Lokální terapie chronické bolesti ketoprofenem

SOUHRN

Chronická bolest pohybového aparátu představuje nejčastěji se vyskytující druh bolesti s významnými psychosociálními důsledky, které podstatným způsobem snižují celkovou kvalitu života. Následující kazustika dokládá úspěšnou léčbu muže s diagnostikovanou revmatoidní artritidou a polytopním vertebrogenním algickým syndromem pomocí lokální léčby ketoprofenem ve formě náplasti Keplat.

Klíčová slova: chronická bolest, vertebrogenní algický syndrom, revmatoidní artritida, NSA, nežádoucí účinky gastrointestinální, hepatotoxické, nefrotoxické, kardiotoxické, Keplat 20 mg léčivá náplast, lokální léčba

SUMMARY

Chronic pain of the muscoloskeletal system is the most common type of pain with important psychosocial consequences, which significantly reduces the overall quality of life. The following case study demonstrates successful treatment of a man diagnosed with rheumatoid arthritis and polytopic vertebrate algic syndrome by local ketoprofen treatment in the form of a Keplat patch.

Key words: chronic pain, vertebrate algic syndrome, rheumatoid arthritis, NSAIDs, adverse events gastrointestinal, hepatotoxic, nephrotoxic, cardiotoxic, Keplat 20 mg medicinal patch, topical treatmenta

ÚVOD

V klinické praxi se stále častěji setkáváme s polymorbidními pacienty vyššího věku, kteří jsou léčeni množstvím medikamentů různých lékových skupin. Jedná se o rizikové pacienty, u nichž můžeme podáním perorálních analgetik a antiflogistik vyvolat četné zdravotní komplikace. Keplat 20 mg léčivá náplast představuje alternativu léčby chronické bolesti zejména pro starší a polymorbidní pacienty bez rizika lékových interakcí.

Kazuistika

Pacient, 66letý muž, s diagnostikovanou revmatoidní artritidou a polytopním vertebrogenním algickým syndromem, léčen pro chronické bolesti muskuloskeletárního aparátu a bolesti kloubů ketoprofenem (Keplat 20 mg léčivá náplast).

Rodinná anamnéza: matka – ICHS, vředová choroba; otec – chronické onemocnění ledvin, varixy, bércové vředy.

Osobní anamnéza: gastroezofageální reflux, chronické dyspeptické potíže, ICHS NYHA I, stav po STEMI před více než rokem na antiagregační terapii ASA, hypertenze na terapii ACE a betablokátory, depresivní porucha při terapii antidepresivy ze skupiny SSRI, polytopní vertebrogenní algický syndrom, omartróza pravého ramenního kloubu, artróza malých ručních kloubů v rámci diagnostikované RA.

Abúzus: fumator 10 cigaret denně, alkohol příležitostně.

Nynější onemocnění

Subjektivně: bolesti páteře lokalizované v bederní oblasti, nikam se nešíří, omezující v pohybu, bolesti pravého kolenního kloubu po úrazu z mládí a migrující bolesti některých malých kloubů rukou, zhoršující se v chladném a vlhkém počasí a po námaze, bolest ramene a prstů omezuje běžné denní činnosti, sebeobslužnost a spánek.

Objektivně: hmotnost 90 kg, výška 178 cm, TK 140/80, P 65, kardiopulmonálně toho času kompenzován.

Vadné antalgické držení těla, porucha statiky a dynamiky páteře, svalové kontraktury L a S páteře, není radikulární ani pseudoradikulární syndrom, snížení funkční kapacity pravého ramenního kloubu a malých kloubů rukou pro bolest a otok.

Dg: Polytopní vertebrogenní algický syndrom, RA, interní onemocnění (viz osobní anamnéza).

Klíčový problém

Pacient trpí gastroezofageálním refluxem a dyspeptickými potížemi, nesteroidní antiflogistika (NSA) a tramadol toleruje velmi špatně. Udává po nich tíhu v žaludku a nauzeu. Před dvěma lety užíval pro akutní bolesti páteře diclofenac 2× 50 mg po dobu 6 dní. Pro subjektivně nedostatečnou analgetickou účinnost si k medikaci přidával ještě paracetamol podle potřeby. Po 6 dnech této medikace se u pacienta objevila bolest v horní části břicha se zvracením s tmavým obsahem. Urgentní gastroskopie prokázala krvácející slizniční léze.

Po delším užívání NSA v minulosti docházelo navíc k vzestupu krevního tlaku. Nimesulid toleruje dobře, ale jeho účinek hodnotí jako mírný a krátkodobý. Paracetamol toleruje dobře, avšak jeho účinek hodnotí subjektivně jako nedostatečný a to je důvod, proč navyšuje dávky na 6 a více tablet denně.

