitní odpověď na očkování, dosažené séroprotektivní koncentrace protilátek se jeví jako dostatečné. Doktorka Filková vyzdvihla nutnost spolupráce s praktickými lékaři.
LITERATURA
Van Assen S, Agmon‑Levin N, Elkayam O, et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2011;70:414−422.
Zdroj: MT