Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 20. květen 2019 | Svátek má Zbyšek
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Neuropatická bolest v revmatologii

Neuropatická bolest v revmatologii

Medicína po promoci 1/2019
26.02.2019 09:06
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Olga Šléglová

SOUHRN

V revmatologii se převážně vyskytuje bolest nociceptivní. Na základě nových studií však bylo upozorněno na to, že část revmatických pacientů má i podíl neuropatické bolesti, a spíše se tedy jedná o bolest smíšenou. Neuropatická bolest patří mezi nejhůře léčitelné bolestivé stavy. Její terapie proto musí být komplexní a dlouhodobá a zahrnovat vždy i léčbu základního onemocnění, pokud je to možné. Základem léčby neuropatické bolesti je farmakoterapie. Řada běžných analgetik je však v léčbě neuropatické bolesti neúčinná. K léčbě neuropatické bolesti jsou doporučována noradrenergní antidepresiva, gabapentin a pregabalin a lokální léčba (lidokain). Tramadol a silné opioidy jsou doporučovány až po selhání této léčby.

Klíčová slova: neuropatická bolest, revmatologická onemocnění, farmakoterapie



SUMMARY

There is predominantly nociceptive pain in rheumatology. However, new studies have highlighted the fact that part of rheumatic patients also have a share of neuropathic pain, and rather it is a mixed pain. Neuropathic pain is one of the worst curable painful conditions. Her treatment must therefore be comprehensive and long‑lasting and include treatment of the underlying illness whenever possible. The basis of treatment of neuropathic pain is pharmacotherapy. However, many common analgesics are ineffective in treating neuropathic pain. Noradrenergic antidepressants, gabapentin and pregabalin and topical treatment (lidocaine) are recommended for the treatment of neuropathic pain. Tramadol and strong opioids are recommended only after the treatment has failed.

Key words: neuropathic pain, rheumatology diseases, pharmacotherapy



ÚVOD

Neuropatická bolest není samostatně definována v systému Mezinárodní klasifikace nemocí, jedná se o klinický syndrom doprovázející řadu definovaných diagnóz. Současná definice charakterizuje neuropatickou bolest jako přímý důsledek léze nebo nemoci postihující somatosenzitivní systém.1 Neuropatická bolest je generována nervovým systémem a jejím podkladem je senzitizace tohoto systému. Vzhledem k předpokládaným odlišným mechanismům je vhodné odlišovat podle lokalizace periferní neuropatickou bolest a centrální neuropatickou bolest. U periferní neuropatické bolesti dochází zejména k postižení tenkých senzitivních málo myelizovaných vláken Aδ a nemyelinizovaných typu C. U centrální neuropatické bolesti jsou postiženy především spino‑thalamo‑kortikální dráhy, které se podílejí na percepci bolesti. Na rozdíl od nociceptivní bolesti nevyžaduje neuropatická bolest stimulaci nocisenzorů, i když současná stimulace může bolest zvýrazňovat.2 Prevalence neuropatické bolesti u evropské populace se udává přibližně v rozmezí 7–8 %, přičemž se stoupajícím věkem výskyt neuropatické bolesti narůstá.3,4



PATOFYZIOLOGIE A KLINICKÝ OBRAZ

Přesná patofyziologie neurologické bolesti není do důsledků objasněna. Důležitou roli hraje neuronální hyperexcitabilita periferních nervových struktur, která následnou senzitizací může ovlivňovat i struktury centrální. Na molekulární úrovni dochází ke změnám v uvolňování různých chemických substancí, k indukci nových genů, up‑regulaci iontových kanálů na receptorech a k následnému ovlivnění receptorové aktivity.5

Součástí syndromu neuropatické bolesti jsou různé typy bolestí a senzitivní příznaky pozitivní i negativní (tab. 1 a 2). Mohou být přítomny i další příznaky z postižení nervového systému (motorické, autonomní) či se vyskytovat přidružené komorbidity (poruchy usínání a spánku, depresivní porucha, úzkostná porucha atd.).