Terapeutický postup

Ketoprofen v náplasti byl aplikován přímo na bolestivé klouby a bolestivou oblast lumbální páteře. Dávky perorálních analgetik tak bylo možno snížit zhruba na polovinu při zachování stejného analgetického účinku. Pomocí lokální terapie se také urychlil nástup účinku a zkrátila se doba analgetické léčby. Pacient subjektivně hodnotil zmírnění bolestí na vizuální analogové stupnici o 2 stupně.

DISKUSE

Diclofenac (ev. jakýkoli lék ze skupiny NSA) byl pro pacienta nevhodnou volbou. Z epidemiologických dat vyplývá, že až 20 % pacientů léčených NSA trpí dyspepsií, slizniční léze jsou přítomny až u 60 % pacientů. Velkým nebezpečím je krvácení do zažívacího traktu, které ve většině případů probíhá bez varovných příznaků. Riziko krvácení exponenciálně narůstá se současnou medikací ASA a u osob nad 65 let. Kromě toho NSA zvyšují zejména u seniorů riziko vzniku kardiovaskulárních příhod (infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, vysokého krevního tlaku a srdečního selhání) a poškození ledvin. Některá NSA, např. diclofenac, zvyšují kardiovaskulární riziko už v průběhu prvních tří měsíců léčby.

Kardiotoxicita je tzv. efektem třídy (class effect) všech NSA a za nejrizikovější jsou považovány diclofenac a ibuprofen, které snižují účinek antihypertenziv všech skupin. Užívání jakéhokoli NSA zvyšuje dvojnásobně počet hospitalizací pro srdeční selhání, a to zejména u kardiaků. Užívání diclofenaku je proto kontraindikováno u pacientů s městnavým srdečním selháním (NYHA II–IV), dále s ICHS a cerebrovaskulárním onemocněním. V neposlední řadě může diclofenac vyvolat u psychicky nemocných pacientů úzkosti a poruchy spánku.

Ačkoli je paracetamol lékem první volby u osteoartrózy, účinnost nesteroidních antiflogistik je asi dvakrát větší. Pacienti mají proto tendenci zvyšovat jeho dávky. Ze studií je známo, že léčba paracetamolem v dávkách vyšších než 3 g denně zvyšuje riziko hospitalizace z důvodu perforace, ulcerace a krvácení do trávicího traktu. Známá je také jeho vysoká mortalita při předávkování. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) proto doporučuje maximální denní dávku paracetamolu nižší než 3 g denně.

Nimesulid je schválen pouze pro léčbu akutní bolesti jako lék 2. linie. Systémové podávání NSA je u našeho pacienta zvláště nebezpečné z důvodu věku, četných komorbidit a dalších medikací pro jejich gastrointestinální, hepatotoxické, nefrotoxické a kardiotoxické nežádoucí účinky a z důvodu lékových interakcí. Například riziko hepatotoxicity je u pacientů s RA desetkrát vyšší.

Naproti tomu lokální aplikace přípravku Keplat 20 mg léčivá náplast je pro pacienta velmi bezpečná a výskyt nežádoucích účinků není vyšší než u placeba. Zajišťuje velmi dobrý 24hodinový analgetický a antiflogistický efekt v dané bolestivé lokalitě srovnatelný se systémově podaným léčivem, jak vyplývá z klinických studií a metaanalýz. V mnoha studiích byl ketoprofen účinnější než jiná lokální NSA. Vzhledem k bezpečnosti a účinnosti jsou lokálně aplikovaná NSA uvedena i v doporučeních Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) pro léčbu gonartrózy a osteoartrózy ruky.

ZÁVĚR

Kromě klinicky prokázané účinnosti je významným benefitem lokálního ketoprofenu bezpečnost zejména pro starší a polymorbidní pacienty. Systémové nežádoucí účinky jsou mimořádně vzácné. Na možné kožní nežádoucí účinky, často vyvolané sluncem, je třeba pacienta upozornit. Riziko fotosenzitivity je mnohem nižší pro ketoprofen ve formě náplasti ve srovnání s formou gelu díky ochranné funkci svazků vláken. Evropská léková agentura (EMA) hodnotila bezpečnost přípravku ketoprofen (Keplat 20 mg léčivá náplast) se zaměřením na výskyt fotosenzitivních reakcí. Hodnoceny byly údaje z databází jednotlivých států Evropské unie. Fotosenzitivní reakce se vyskytla v jednom případě na 1 milion léčených pacientů. V naší ambulanci jsme se s nežádoucími účinky zatím nesetkali. Keplat 20 mg léčivá náplast tak představuje klinicky potvrzenou účinnou terapii bolesti a zánětu pohybového aparátu bez rizika vzniku systémových nežádoucích účinků.

Zdroj: MT