Chronická obstrukční plicní nemoc – diagnostika a léčba

SOUHRN

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je onemocnění s celosvětovým výskytem. Prevalence v České republice se pohybuje kolem osmi procent. Pro CHOPN je charakteristická progredující bronchiální obstrukce a hyperinflace plic. Potíže pacienta se vyznačují námahovou dušností, později se dušnost dostavuje již při minimální zátěži. Podstatné je onemocnění správně diagnostikovat, zahájit účinnou terapii, ovlivnit progresi bronchiální obstrukce, zlepšit prognózu onemocnění a kvalitu života pacienta. Základem léčby je podávání bronchodilatačních přípravků. Krátkodobě působící bronchodilatancia se aplikují při potížích pacienta jako úlevová terapie. Základem léčby jsou dlouhodobě působící bronchodilatancia v monoterapii nebo v jejich kombinaci. Správně zvolená léčba může významně zpomalit pokles plicních funkcí. Neméně důležitá je spolupráce a edukace pacienta včetně optimální inhalační techniky.¹

Klíčová slova: chronická obstrukční plicní nemoc, diagnostika, léčba, monoterapie, kombinační léčba, LABA, LAMA

SUMMARY

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is prevalent worldwide. It affects about 8% of people in the Czech Republic. COPD is characterized by progressive bronchial obstruction and pulmonary hyperinflation. Patients with this disease suffer from exertional dyspnea; at later stages, the exertion needed to provoke dyspnea becomes minimal. It is crucial to diagnose COPD early, to start effective therapy, interfere with the progression of bronchial obstruction, improve the prognosis, and increase the quality of life of the sufferers. Bronchodilatants are the mainstay of COPN treatment. Short‑acting bronchodilatants are being applied as needed in order to relieve acute symptoms. Long‑acting bronchodilatants form the basis of the entire therapy, either in monotherapy or in combinations. Correct treatment may slow the deterioration of pulmonary function significantly. The patient’s cooperation and education including the proper inhalation technique are equally important.¹

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, diagnosis, therapy, monotherapy, combination therapy, LABA, LAMA

ÚVOD

Chronická obstrukční plicní nemoc se vyznačuje pozvolným průběhem. Klíčovou úlohu v etiopatogenezi CHOPN má chronický nikotinismus, dlouhodobá expozice inhalačním škodlivým noxám životního a pracovního prostředí. Dalším rizikovým faktorem je individuální predispozice zahrnující genetické abnormality, poruchy vývoje plic, zvyšující se věk pacientů. Výsledkem těchto vlivů je ireverzibilní obstrukce dýchacích cest, destrukce plicního parenchymu vedoucí až k plicnímu emfyzému. Onemocnění je označeno jako léčitelné, ale nevyléčitelné.

SYMPTOMY

Pacienti si obvykle stěžují na námahovou dušnost, která je pozvolna omezuje v jejich denní činnosti. Často je přítomen chronický kašel, někdy s expektorací. Tyto příznaky jsou vnímány samotnými pacienty rozdílně s individuální intenzitou a frekvencí. Obvyklé jsou i infekce dýchacích cest. Exacerbace představují velmi závažný rizikový faktor ovlivňující prognózu choroby. Dochází k akutnímu zhoršení respiračních symptomů, které vyžadují intenzivní léčbu. Průběh CHOPN ovlivňují také projevy dalších komorbidit.² Stupeň dušnosti lze vyhodnotit dle modifikované škály Medical Research Council (mMRC), jak uvádí tabulka 1.

SPIROMETRICKÉ VYŠETŘENÍ

Základem diagnózy u CHOPN je kromě vyhodnocení potíží pacienta spirometrické vyšetření včetně zjištění postbronchodilatační bronchiální obstrukce. Stupeň obstrukce je dán hodnotou usilovně vydechnutého objemu vzduchu za první sekundu (forced expiratory volume in one second, FEV₁). Další důležitou hodnotou je poměr FEV₁ k usilovné vitální kapacitě (forced vital capacity, FVC), tzv. Tiffeneaův index. Poměr FEV₁/FVC musí být menší než 0,70.³ Rozdělení bronchiální obstrukce do čtyř stupňů uvádí tabulka 2. Na počátku onemocnění může probíhat progrese bronchiální obstrukce mnohem rychleji než v pokročilé fázi CHOPN. Právě v tomto momentu může správně zvolená léčba významně zpomalit pokles plicních funkcí.

PŘÍSTUP K LÉČBĚ CHOPN

V terapii se doporučuje individuální přístup k pacientovi. Je třeba vyhodnotit tíži jeho symptomů, závažnost bronchiální obstrukce a počet exacerbací CHOPN během roku. Fenotypy CHOPN jsou dalším faktorem, podle kterého se léčba dále upřesňuje a optimalizuje. Tento přístup směřuje k nastavení účinné terapie pro konkrétního pacienta.¹ Cílem léčby je zlepšit hodnotu FEV₁ a dalších ventilačních parametrů.