Rozlišujeme dva základní typy neuropatické bolesti: bolest spontánní a bolest vyvolanou stimulací. Spontánní bolest může být kontinuální, intermitentní (epizodická, často paroxysmální). Spontánní neuropatická bolest je obvykle popisována jako pálivá, mrazivá, ostře řezavá či bodavá a charakteru elektrických výbojů. Může být doprovázena dvěma typy spontánních senzitivních příznaků: paresteziemi a dysesteziemi. Mezi neuropatické bolesti vyvolané stimulací patří alodynie a hyperalgezie. Spontánní bolest zjistíme anamnesticky, bolest vyvolanou stimulací ozřejmíme během objektivního vyšetření.2



DIAGNOSTIKA

Diagnostika neuropatické bolesti je založena na anamnéze, klinickém vyšetření a na provedení paraklinických konfirmačních testů. V nedávné době byla spolu s novou definicí neuropatické bolesti publikována i nová diagnostická kritéria neuropatické bolesti:

  • Charakter a distribuce bolesti odpovídající neuropatické bolesti

  • Přítomnost léze nebo nemoci postihující periferní nebo centrální somatosenzitivní systém a relevantní pro vznik neuropatické bolesti

  • Průkaz přítomnosti pozitivních a negativních senzitivních příznaků postihujících některou ze senzitivních modalit přenášených somatosenzitivním systémem a odpovídajících základnímu onemocnění či lézi

  • Průkaz etiologicky relevantní choroby nebo léze somatosenzitivního systému v distribuci odpovídající bolesti pomocí konfirmačních testů

Pozitivita kritérií 1 a 2 odpovídá možné diagnóze neuropatické bolesti, pozitivita kritérií 1, 2 a 3 nebo pozitivita kritéria 4 diagnóze pravděpodobné a pozitiva všech kritérií jisté diagnóze.2

Pro neuropatický charakter svědčí kromě klidové a zejména paroxysmální spontánní bolesti a bolesti vyvolané i přítomnost dalších pozitivních a negativních senzitivních symptomů (tab. 1 a 2).



NEUROPATICKÁ BOLEST V REVMATOLOGII

V revmatologii se vyskytuje periferní neuropatická bolest častěji než bolest centrální. Můžeme se s ní setkat při úžinových syndromech (syndrom karpálního a tarzálního tunelu), při kompresi nervových kořenů, při spondylóze a poruchách meziobratlových plotének, při polyneuropatii doprovázející systémová onemocněních (např. při systémovém lupus erythematodes či při infekčních nemocech, jako je lymeská borelióza). Přehled nejčastějších diagnóz je uveden v tabulce 3.



Neuropatická bolest se však může vyskytnout i při jiných revmatických onemocněních (zvláště v jejich pokročilejších stadiích), kde nepatří ke klasickým projevům onemocnění.

V revmatologii se poměrně často objevují smíšené bolesti, které mají jak nociceptivní, tak i neuropatickou komponentu. Předpokládá se, že protrahovaná aktivace nociceptorů (nejčastěji trvajícím zánětem) vede k periferní senzitizaci a zároveň se na neuropatické složce bolesti významně podílí také komprese kořenů či nervů. Typickým příkladem jsou vertebrogenní radikulární syndromy. Neuropatickou složku bolesti tu nalézáme u více než třetiny nemocných. Zajímavá je Hochmanova studie zabývající se výskytem neuropatické bolesti u pacientů s osteoartrózou kolene.6 Pomocí modifikovaného dotazníku painDetect tato studie prokázala výskyt neuropatické bolesti u více než čtvrtiny pacientů s bolestivou gonartrózou. I tito pacienti by mohli mít úlevu po zahájení léčby neuropatické bolesti.

U uvedeného vyplývá, že čtvrtina až třetina revmatologických pacientů s nejčastější revmatickou diagnózou osteoartrózy kloubů či páteře trpí smíšenou bolestí a měla by být léčena nejen pro základní onemocnění a nociceptivní bolest, ale i pro bolest neuropatickou.



