Přínos moderních laserů v léčbě popáleninových jizev

O nejnovější poznatky z klinické praxe popáleninové medicíny se na lednovém workshopu v Praze s českými odborníky podělil i plastický chirurg Ludwik Branski, M.D., M.M.S., Division of Plastic Surgery The University of Texas Medical Branch, Shriners Hospitals for Children – Galveston, Texas, USA. Tento multioborový workshop byl první společnou akcí pořádanou Společností popáleninové medicíny ČLS JEP, Klinikou popáleninové medicíny 3. LF UK a FNKV a Společností estetické a laserové medicíny ČLS JEP.

Současná doba je charakteristická rychlým vývojem nových léčiv i moderních technologií používaných v oblasti klinické medicíny, kde se nároky na kvalitu léčby neustále zvyšují. Vedle přežití pacienta se dnes stále častěji stává neméně důležitým kritériem léčby kvalita života nemocného. Právě s ní je úzce spojena léčba popáleninových jizev, při níž se v poslední době stále častěji uplatňuje i využití nejmodernějších laserů.

V přednášce Laserová terapie jizev po popáleninách: klinická praxe a vědecké důkazy se dr. Branski zaměřil na problematiku léčby hypertrofických jizev zejména pomocí moderních CO₂ laserů. Hypertrofické jizvy jsou charakteristické hromaděním nadměrného množství kolagenu, což způsobuje jejich tuhost a vyvýšení. Příčiny jejich vzniku jsou multifaktoriální. Léčba hypertrofických popáleninových jizev vyžaduje zásah do hlubokých vrstev kůže a expresi vysokých koncentrací TGF‑β. „Hlavním terapeutickým cílem léčby těchto jizev pomocí ablační CO₂ laserové terapie je zejména redukce výšky jizvy, zvýšení její elasticity, modulace povrchu jizvy, iniciace kožní remodelizace a snaha o korekci hyperči hypopigmentace,“ vysvětlil dr. Branski.

V této souvislosti prezentoval i výsledky klinické studie z roku 2014, jíž se účastnilo 147 pacientů s popáleninami, u nichž bylo provedeno celkem 415 laserových zákroků (2,8 zákroku na pacienta, medián sledování 16 měsíců po úrazu), zahrnujících jak použití pulsních laserů (pulsed‑dye lasers), tak i CO₂ laserů. Výsledky studie mimo jiné potvrzují, že při použití frakční CO₂ laserové terapie dochází k rychlejšímu hojení se signifikantním a trvalým zlepšením hypertrofických jizev ve srovnání s ablační CO₂ laserterapií. Jak dr. Branski uvedl, na jeho pracovišti, které patří k největším pracovištím zaměřeným na léčbu dětských popálenin v USA, jen v letech 2014–2018 ošetřili 720 pacientů a provedli 1 727 operací (věk popálených pacientů 5,3 ± 4,6 roku, 64 % hispánského původu). V 59 procentech byl příčinou popálení požár, ve 36,6 procenta opaření a ve 4,4 procenta popálení elektrickým proudem. Průměrný rozsah popálení byl 33 % ± 22 % TBSA (total body surface area – celkový tělesný povrch v m²), rozsah popálení hloubky III. stupně činil v průměru 21 % ± 21 % TBSA. Nejčastěji byla léčba CO₂ laserem prováděna v oblasti paží (45 %), obličeje (34,4 %), hrudníku (24,2 %) a dolních končetin (16,7 %).

Účinnost CO₂ laserové chirurgie po úrazech popálením

„Ke zlepšení funkce a vzhledu jizev došlo znatelněji u pacientů, u nichž byla použita terapie CO₂ laserem. Naopak žádný rozdíl mezi těmi, kdo prodělali léčbu CO₂ laserem a kdo nikoli, nebyl pozorován, co se týče svědění, bolesti či poruch spánku. Bolest a svědění postupem času ustupovaly u obou kohort, avšak přestaly se zlepšovat od jednoho roku po úrazu,“ zhodnotil účinnost léčby CO₂ laserem. Vedle nejnovější laserové terapie vysvětlil i princip používání nejnovější terapie intenzivním pulsním světlem, která v časných fázích maturace jizev dosahuje ještě markantnějších výsledků stran redukce vaskularity a výbledu jizev nežli cévní laser.

Jak shrnul, v současné moderní léčbě hypertrofických popáleninových jizev se doporučuje kombinovaná terapie spočívající v používání CO₂ laseru spolu s cévním laserem nebo intralezionální aplikací kortikoidů (kenalog/triamcinolon). Budoucnost léčby těchto popáleninových jizev vidí zejména ve:

• včasném použití vaskulárního laseru nebo intenzivního pulsního světla, tzv. IPL,

• prevenci vzniku postinflamatorní hyperpigmentace (PIH)

• či v cílené fotodynamické terapii.

