Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 22. duben 2019 | Svátek má Evžénie
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Paliativní desatero pro praktiky

paliativní praktik

Paliativní desatero pro praktiky

Medical Tribune 01/2019
07.01.2019 09:12
Autor: kol
Paliativní péče se dostává jen polovině potřebných. Vzdělávací projekt Paliativní praktik ukazuje, jaká je v této oblasti role praktických lékařů.

Vzdělávací projekt Paliativní praktik, představil v jednom z pravidelných webinářů loni v listopadu výzkumný pracovník Centra paliativní péče a lékař hospice Cesta domů MUDr. Adam Houska, který webináře připravuje již od roku 2015 a nyní jím poprvé i provázel. Vedle nejnovějších studií zaměřených na paliativní péči se ve své hodinové přednášce zaměřil i na to, kdy a jakým způsobem indukovat paliativní péči a jakou roli zde hraje praktický lékař.

Představena byla i činnost pracovní skupiny Evropské asociace paliativní péče (EAPC) pro primární péči a různé modely integrace primární a paliativní péče v Evropě, včetně toho, co je možné udělat pro tuto integraci v následujících letech v České republice. V rámci webináře MUDr. Houska prezentoval brožuru Desatero paliativní péče pro praktické lékaře a výsledky projektu Paliativní praktik, který v uplynulých dvanácti měsících probíhal v České republice. Projekt připravilo Centrum paliativní péče za podpory Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, Mladých praktiků a Nadace Komerční banky a.s. Jistota.

Jak se ukazuje, zásadní je včasná integrace paliativní péče, která má začít již v momentě stanovení nepříznivé diagnózy a končit podporou rodiny během zármutku, přeje-li si to. Do nedávna se u pacienta podstupujícího léčbu zaměřenou na uzdravení nebo na prodloužení života (typicky u nádorových onemocnění chemoterapii nebo radioterapii) přistupovalo k paliativní péči v okamžiku, kdy byla život prodlužující léčba ukončena z důvodu jejího selhání nebo kvůli komplikacím. Až tehdy došlo k přechodu na režim paliativní péče zaměřené na kontrolu symptomů a kvalitu života. Tento model je ale postupně nahrazován tzv. integrovaným modelem paliativní péče, podle něhož by se mělo s paliativní péčí začít již v době diagnózy, nebo minimálně při další progresi chronického nevyléčitelného onemocnění. S tím, jak léčba postupně selhává, nebo se nedaří naplňovat její cíle, rostou paliativní potřeby pacienta a měla by stoupat intenzita paliativní péče.

Role praktického lékaře

„Tento model se ukazuje z našeho pohledu zajímavější, protože umožňuje pacientům lépe se na další průběh nemoci připravit. Je ale zřejmé, že v praxi není úplně jasné, co by paliativní péče v počáteční fázi měla obsahovat a kdo by jí měl dělat,“ připomíná paliatr s tím, že jsou zde dva přechodové body – kontinuální přechod život prodlužující léčby na podpůrnou a paliativní péči a druhý přechod ve chvíli, kdy se zdá, že život prodlužující léčba nemá již žádný význam a přechází se k tzv. terminální péči.

Jak reálně vypadá trajektorie chronického onemocnění, ukazuje nedávná studie, podle níž přechodů je ještě více a zóna podpůrné paliativní péče jde rozdělit ještě na další tři modality. Fáze závěru života může trvat několik měsíců nebo týdnů. V tomto období onemocnění progreduje a lze popsat tři různé přístupy paliativní péče podle toho, jaké jsou v tu chvíli nastaveny cíle péče:

  • Život prodlužující paliativní léčba – pokračování život prodlužující léčby z období aktivní léčby, kdy jde však o prodlužování života spíše v řádu týdnů (pokročilé tumory pankreatu),
  • Podpůrná paliativní péče - medicínské intervence s cílem zabránit nebo řešit řešitelné komplikace a tím posílit funkční zdatnost nemocného (transfuze, léčba infekčních komplikací, enterální výživa). Jde o intervence, které je třeba zahájit nebo realizovat v rámci hospitalizace.
  • Paliativní péče orientovaná na symptomy a kvalitu života, která je na rozdíl od té předchozí orientovaná zejména na péči v domácím prostředí.