TERAPIE NEUROPATICKÉ BOLESTI

Neuropatická bolest patří k nejobtížněji léčitelným typům bolesti. I přes množství v současnosti používaných léků není farmakoterapie neuropatické bolesti zcela uspokojivá a významné úlevy od bolesti dosáhne jen kolem poloviny z celkového počtu pacientů.

Na základě provedených studií a medicíny založené na důkazech byla v roce 2006 publikována doporučení Evropské federace neurologických společností7 (revidovaná v roce 2009)8 a doporučení Mezinárodní asociace pro studium bolesti (2007, 2010).9,10 V České republice byly vydány Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti (2009),11 (2016)12 a český standard pro léčbu neuropatické bolesti.2 Vzniklá doporučení tak přehledně mapují oblast léčby neuropatické bolesti a nejsou mezi nimi zásadní rozdíly.

Neuropatická bolest bývá rezistentní vůči klasickým analgetikům. U většiny neuropatických bolestí jsou lékem první volby tzv. adjuvantní analgetika. Adjuvantní analgetika (koanalgetika) představují poměrně různorodou skupinu léčiv, která jsou primárně určena k léčbě v jiných indikacích (například epilepsie, deprese), než je léčba bolesti. Teprve později byl prokázán jejich analgetický účinek. Většina těchto léků přispívá k tlumení bolesti mechanismem odlišným od účinku základních analgetik (zasahují do neurotransmise, ovlivňují abnormální aktivitu neuronů či ovlivňují membránové procesy). Psychofarmaka navíc významně ovlivňují psychickou složku bolesti. V terapii bolestivých stavů se využívá tedy nejen jejich schopnost pozitivně ovlivnit bolest, ale i zlepšit celkovou kvalitu života pacienta. Na základě současných doporučení se používají především antidepresiva, antikonvulziva, opioidy a lokální léčba u ohraničených lézí (tab. 4).




Antidepresiva

Antidepresiva patří mezi často využívané léky u neuropatické bolesti. Nejvýraznější analgetický efekt mají antidepresiva první generace: tricyklická antidepresiva (amitriptylin, imipramin, klomipramin a dosulepin) a antidepresiva čtvrté generace – selektivní inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu (SNRI), především venlafaxin a duloxetin.

Tricyklická antidepresiva (TCA). TCA se využívají nejdelší dobu, a zatímco v léčbě depresí byla překonána novějšími přípravky s menším množstvím vedlejších účinků, v léčbě bolesti neztratila své místo. TCA přispívají k potlačení bolesti ovlivněním inhibice descendentního inhibičního systému v zadních rozích míšních a vlivem na sodíkové kanály. Zároveň inhibují zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Výhodou těchto klasických antidepresiv je rychlý nástup účinku na bolest (5–10 dní). Dávky podávané k ovlivnění bolesti jsou čtvrtinové oproti dávkám nutným k ovlivnění deprese. Nejužívanějším TCA jako adjuvantní analgetikum je amitriptylin, který má výrazný sedativní účinek, a proto se doporučuje jeho podání na noc. Často užívaným přípravkem je i nortriptylin, provázený naopak budivým efektem. Výrazný efekt na neuropatickou bolest je přisuzován klomipraminu, dostupnému v tabletové formě po 25 mg i ve výhodné formě s pomalým uvolňováním (SR) v tabletách po 75 mg. Dalším přípravkem této skupiny je dosulepin, kde jsou využívány jak jeho antidepresivní, tak i anxiolytické účinky k celkovému zkvalitnění života u indikovaných pacientů.

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI). Zdá se, že vyrovnaná inhibice serotoninu a noradrenalinu přináší analgetický efekt, který postrádala skupina selektivních inhibitorů serotoninu (SSRI). K léčbě bolesti se využívají především venlafaxin a duloxetin. Kromě ovlivnění periferní neuropatické bolesti doloženého výsledky studií je duloxetin účinný i u dalších druhů bolesti, u kterých se předpokládá centrální senzitizace. Byla provedena randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie s duloxetinem (60–120 mg/den) u pacientů s osteoartrózou kolen. Duloxetin prokázal účinnost oproti placebu při hodnocení poklesu míry bolesti a signifikantní zlepšení funkce. Vedlejší účinky se signifikantně nelišily od placeba.13



Antikonvulziva

Gabapentin a pregabalin patří v doporučeních pro léčbu neuropatické bolesti ve většině evropských států na čelné místo. Jedná se o tzv. modulátory α2δ podjednotky kalciových kanálů. Gabapentin či pregabalin vazbou na α2δ podjednotku presynaptických napěťově řízených Ca2+ kanálů redukují uvolňování presynaptických transmiterů. Gabapentin i pregabalin se používají k tlumení periferní i centrální neuropatické bolesti, přičemž později na trh uvedený pregabalin má výhodnější bezpečnostní profil a nízký výskyt lékových interakcí. K dosažení optimálního účinku je třeba jejich dávku postupně navyšovat: u gabapentinu až na 3 600 mg denně a u pregabalinu na 150–600 mg denně.

Starší karbamazepin působí blokádu napěťově řízených Na+ kanálů a je rovněž účinný v léčbě neuropatické bolesti. Nevýhodou je množství vedlejších účinků.



Opioidy

Opioidy svým působením přímo tlumí aktivitu nociceptivních mechanismů i na vyšších etážích přenosu, a mohou proto snižovat intenzitu bolestí nejrůznějšího původu, včetně bolesti neuropatické.14 Přestože opioidy tlumí neuropatické bolesti, jejich použití u chronické nenádorové bolesti (jíž trpí i většina pacientů s neuropatickou bolestí) naráží na řadu problémů, které předepisování těchto léčiv významně omezují.

Hlavní obavou při chronické léčbě opioidy je vznik psychické a fyzické závislosti. Fyzická závislost vzniká vždy a jejím projevem jsou abstinenční příznaky při náhlém odnětí nebo rychlém snížení dávky. Psychická závislost je při správné indikaci, dobrém vedení léčby a používání depotních přípravků relativně vzácná. Dalším typickým nežádoucím účinkem celé skupiny opioidů je nauzea až emeze a obstipace. Zatímco nauzea obvykle během několika dní odeznívá, obstipace je trvalým problémem. Na kmenové úrovni dochází k útlumu respiračního centra, útlum centrálních struktur způsobuje pocity ospalosti, sedaci a únavu.

Podávání opioidů tedy zahajujeme v situaci, kdy léčba první linie selhala a tlumení bolesti je nedostatečné i přes použití doporučených dávek. Při nasazování opioidů, zejména pro předpokládanou dlouhodobou terapii, je nutné zvážit všechny okolnosti, snažit se minimalizovat rizika a pacienta podrobně poučit. Dávku opioidu titrujeme pomalu, dávkování je vždy individuální, řídíme se efektem.

Výběr druhu opioidu. Ze slabých opioidů je hojně používán tramadol. Jeho výhodou je dobrá snášenlivost, dobré analgetické působení a duální efekt – kromě účinku na opioidní receptory působí též jako selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, což je vlastnost při léčbě neuropatické bolesti žádaná. Hlavním rizikem je rozvoj serotoninové krize při kombinaci s antidepresivy typu SSRI. Nejčastějším nežádoucím účinkem je nauzea, která u části pacientů znemožňuje jeho použití. Je k dispozici v řadě lékových forem, včetně depotních perorálních tablet. Začínáme dávkou 50 mg 1× denně, kterou pomalu zvyšujeme podle efektu, maximum je 400 mg za den.

Nejčastěji užívaným silným opioidem v léčbě NB je oxykodon. K obtížným nežádoucím účinkům oxykodonu patří obstipace, kterou se daří částečně eliminovat přípravkem s kombinací oxykodon/naloxon15 v jedné tabletě. Oxykodon se aplikuje 2× denně v tabletách s prodlouženým účinkem, tablety od 10 do 80 mg umožňují individualizovat dávkování.

Tapentadol představuje novou molekulu s duálním účinkem – funguje jednak jako agonista morfinových receptorů, jednak jako inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu.16 Tento efekt je zajímavý zejména pro léčbu neuropatické bolesti. Při léčbě neuropatické bolesti používáme tablety s prodlouženým uvolňováním. Jsou k dispozici od 50 do 250 mg, což umožňuje pohodlnou titraci a individuální dávkování, většinou doporučované 2× denně.

Buprenorfin je silný opioid charakteru agonisty‑částečného antagonisty.17 Účinek je zprostředkován odlišným typem G‑proteinu, proto nemá zkříženou toleranci s ostatními opioidy. Používá se především ve formě transdermálních náplastí, které jsou k dispozici v síle 35 μg/hod, 52,5 μg/hod a 70 μg /hod.

Efekt kanabinoidů spočívá ve stimulaci ventromediální části prodloužené míchy, centra sestupných drah modulujících bolest. Efekt je možné čekat zejména u pacientů s centrálním typem bolestí spojených se spasticitou. Otázka jejich indikace u neuropatické bolesti je často diskutována, leč jednoznačné klinické studie dostatečné kvality chybějí.



Lokální léčba

U neuropatické bolesti, která je lokalizována na malou oblast, je vhodná lokální léčba. Výhodou je podstatně menší výskyt nežádoucích účinků a možnost kombinace s celkovou léčbou.

Lidokainové náplasti se používají k léčbě postherpetické neuralgie a na českém trhu je k dispozici náplast s 5% lidokainem. Aplikuje se na 12 hodin a efekt přetrvává dalších 12 hodin. Pak lze aplikaci opakovat.

Novějším přípravkem pro lokální léčbu je 8% kapsaicinová náplast. Kapsaicin12 je agonista TRPV1 receptoru (vaniloidní receptor) na zakončeních vláken C a Aδ A. Vede ke stimulaci a posléze k destrukci epidermoidních nocicepčních receptorů. Po počáteční fázi bolesti dojde k analgezii, která trvá do regenerace nervových zakončení až 12 týdnů. V revmatologii se používá k lokální analgezii u úžinových syndromů, nejčastěji u karpálního tunelu. Krémy a masti s nízkou koncentrací kapsaicinu (0,05 %) jsou na trhu hojné, nemají však analgetický, ale jen derivační efekt.5



DOPORUČENÝ ALGORITMUS LÉČBY


První linie

V první linii léčby můžeme použít:

  • TCA – např. amitriptylin 25–100 mg (nebo nortriptylin, imipramin)

  • Gabapentin 900–3 600 mg nebo pregabalin 150–600 mg

  • 5% lidokainovou náplast (až 3 náplasti najednou)

  • SNRI – duloxetin 60–120 mg nebo venlafaxin 150–225 mg Jako lék první volby jsou doporučována TCA nebo antikonvulziva, a to především tzv. modulátory α2δ podjednotky kalciových kanálů – gabapentin či pregabalin. Pokud není efekt TCA dostatečný, doporučuje se použití antikonvulziv a obráceně. Podle některých autorů lze předpokládat, že v budoucnu by SNRI mohly nahradit TCA v přednostním užívání u neuropatické bolesti.


Druhá linie

Ve druhé linii léčby můžeme použít:

  • Opioidy – tramadol nebo silné opioidy (oxykodon, tapentadol, buprenorfin)

  • 8% kapsaicinovou náplast

  • Kanabis (herbální konopí, oromukózní sprej)

Neuropatická bolest, jež je z definice bolestí chronickou, vyžaduje dlouhodobou léčbu, což značně zvyšuje riziko vzniku nežádoucích účinků a lékových interakcí. K tomu přistupuje skutečnost, že ač jsou opioidy v léčbě neuropatické bolesti běžně používány, jejich efektivita je podle přísných zásad medicíny založené na důkazech stále nedostatečně doložena.14 Chybí zejména dostatek nejkvalitnějších studií typu I, tedy randomizovaných, zaslepených a s dostatečným počtem pacientů sledovaných po dostatečně dlouhou dobu (déle než rok). Většina informací pochází ze studií nižší kvality. Z tohoto důvodu jsou také metaanalýzy publikované databází Cochrane, která aplikuje nejpřísnější kritéria, velmi rezervované. Ve všech publikovaných přehledech je závěrem konstatováno, že není k dispozici dostatek validních informací, a opioidy tedy nelze k léčbě neuropatické bolesti doporučit, ale ani odmítnout. Z uvedených důvodů jsou ve většině mezinárodních i národních klinických doporučení pro neuropatickou bolest opioidy považovány za léky druhé a třetí volby. Doporučený algoritmus léčby je shrnut na obrázku 1.




Třetí linie

  • Antagonisté NMDA (ketamin)

  • Jiná antikonvulziva (klonazepam, karbamazepin, fenytoin

  • Botulotoxin

  • Další léčba

K volbě třetí linie se přistupuje až po vyčerpání předchozích možností a jedná se většinou o postup mimo schválenou indikaci léku.



LÉČBA SMÍŠENÉ BOLESTI

Jak již bylo uvedeno výše, v revmatologii se často vyskytuje smíšená bolest, která má jak nociceptivní, tak neuropatickou složku. Jde nejčastěji o vertebrogenní radikulární syndromy, nověji byla publikována studie prokazující smíšenou bolest i u pacientů s osteoartrózou kolen. Kombinovaná etiologie se může vyskytnout i při syndromu karpálního tunelu u pacientů s revmatoidní artritidou či bolestí zad u pacientů trpících ankylozující spondylitidou.

V těchto případech se jedná o situaci poměrně komplikovanou a je nutné použít jak klasická analgetika pro léčbu nociceptivní bolesti, tak i adjuvantní léky účinné u neuropatické bolesti.

Existuje poměrně málo studií zabývajících se vhodnými kombinacemi a prokazujících efekt u těchto pacientů. O to cennější je jedna z mála provedených studií, a to 12týdenní prospektivní randomizovaná studie hodnotící účinnost a bezpečnost kombinované léčby celekoxibem a pregabalinem oproti monoterapii u chronické bolesti zad.18 Sledováni byli pacienti s chronickou bolestí dolních zad s trváním delším než šest měsíců. Z uvedeného souboru mělo 44,4 % pacientů přítomnu i neurotickou složku bolesti. Celekoxib v monoterapii snížil míru bolesti v celé skupině pacientů o 12,4 %, pregabalin o 10,4 %. Kombinovaná terapie celekoxibem a pregabalinem byla významně účinnější a zmírnila bolest o 38,2 %.

Výskyt smíšené bolesti se udává i u pooperační bolesti. V této indikaci byla zkoušena kombinace gabapentinu a rofekoxibu u pacientek po abdominální hysterektomii19 a kombinace gabapentinu s celekoxibem u operační bolesti. Kombinovaná léčba byla v obou studiích efektivnější než monoterapie.20



ZÁVĚR

Na možnost přítomnosti neuropatické složky bolesti musíme v revmatologii především pomyslet, a to jak u onemocnění, kde je její výskyt častý, tak i u onemocnění, kde doprovází spíše pokročilá stadia či komplikace onemocnění. Důležitá je podrobná anamnéza spolu s cílenými dotazy na neuropatickou bolest. K diagnostice neuropatické bolesti v nekomplikovaných případech je možné použít klinické vyšetření spolu s dotazníkovými systémy, ve složitějších a nejednoznačných případech je vhodná konzultace neurologa.

Při potvrzení diagnózy je třeba začít léčit časně, účinnými léky a podávat léky v dostatečných dávkách. U jednotlivých léků začínáme vždy malou dávkou a tu pomalu a postupně zvyšujeme. Léky je třeba volit individuálně s ohledem na přidružená onemocnění a celkový stav pacienta.

V léčbě se pravděpodobně nevyhneme nutnosti kombinace léků, zvláště při současně přítomné nociceptivní a neuropatické složce bolesti, která je v revmatologii častá. Zde je třeba volit přípravky s ohledem na možné interakce léků. Výrazný efekt bez nárůstu vedlejších účinků byl prokázán u modulátorů α2δ podjednotky kalciových kanálů (pregabalinu i jeho předchůdce gabapentinu) v kombinaci s nesteroidními antirevmatiky (COX2 selektivními inhibitory). Další studie u smíšené bolesti s větším počtem pacientů a s dalšími kombinacemi léků by byly vhodné.



LITERATURA

1. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuropatic pain: Redefinition and grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70:1630–1635.

2. Bednařík J, Ambler Z, Opavský J, et al. Standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti. Dostupné na http://www. czech‑neuro.cz/data/C/U/y/KS‑pro‑farmakoterapii‑neuropat.pdf

3. Ambler Z. Farmakoterapie neuropatické bolesti – současná doporučení. Farmakoterapie 2011;7:42–46.

4. Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence‑based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy. Neurology 2011;6:910–917.

5. Hakl M. Léčba neuropatické bolesti. Neurologie pro praxi 2016;17:113–116.

6. Hochman JR, Gagliese L, Davis AM, et al. Neuropathic pain symptoms in a community knee OA cohort. Osteoarthritis Cartilage 2011;19:647–654.

7. Attal N, Cruccu G, Haanpaa, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropatic pain. Eur J Neurol 2006;13:1153–1169.

8. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropatic pain: 2009 revision, Eur J Neurol 2009;8:1010–1018.

9. Dworski RH, O´Connor AB, Backonja M, et. al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence‑based recommendations Eur J Neurol 2007;13:1153–1169.

10. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010;150:573–581.

11. Doležal T, Hakl M, Kozák J, et al. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Bolest 2009;12(suppl. 2):4‑27.

12. Doležal T, Hakl M, Kozák J, et al. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Bolest 2016;19(suppl. 1):4‑28.

13. Chappell AS, Ossanna MJ, Lju‑Sefert H, et al. Duloxetine, a centrally acting analgesic, in the treatment of patients with osteoarthritis knee pain: a 13‑week, randomized, placebo‑controlled trial. Pain 2009;146:253–260.

14. Kozák J, Lejčko J, Vrba I a kol. Opioidy. Praha: Mladá fronta, 2018.

15. Thakur D, Dickerson S, Kumar Bhutani M, et al. Impact of prolonged‑relase oxycodone/naloxone on outcomes affecting patients’ daily functioning in comparison with extended‑release tapentadol: a systematic review. Clin Ther 2015;37:212– 224.

16. Tzschentke TM, Christoph T, Kögel BY. The mu‑opioid receptor agonist/noradrenaline reuptake inhibition (MOR–NRI) concept in analgesia: the case of tapentadol. CNS Drugs 2014;28:319–329.

17. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, et al. Buprenorphine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD11603.

18. Romano CL, Romano D, Bonora C, et al. Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low‑back pain. J Orthopaed Tramatol 2009;10:185–191.

19. Gilron I, Orr E, Tu D, et al. A placebo‑controlled randomized clinical trial of perioperative administration of gabapentin, rofecoxib and their combination for spontaneous and movement‑evoked pain after abdominal hysterectomy. Pain 2005;113:191–200.

20. Parsa AA, Sprouse‑Blum AS, Jackowe DJ, et al. Combined preoperative use of celecoxib and gabapentin in the management of postoperative pain. Aesth Plast Surg 2009;19:87–94.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky