Paliativní desatero pro praktiky

Vzdělávací projekt Paliativní praktik představil v jednom z pravidelných webinářů loni v listopadu výzkumný pracovník Centra paliativní péče a lékař hospice Cesta domů MUDr. Adam Houska, který webináře připravuje již od roku 2015 a nyní jím poprvé i provázel. Vedle nejnovějších studií zaměřených na paliativní péči se ve své hodinové přednášce zaměřil i na to, kdy a jakým způsobem indikovat paliativní péči a jakou roli zde hraje praktický lékař.

Představena byla i činnost pracovní skupiny Evropské asociace paliativní péče (EAPC) pro primární péči a různé modely integrace primární a paliativní péče v Evropě, včetně toho, co je možné udělat pro tuto integraci v následujících letech v České republice. V rámci webináře MUDr. Houska prezentoval brožuru Desatero paliativní péče pro praktické lékaře a výsledky projektu Paliativní praktik, který v uplynulých dvanácti měsících probíhal v České republice. Projekt připravilo Centrum paliativní péče za podpory Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, Mladých praktiků a Nadace Komerční banky a. s. Jistota.

Jak se ukazuje, zásadní je včasná integrace paliativní péče, která má začít již v momentě stanovení nepříznivé diagnózy a končit podporou rodiny během zármutku, přeje‑li si to. Donedávna se u pacienta podstupujícího léčbu zaměřenou na uzdravení nebo na prodloužení života (typicky u nádorových onemocnění chemoterapii nebo radioterapii) přistupovalo k paliativní péči v okamžiku, kdy byla život prodlužující léčba ukončena z důvodu jejího selhání nebo kvůli komplikacím. Až tehdy došlo k přechodu na režim paliativní péče, zaměřené na kontrolu symptomů a kvalitu života. Tento model je ale postupně nahrazován tzv. integrovaným modelem paliativní péče, podle něhož by se mělo s paliativní péčí začít již v době diagnózy, nebo minimálně při další progresi chronického nevyléčitelného onemocnění. S tím, jak léčba postupně selhává nebo se nedaří naplňovat její cíle, rostou paliativní potřeby pacienta a měla by stoupat intenzita paliativní péče.

Role praktického lékaře

„Tento model se ukazuje z našeho pohledu zajímavější, protože umožňuje pacientům lépe se na další průběh nemoci připravit. Je ale zřejmé, že v praxi není úplně jasné, co by paliativní péče v počáteční fázi měla obsahovat a kdo by ji měl dělat,“ připomíná paliatr s tím, že jsou zde dva přechodové body – kontinuální přechod život prodlužující léčby na podpůrnou a paliativní péči a druhý přechod ve chvíli, kdy se zdá, že život prodlužující léčba nemá již žádný význam, a přechází se k tzv. terminální péči.

Jak reálně vypadá trajektorie chronického onemocnění, ukazuje nedávná studie, podle níž přechodů je ještě více a zónu podpůrné paliativní péče je možné rozdělit ještě na další tři modality. Fáze závěru života může trvat několik měsíců nebo týdnů. V tomto období onemocnění progreduje a lze popsat tři různé přístupy paliativní péče podle toho, jaké jsou v tu chvíli nastaveny cíle péče:

• Život prodlužující paliativní léčba – pokračování život prodlužující léčby z období aktivní léčby, kdy jde však o prodlužování života spíše v řádu týdnů (pokročilé tumory pankreatu).

• Podpůrná paliativní péče – medicínské intervence s cílem zabránit nebo řešit řešitelné komplikace, a tím posílit funkční zdatnost nemocného (transfuze, léčba infekčních komplikací, enterální výživa). Jde o intervence, které je třeba zahájit nebo realizovat v rámci hospitalizace.

• Paliativní péče orientovaná na symptomy a kvalitu života, která je na rozdíl od té předchozí orientována zejména na péči v domácím prostředí.

Právě při rozčlenění péče na jednotlivé etapy je podle MUDr. Housky zřetelnější, kde je role praktického lékaře.

Role praktického lékaře v paliativní péči spočívá v:

• komunikaci, informovanosti, aktivním zapojení pacienta do rozhodování (plán cílů léčby),

• koordinaci péče, zajištění kontinuity (komunikace mezi zdravotníky, předvídatelnost symptomů a příprava na ně),

• řešení symptomů pokročilého onemocnění,

• zaměření na psycho‑socio‑spirituální aspekty.

Pracovní skupina EAPC pro primární péči

Tato mezinárodní skupina byla založena v roce 2014 a vychází ze současného neuspokojivého stavu, kdy je paliativní péče poskytována jen minoritě pacientů s paliativními potřebami a často je zahajována až příliš pozdě. Z celosvětových výzkumů, které odpovídají situaci v ČR, vyplývá, že zhruba 70 procent lidí umírá na progresi chronického onemocnění, takže tito lidé mají v posledním roce svého života významné paliativní potřeby. Ale ukazuje se, že z těchto 70 procent se paliativní péče dostane jen necelé polovině. U velké části je přitom zahajována pozdě a neonkologickým pacientům se jí dostává značně méně než onkologickým.

„I když se již několik let hovoří o časné integraci, stále přetrvává jak mezi nemocničními, tak mezi praktickými lékaři a mezi veřejností představa, že paliativní péče přichází až ve chvíli, kdy již pro nemocného nic moc jiného udělat nemůžeme,“ připomíná paliatr s tím, že právě to ztěžuje přístup k paliativní péči těm, kteří ji potřebují. Stále se významné množství pacientů dostává k paliativní péči až ve chvíli, kdy je jejich kurativní či život prodlužující léčba ukončena. Je přitom zřejmé, že demografické změny povedou k dalšímu nárůstu potřeby paliativní péče. Podle odhadů bude v roce 2040 potřebovat paliativní péči o 25–40 procent více lidí než dnes. Bohužel se stále nedaří dostatečně integrovat paliativní a primární péči. Vzhledem k demografickým změnám hrozí, že systém nemocniční péče a systém ambulantních specialistů, tak jak je nyní nastaven, nebude schopen se o chronicky nemocné postarat. V péči o pokročile chronicky nemocné a v poskytování paliativní péče přitom bude role praktických lékařů výrazně posilovat.

Cílem této odborné skupiny je tedy ukázat zásadní význam praktických lékařů v poskytování paliativní péče, která by se měla stát zásadní součástí národních koncepcí primární péče; zároveň by se primární péče měla stát základní součástí národních koncepcí paliativní péče. Vzdělávání v paliativní péči by tedy mělo probíhat u všech zdravotníků pracujících v primární péči. Mělo by dojít k vytvoření doporučených postupů založených na důkazech a v rámci primární paliativní péče by měly být realizovány i výzkumné projekty.

V rozvoji paliativní péče v komunitě jsou však podle aktuálních zjištění EAPC stále ještě mnohé bariéry, zejména v primární péči. K těm nejčastějším patří:

• stigmatizace paliativní péče ve veřejném mínění,

• nedostatečné znalosti a zkušenosti zdravotníků v primární péči,

• obtíže s identifikací paliativních pacientů (i v nemocniční péči),

• nedostatek podpory ze strany specialistů,

• nedostatečné finanční ocenění,

• obtíže spojené s preskripcí opioidů (neplatí v ČR, avšak i u nás je množství opioidů předepisovaných v primární péči významně nižší, než by mohlo/mělo být).

Projekt Paliativní praktik

I proto je podle odborníků důležité vypracovat národní strategii rozvoje paliativní péče s důrazem na péči v komunitě, připravit implementační programy odborných společností (např. Gold Standards Framework ve Velké Británii), zajistit dostatek vzdělávacích iniciativ (např. projekt Paliativní praktik) a dobrou dostupnost léků.

Jedním z kroků vedoucích k propojení paliativní a primární péče v českých podmínkách je i projekt Paliativní praktik. K hlavním cílům vzdělávacího projektu Paliativní praktik patří účast na třech konferencích SVL, pořádání webinářů pro praktické lékaře, vydání Desatera pro praktické lékaře, vytvoření letáku pro pacienty a např. i 14 regionálních seminářů, kterých se zúčastnilo již 805 zájemců, většinou praktických lékařů. I zde byla diskutována koncepce paliativní péče v ČR, její včasná integrace, role praktika v ní, její plánování a téma dříve vysloveného přání v ordinaci praktického lékaře. Praktickou pomůckou je právě desatero Paliativního praktika, které do konce roku 2018 obdržel každý praktický lékař v ČR. „Cílem bylo vytvořit materiál, který bude mít každý praktický lékař v šuplíku a ve chvíli, kdy se potká s pacientem, který by paliativní péči mohl potřebovat, v něm najde potřebné informace. V deseti bodech je zde téměř chronologicky obsaženo vše, co by lékař mohl použít,“ vysvětluje MUDr. Houska.

Zdroj: MT