ÚČINNÁ BRONCHODILATAČNÍ LÉČBA

Základem terapie jsou bronchodilatancia. U pacientů s minimálními symptomy se podávají jen krátkodobě a rychle působící přípravky ze skupiny ß₂ agonistů s krátkodobým účinkem (short‑acting beta agonist, SABA) nebo krátkodobě působící antimuskarinové léky (short‑ ‑acting muscarinic antagonist, SAMA). Jedná se o úlevovou léčbu působící prakticky okamžitě, ale jen po dobu 3–4 hodin. Rozhodně by neměla představovat pravidelnou medikaci. U pacientů trpících trvalou bronchiální obstrukcí a permanentními potížemi se doporučují již dlouhodobě působící bronchodilatancia jako udržovací léčba. K nim se řadí dlouhodobě účinní ß₂ agonisté (long‑acting beta agonist, LABA) a antimuskarinové přípravky (long‑acting muscarinic antagonist, LAMA).¹ Přípravky z těchto skupin lze u CHOPN podávat samostatně zvláště při lehké obstrukční ventilační poruše. Spasmus hladkého svalstva v periferních dýchacích cestách je snižován stimulací beta2 adrenergních receptorů.^4,5 Antimuskarinové přípravky blokují bronchokonstrikci acetylcholinu na M3 muskarinových receptorech hladkého svalstva bronchů a hlenových žlázek v centrálních dýchacích cestách. Aplikace fixní kombinované bronchodilatační léčby LABA/LAMA je doporučována zvláště u symptomatických pacientů. Bronchodilatační efekt je při podání kombinace vyšší než při aplikaci samotného přípravku a může zpomalit postupující bronchiální obstrukci.⁶ Ze skupiny metylxantinů je nejčastěji užíván teofylin. Jeho bronchodilatační účinek není silný. Zlepšení hodnoty FEV₁ se dostaví při přidání k přípravkům ze skupiny LABA. Samotné přípravky LABA, LAMA nebo fixní kombinace jsou k dispozici v aerosolové nebo práškové formě. Každý z těchto systémů má své „pro“ a „proti“. V případě aerosolového dávkovače je důležitá souhra „ruka – hlava“. To znamená, že při spuštění dávky je nutný současný hluboký nádech s následným krátkodobým zadržením dechu. U práškových systémů je inspirační manévr méně náročný, může být i několikrát opakován.

INHALAČNÍ KORTIKOSTEROIDY

Inhalační kortikosteroidy (IKS) nejsou vhodné pro všechny pacienty s CHOPN. Vždy jsou podávány v kombinaci s LABA. Aplikace IKS/LABA je doporučena pro nemocné s fenotypem častých exacerbací, pro pacienty se současným výskytem CHOPN a asthma bronchiale – tzv. fenotyp překryvu/overlapu (Asthma COPD Overlap Syndrome) – ACOS. Třetí skupinou, pro niž je indikována aplikace IKS/LABA, jsou pacienti s těžkou obstrukční ventilační poruchou s vteřinovou vitální kapacitou FEV₁ < 50 % náležitých hodnot. Inhalační kortikosteroidy svým protizánětlivým efektem snižují frekvenci exacerbací CHOPN, potlačují alergickou složku, mohou omezit aplikaci tzv. záchranné medikace a tím zajistit větší stabilitu onemocnění. Koncem roku 2018 byla uvedena na trh trojkombinace LABA/LAMA/IKS v jednom inhalačním systému pro indikované pacienty s CHOPN. Perorální léčba kortikosteroidy je krátkodobě nutná u nemocných s exacerbací CHOPN, dlouhodobé užití není vhodné pro četné nežádoucí účinky.^1,7

EXACERBACE CHOPN

Exacerbace CHOPN vždy představuje závažnou situaci, která je nejčastěji vyvolána virovým nebo bakteriálním respiračním infektem, případně nepříznivým složením ovzduší, smogem. Projevuje se zhoršením kašle s expektorací, progredující dušností i při malé zátěži, teplotou a celkovým zhoršením stavu. Při exacerbaci je třeba aplikovat systémové steroidy po dobu 7–11 dnů. V případě bakteriální etiologie exacerbace je léčba posílena o antibiotika. Pokud se jedná o těžký stav doprovázený závažnými komorbiditami, je nutná hospitalizace. Zde je medikace podávána parenterálně včetně inhalační aplikace mukolytik, bronchodilatancií, oxygenoterapie. Neinvazivní ventilační podpora je indikována při akutním respiračním selhání, respirační acidóze, vyčerpání dechových svalů. Přispívá ke zlepšení výměny plynů, ke snížení dechové práce, může odvrátit endotracheální intubaci.⁸