Zkušenosti s moderními lasery v Česku

Na účinnost laserové léčby u hypertrofických popáleninových jizev se ve své přednášce zaměřila i MUDr. Hana Klosová, Ph.D., z Oddělení plastické a estetické chirurgie FN Olomouc, kde v současnosti navázala na svoji dlouholetou praxi na Popáleninovém centru FN Ostrava a pokračuje v komplexní léčbě popálených se zaměřením na rekonstrukční operace a CO₂ laserterapii jizev.

„Ke vzniku hypertrofických jizev dochází u 30–70 procent pacientů s popáleninami, příčiny jsou multifaktoriální. Zvláště vysoké riziko je u dětí, mladých lidí a lidí s tmavým fototypem kůže (prevalence ≥ 75 %),“ vysvětluje MUDr. Klosová s tím, že výskyt těchto jizev je bohužel spojen s významnou morbiditou a diskomfortem. Hypertrofické jizvy jsou vyvýšené nad úroveň zdravého okolí, rudé, tuhé, funkčně insuficientní, bolestivé a svědící. Ačkoli mají tendenci se časem spontánně zlepšovat, zlepšení je funkčně nedostatečné, esteticky suboptimální a pro pacienta vesměs obtížně akceptovatelné. Jizevnaté kontraktury omezují hybnost kloubů, jejich uvolnění mnohdy vyžaduje operační řešení.

Předpokladem úspěšné léčby, jak připomíná, je pečlivé dlouhodobé klinické sledování pacienta a komplexní léčba, která zahrnuje promazávání jizev k tomu určenými přípravky (krémy, gely, masti, emulze…), tlakové masáže, nošení elastických tlakových návleků a trikotů, používání silikonových krytí na jizvy, aplikaci injekčních steroidů, laserterapii a v neposlední řadě i chirurgickou léčbu. Hlavním léčebným cílem je včasné potlačení aktivity jizev, tedy redukce jejich vaskularity a výšky, zlepšení poddajnosti a urychlení zrání jizev v podobě časnějšího nástupu fáze regrese jizvení. Jak ale lékařka upozornila, jednotný léčebný protokol neexistuje a nejlepší management léčby zůstává i nadále nejasný.

Jednoznačným přínosem a primárním cílem laserové terapie je vedle uvolnění počínajících a mírných jizevnatých kontraktur zejména funkční zlepšení jizev, a tím celkové zlepšení kvality pacientova života. Účinná laserterapie mnohdy dokáže pacienta uchránit od nutnosti operace. Sekundárním cílem je zlepšení estetiky jizev s významným dopadem na psychiku a sebevědomí pacienta. Jizvy v esteticky závažných lokalizacích, jako je obličej, krk, dekolt a dorza rukou, jsou patrné na první pohled a jejich vzhled značně ovlivňuje v rámci nonverbální komunikace postoj okolí k pacientovi, a tím i možnost jeho resocializace. Ačkoli jizvy nejsou laserem kompletně odstraněny, jsou měkčí, bledší, plošší, mají lepší viskoelasticitu, vyšší homogenitu reliéfu a celkově přijatelnější texturu. MUDr. Klosová může díky své patnáctileté praxi v popáleninové medicíně porovnat účinky různých metod léčby jizev, např. Erb‑YAG laser, který používala na Klinice popáleninové medicíny a rekonstrukční chirurgie ve FN Ostrava, ale i CO₂ laser, s nímž pracuje nyní. „Nejlepšího výsledku je v současné praxi dosahováno kombinací laserové terapie Vbeam cévním laserem s frakčním laserem Erbium‑YAG nebo CO₂. Zejména používáním Erbium‑YAG nebo CO₂ laseru lze dosáhnout zásadní redukce výšky jizev až do úrovně zdravého okolí, podstatně zlepšit poddajnost jizev a korigovat jejich abnormální texturu,“ vysvětluje lékařka s tím, že zásadní význam pro výsledek léčby má to, jak důkladně se člověk, který laserové ošetření provádí, této proceduře věnuje a kolik do ní investuje času a osobního úsilí. Nutností jsou vícečetná ošetření. „Jednoznačně nejlepší efekt má používání CO₂ laseru, i když obdobně dobrých výsledků, avšak s výrazně vyšším nasazením, je možné dosáhnout i Erb‑YAG laserem. Avšak to, co s tímto zařízením odborník dělá tři hodiny, dokáže s CO₂ laserem podstatně rychleji,“ potvrzuje lékařka slova amerického specialisty Branskeho, že právě pro léčbu hypertrofických jizev po popálení je CO₂ laser v současné době tou nejlepší volbou.

Zdroj: MT