Právě při rozčlenění péče na jednotlivé etapy je podle MUDr. Housky zřetelnější, kde je role praktického lékaře.

Role praktického lékaře v paliativní péči spočívá v:
  • komunikaci, informovanosti, aktivním zapojení pacienta do rozhodování (plán cílů léčby),
  • koordinaci péče, zajištění kontinuity (komunikace mezi zdravotníky, předvídatelnost symptomů a příprava na ně),
  • řešení symptomů pokročilého onemocnění,
  • zaměření na psycho-socio-spirituální aspekty.

Pracovní skupina EAPC pro primární péči

Tato mezinárodní skupina byla založena v roce 2014 a vychází ze současného neuspokojivého stavu, kdy je paliativní péče poskytována jen minoritě pacientů s paliativními potřebami a často je zahajována až příliš pozdě. Z celosvětových výzkumů, které odpovídají situaci v ČR vyplývá, že zhruba 70 procent lidí umírá na progresi chronického onemocnění, takže tito lidé mají v posledním roce svého života významné paliativní potřeby. Ale ukazuje se, že z těchto 70 procent se paliativní péče dostane jen necelé polovině z nich. U velké části je přitom zahajována pozdě a neonkologickým pacientům se jí dostává značně méně než onkologickým.

„I když se již několik let hovoří o časné integraci, stále přetrvává jak mezi nemocničními, tak mezi praktickými lékaři a mezi veřejností představa, že paliativní péče přichází až ve chvíli, kdy již pro nemocného nic moc jiného udělat nemůžeme,“ připomíná paliatr s tím, že právě toto ztěžuje přístup paliativní péče těm, kteří ji potřebují. Stále se významné množství pacientů dostává k paliativní péči až ve chvíli, kdy je jejich kurativní či život prodlužující léčba ukončena. Je přitom zřejmé, že demografické změny povedou k dalšímu nárůstu potřeby paliativní péče. Podle odhadů bude v roce 2040 potřebovat paliativní péči o 25–40 procent více lidí než dnes. Bohužel se stále nedaří dostatečně integrovat paliativní a primární péči. Vzhledem k demografickým změnám hrozí, že systém nemocniční péče a systém ambulantních specialistů, tak jak je nyní nastaven, nebude schopen se o chronicky nemocné postarat. V péči o pokročile chronicky nemocné a v poskytování paliativní péče přitom bude role praktických lékařů výrazně posilovat.

Čtěte také

Cílem této odborné skupiny je tedy ukázat zásadní význam praktických lékařů v poskytování paliativní péče, která by se měla stát zásadní součástí národních koncepcí primární péče a zároveň by se primární péče měla stát základní součástí národních koncepcí paliativní péče. Vzdělávání v paliativní péči by tedy mělo probíhat u všech zdravotníků pracujících v primární péči. Dojít by mělo k vytvoření na důkazech založených doporučených postupů a v rámci primární paliativní péče by měly být realizovány i výzkumné projekty

V rozvoji paliativní péče v komunitě jsou však podle aktuálních zjištění EAPC stále ještě mnohé bariéry, zejména v primární péči. K těm nejčastějším patří:

  • stigmatizace paliativní péče ve veřejném mínění,
  • nedostatečné znalosti a zkušenosti zdravotníků v primární péči,
  • obtíže s identifikací paliativních pacientů (i v nemocniční péči),
  • nedostatek podpory ze strany specialistů,
  • nedostatečné finanční ocenění,
  • obtíže spojené s preskripcí opioidů (neplatí v ČR, avšak i u nás je množství opioidů předepisovaných v primární péči významně nižší, než by mohlo/mělo být).