PROTIZÁNĚTLIVÁ LÉČBA

K ovlivnění chronického neutrofilního zánětu, který je pro CHOPN typický, je vhodné do dlouhodobé terapie zařadit přípravek s protizánětlivým účinkem. Jedná se o inhibitor fosfodiesterázy 4 – roflumilast. Je určen pro pacienty s těžkou a velmi těžkou obstrukční ventilační poruchou, kteří trpí častými exacerbacemi CHOPN a silným produktivním kašlem. Dlouhodobá několik týdnů trvající antibiotická léčba azitromycinem nebo klaritromycinem může snížit frekvenci a tíži exacerbací. Je určena pro ty nemocné, kteří prodělají za rok více než tři exacerbace. Je však nutné počítat s rizikem vzniku bakteriální rezistence.⁹

DALŠÍ LÉČEBNÉ MOŽNOSTI

Při detailním určení fenotypu CHOPN je pak možné léčbu ještě konkrétně „vyladit“. U nemocných, u kterých byl prokázán deficit alfa‑1 antitrypsinu, je indikována intravenózní substituce, aby se zpomalila progrese emfyzému. Dlouhodobá domácí kyslíková terapie (DDOT) je nezbytná u pacientů s chronickým respiračním selháním a s těžkou klidovou hypoxemií, kdy parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (PaO₂) dosahuje hodnoty nižší než 55 mm Hg nebo kdy je saturace kyslíkem (SaO₂) nižší než 88 %. Kyslík musí být podáván více než 15 hodin denně.¹ Efekt plicní rehabilitace je velmi účinný v redukci dušnosti, ve zlepšení tolerance zátěže, zlepšení psychického stavu a kvality života pacienta. Jedná se o léčbu vhodnou prakticky pro každého nemocného, důležité je však získat jej pro dlouhodobou spolupráci.

Volum redukující plicní chirurgický zákrok je určen pro symptomatické pacienty s emfyzémem v horních lalocích, kteří trpí výraznou námahovou dušností. Nechirurgické metody zastupují bronchoskopicky vedené volum redukující techniky a zavedení metalických implantátů nebo endobronchiálních chlopní.^10,11

Transplantace plic je indikována pro pacienty s těžkým stupněm CHOPN po vyčerpání všech terapeutických přístupů. Zásadním požadavkem je ukončení chronického nikotinismu, maximální spolupráce pacienta a splnění kritérií k zařazení na čekací listinu.¹¹

ZÁVĚR

Chronická obstrukční plicní nemoc představuje onemocnění, které není rozhodně u všech nemocných diagnostikováno, a tedy ani léčeno. Dlouhodobě sílí snaha o zodpovědné vyhodnocení symptomů pacienta a provedení základního spirometrického vyšetření. Tento postup umožní tyto nemocné vyhledat a následně zahájit optimální protizánětlivou a bronchodilatační léčbu, která by pro každého pacienta byla individualizována. Je doporučeno zahájit farmakologickou intervenci v časnějších stadiích CHOPN, aby se zabránilo poklesu hodnoty FEV1 v počátku choroby. Podstatným předpokladem úspěšné léčby je výběr optimálního inhalačního systému a zvládnutí správné inhalační techniky. Důležitá je i nefarmakologická terapie s dechovou rehabilitací pacienta ke zlepšení celkového stavu. Všechny tyto postupy zpomalují průběh CHOPN, snižují riziko exacerbací a zkvalitní život pacientů.

LITERATURA

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://goldcopd.org.

2. Roche N, Small M, Broomfield S, et al. Real World COPD: Association of morning symptoms with clinical and patient reported outcomes. COPD 2013;10:679–686.

3. Mapel DW, Dalal AA, Blanchette CM, et al. Severity of COPD at initial spirometry‑confirmed diagnosis: data from medical charts and administrative claims. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011;6:573–581.

4. Kew KM, Mavergames C, Walters JA. Long‑acting beta2‑agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD010177.

5. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol fot the prevention of exacerbation of COPD. N Engl J Med 2011;364:1093–1103.

6. Thomas M, Halpin D, Miravitlles M. When is dual bronchodilation indicated in COPD? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:2291–2305.

7. Pavord ID, Lettis S, Locantore N, et al. Blood eosinophils and inhaled corticosteroid/long‑acting beta‑2 agonist efficacy in COPD. Thorax 2016;71:118–125.

8. Halpin D, Miravitlles M, Metzdorf N, et al. Impact and prevention of severe exacerbations of COPD: a review of the evidence. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:2891–2908.

9. Miravitlles M, Anzueto A. A new two‑step algorithm for the treatment of COPD. Eur Respir J 2017;49:1602200.

10. Klooster K, Slebos DJ, Zoumot Z, et al. Endobronchial valves for emphysema: an individual patient‑level reanalysis of randomised controlled trials. BMJ Open Resp Red 2017;4:e000214.

11. Marchetti N, Criner GJ. Surgical approaches to treating emphysema: lung volume reduction surgery, bullectomy, and lung transplantation. Semin Respir Crit Care Med 2015;36:592–608.

Zdroj: MT