Projekt Paliativní praktik

I proto je podle odborníků důležité vypracovat národní strategii rozvoje paliativní péče s důrazem na péči v komunitě, připravit implementační programy odborných společností (např. Gold Standards Framework ve Velké Británii), zajistit dostatek vzdělávacích iniciativ (např. projekt Paliativní praktik) a dobrou dostupnost léků.

Jedním z kroků vedoucích k propojení paliativní a primární péče v českých podmínkách je i projekt Paliativní praktik. K hlavním cílům vzdělávacího projektu Paliativní praktik patří účast na třech konferencích SVL, pořádání webinářů pro praktické lékaře, vydání Desatera pro praktické lékaře, vytvoření letáku pro pacienty a např. i 14 regionálních seminářů, kterých se zúčastnilo již 805 zájemců, většinou praktických lékařů. I zde byla diskutována koncepce paliativní péče v ČR, její včasná integrace, role praktika v ní, její plánování a téma dříve vysloveného přání v ordinaci praktického lékaře. Praktickou pomůckou je právě Desatero Paliativního praktika, které do koncem roku 2018 obdržet každý praktický lékař v ČR. „Cílem bylo vytvořit materiál, který bude mít každý praktický lékař v šuplíku a ve chvíli, kdy se potká s pacientem, který by paliativní péči mohl potřebovat, v něm najde potřebné informace. V deseti bodech je zde téměř chronologicky obsaženo vše, co by lékař mohl použít,“ vysvětluje MUDr. Houska.

Paliativní desatero pro praktického lékaře obsahuje:
  1. Jak identifikovat pacienty pro paliativní péči – obsahuje mimo jiné i šest otázek, které by si měl v případě nerozhodnosti lékař položit. Jednou z nich je otázka na překvapení: Byl byste překvapen, kdyby tento pacient v následujícím roce zemřel? „Ukazuje se, že praktičtí lékaři i ambulantní specialisté na základě zdravotních informací a toho, jak v danou chvíli pacienta vidí, jsou schopni dobře odhadnout, kteří pacienti před sebou mají zhruba rok života. A to jsou právě ti, kteří budou mít v následujícím roce významné paliativní potřeby,“ vysvětluje MUDr. Houska.
  2. Komunikace závažných zpráv – jde o zásadní nástroj v paliativní péči, doporučeným nástrojem je zde SPIKES – šest kroků, které by měl mít lékař na paměti, když sděluje nemocnému špatnou zprávu. Obsaženy jsou zde i nejčastější mýty – např. lékaři se často mylně domnívají, že pacient špatnou prognózu onemocnění nechce znát.
  3. Formy paliativní péče, včetně vysvětlení rozdílu mezi obecnou paliativní a specializovanou paliativní péčí.
  4. Psychosociální aspekty paliativní péče-- jakým způsobem může praktický lékař pomoci. Rodiny pečující o blízkého často neví, jakou podporu stát nabízí a co mohou čerpat. Obsaženy jsou i odkazy na různé pacientské organizace.
  5. Bolest a dušnost v posledních týdnech života – doporučení, jak přistupovat např. k léčbě bolesti s důrazem na opioidní analgetika, s nimiž část praktických lékařů nemá příliš velkou praxi.
  6. Nevolnosti a zvracení – doporučení, jak zvládat tyto časté symptomy pokročilého onemocnění.
  7. Psychiatrické symptomy v paliativní péči – jde zejména o depresi a delirantní stavy, i zde jsou doporučení, jak v takových situacích postupovat.
  8. Výživa a hydratace v závěru života, včetně toho, kdy je možné a správné tyto lékařské intervence ukončit, kdy je vůbec nezahajovat a kdy naopak ano.
  9. Dříve vyslovené přání-shrnuje i formální náležitosti, které by měl tento dokument splňovat. Ačkoli platí již několik let, stále se této legislativní možnosti příliš nevyužívá a zkušenosti praktických lékařů jsou tedy malé.
  10. Doprovázení pozůstalých, komplikovaný zármutek a péče o pozůstalé.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky