Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Čtvrtek 21. březen 2019 | Svátek má Radek
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Pacientovy preference jsou rozhodujícím faktorem při volbě léčby hemofilie

Pacientovy preference jsou rozhodujícím faktorem při volbě léčby hemofilie

Medical Tribune 04/2019
04.03.2019 10:27
Zdroj: MT
Autor: kol

Celosvětově trpí hemofilií 196 706 osob, jen v ČR je to 1 077 pacientů. Výhody profylaxe v léčbě hemofilie byly dlouhodobě prokázány, prevence krvácení zůstává základním cílem terapie a ukazuje se být zásadní i v prevenci dlouhodobého poškození kloubů. Na substituční léčbu tohoto onemocnění faktory VIII a IX a s ní spojené benefity se zaměřilo sympozium podpořené společností CSL Behring, které se konalo 6. února v rámci 12. kongresu EAHAD (European Association for Haemophilia and Allied Disorders) v Praze.



Léčba hemofilie A, která je nejčastějším typem hemofilie, je dnes velmi účinná a při vhodně zvolené terapii a dobré péči mohou lidé s tímto onemocněním žít dokonale zdravě. Hlavní léčba spočívá v substituční terapii, kdy je infuzí dodáván faktor srážení VIII buď profylakticky, nebo k léčbě krvácení. Ačkoli je hemofilie A obvykle zděděna, asi 30 procent případů je způsobeno spontánní mutací vlastních genů. Celých 60 procent nemocných trpí závažnou formou onemocnění.

Hemofilie B je těžká porucha krevní srážlivosti, jejíž příčinou je nedostatek nebo dysfunkce srážlivého faktoru IX (FIX). V současnosti je dostupná substituční léčba přípravky, které jsou vyrobeny z lidské plazmy, či rekombinantní FIX (rFIX). Jejich nevýhodou je relativně krátký, osmnáctihodinový poločas, což k zachování účinnosti v prevenci krvácení vyžaduje aplikaci léku každé dva až tři dny. Rekombinantní fúzní protein spojující FIX s albuminem, který je označován jako rIX‑FP, byl vyvinut v laboratořích společnosti CSL Behring, aby prodloužil poločas rekombinantního faktoru IX, a umožnil tak pacientům prodloužit interval mezi aplikacemi.

Do doby, než bude možno se plně spolehnout na tolik očekávanou genovou terapii a jiné moderní inovativní přístupy, zůstává substituční terapie stěžejní léčbou, z níž je třeba vytěžit to nejlepší možné. Dostupnost produktů EHL (extended half‑life) faktorů VIII (FVIII) a IX (FIX) přispívá k posunu léčby tohoto onemocnění, umožňující vyšší koncentraci faktoru v organismu po co nejdelší období, delší intervaly podávání a větší flexibilitu. Na to, jak nejlépe využít současné armamentárium k řešení potřeb pacientů a optimalizovat péči v klinické praxi, se v přednášce Co pacienti chtějí a co potřebují zaměřil dr. Gerry Dolan z britského Centre of Haemostasis and Thrombosis, Guy’s Hospital v Londýně. Co očekává pacient od léčby? Na otázku „Co je z hlediska pacienta v léčbě hemofilie nejdůležitější?“, položenou v průběhu sympozia, odpovědělo 53,4 procenta přítomných v sále „kvalita života“, 31,1 procenta „kontrola krvácení“ a 8,7 procenta „frekvence infuzí“. Podle dr. Dolana dlouhodobá zkušenost ukazuje, že pacienti od léčby požadují především snížení celkové zátěže onemocnění. A toho lze dosáhnout flexibilním dávkováním, rozšířením možností dávkování, udržením co nejvyšší koncentrace faktoru (VIII nebo IX) do další plánované dávky či zajištěním ochrany před krvácením. Jak zdůraznil, dnes je již běžné stavět pacienta do centra rozhodování o léčbě a důkazy z reálné praxe poskytují neocenitelné poznatky o výsledcích tohoto přístupu, včetně vlivu na kvalitu života, stavu kloubů, ale i zameškaných dnů ve škole nebo v zaměstnání. Rozhodování založené na této evidenci usnadňuje optimalizovat léčbu podle individuálních potřeb nemocného.

Otázkou zůstává, jaký pacient bude profitovat ze switche na dlouhodobě působící produkty, bude‑li jednomu změna vyhovovat více než jinému, či nakolik je třeba zohlednit cenu léčby. I nadále si totiž řada pacientů stěžuje, že navzdory dosavadní terapii stále krvácejí a nemohou provozovat oblíbené aktivity. Nemocní požadují flexibilní dávkování, které by vyhovovalo jejich životnímu stylu, přejí si méně infuzí, a rádi by tudíž vyzkoušeli jiné léky.



Benefity profylaxe

Jednoznačným benefitem profylaxe je prevence krvácení, což jak krátkodobě, tak dlouhodobě chrání zdraví a představuje optimální léčebnou strategii u pacientů s hemofilií. „Dnes již víme, že čím dříve s profylaxí začneme, tím lepších výsledků je dosaženo. Včasná profylaxe se odráží v menším množství krvácivých epizod a s tím spojených komplikací, zpomalení kloubního poškození a v možnostech vyšší fyzické aktivity,“ zdůraznil dr. Dolan.

Prezentovány byly výsledky studie zaměřené na kloubní postižení (JOS‑C), jež i nadále sledovala pacienty se závažnou hemofilií A, kteří byli původně zařazeni do klinické studie Joint Outcome. V ní byli pacienti randomizováni k zahájení buď včasné, anebo pozdní profylaxe. Jak studie potvrdila, časná profylaxe poskytuje mimo jiné i průběžnou ochranu kloubů. U pacientů do 18 let věku 67 procent nemocných na časné profylaxi, ale jen 24 procent těch, kteří začali s pozdní profylaxí, netrpělo žádným kloubním poškozením a nebylo zaznamenáno žádné osteochondrální poškození. Relativní riziko osteochondrálního poškození u nemocných s pozdní profylaxí ve srovnání s pacienty na časné profylaxi bylo 6,5 (95% CI 1,3–33,6; p = 0,029).



Význam FVIII u hemofilie A

Substituce faktoru VIII je klíčovou terapií v případě léčby hemofilie A. Jde o jedinou intervenci, která řeší přímo příčinu problému, tedy obnovení chybějícího FVIII. Navíc je faktor VIII znám svým významem i za hranicemi koagulace, např. v udržování zdravých kostí, ale i tím, že tento faktor pokrývá veškeré potřeby bez nutnosti dalších produktů. „Jako lékaři bychom se měli občas zastavit a reflektovat, co nám výsledky léčby říkají. Možná uvidíme něco, co jsme v minulosti opominuli nebo nepovažovali za důležité… Je‑li ve hře FVIII, nesmíme zapomínat, že může být dosaženo jak prevence, tak léčby krvácení,“ uvedla ve své přednášce dr. Maria Elisa Mancusová z italské Fondazine IRCCS Ca Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Angelo Bianchi Bonomi v Miláně, která se zaměřila na význam FVIII zejména z perspektivy pacientů.

Jak připomněla, právě nemocní hemofilií mají v porovnání s kontrolní skupinou signifikantně méně minerálních látek v bederní páteři, přičemž tato redukce je zřejmá již v dětství, což samozřejmě ovlivňuje aktivity pacientů. Prevalence osteopenie a osteoporózy byla sledována u třiceti nemocných se středně závažnou (n = 4) a závažnou (n = 26) formou hemofilie, kde se ukázalo, že středně závažnou osteopenií trpělo 23 procent, závažnou 13 procent a osteoporózou 27 procent z nich. Další, tentokrát desetiletá retrospektivní analýza (hemofilie A, n = 316, hemofilie B, n = 66) ukázala, že počet zlomenin je signifikantně vyšší u pacientů s hemofilií, přičemž mnohem vyšší riziko představuje u těch se závažnou formou nemoci. Výsledky dosavadních studií tedy ukazují, že riziko fraktury narůstá se snižováním hodnot příslušného faktoru.

Nízká koncentrace FVIII je spojena i s rostoucím rizikem veškerého krvácení (p = 0,0004) a krvácení do kloubní štěrbiny (p = 0,0013). Pro fyzicky aktivní pacienty je proto substituce FVIII pomocí, jak dosáhnout osobních životních cílů. Důležité je, že pacienti na nové substituční terapii FVIII jsou schopni upravovat dávkování právě kolem vrcholů fyzické aktivity. Na otázku, čeho primárně chtějí lékaři switchem na dlouhodobě působící produkt u pacientů dosáhnout, odpovědělo 36,7 procenta přítomných „redukce častého krvácení“ a 35,4 procenta „prodloužení intervalů mezi dávkami“. To vše je dnes již možné.

Vývoj produktů FVIII totiž přináší nové rekombinantní formy (rFVIII), které jsou spojeny s nižším objemem rekonstituce a kratším časem tráveným infuzemi, což samozřejmě podstatně snižuje celkovou zátěž tímto onemocněním pro pacienta (viz tabulku).



rVIII Single‑Chain v praxi

Rekombinantní faktor VIII je složen ze dvou spojených proteinových řetězců, které lze různými způsoby oddělit. Lze připravit i jednořetězcový rekombinantní FVIII, kde jsou oba řetězce spojeny kovalentní vazbou do jednoho řetězce, který v krvi nedisociuje. Takto připravený jednořetězcový faktor vykazuje zvýšenou molekulární integritu i stabilitu. Vůbec prvním jednořetězcovým rekombinantním koagulačním faktorem VIII je afstyla (rVIII Single‑Chain, lonoctocog alfa).

Na využívání rVIII Single‑Chain v praxi se zaměřila německá zaslepená studie, pro niž byla shromážděna data poskytnutá zdravotníky (soustředila se pouze na pacienty na terapii rVIII Single‑Chain nebo předchozí léčbě FVIII produkty po dobu minimálně osmi týdnů). Zjištěné výsledky potvrdily u skupiny s rVIII Single‑Chain velmi nízké ABR. Zajímavé bylo, že u většiny těchto pacientů došlo ke snížení frekvence infuzí a 77,5 procenta z nich pokračovalo v léčbě jen dvakrát týdně se stejným výsledkem, jakého bylo dosahováno dříve s FVIII podávaným 3× týdně. Další analýza ukázala, že ačkoli došlo ke snížení frekvence infuzí, nebylo třeba zvýšit dávky, naopak profylaktická dávka rVIII Single‑Chain byla mírně nižší než v případě předchozího produktu FVIII.

Jak dr. Mancusová zdůraznila, při volbě optimální terapie by měl být lékař dobře informován o možnostech switche na nový produkt a doporučit pacientovi pro něho nejvhodnější léčbu. Je třeba brát v úvahu skutečnost, že každý pacient vyžaduje v různém období něco jiného. Vzhledem k tomu, že nemocní očekávají od léčby jasné výsledky, měli by být podrobně informováni o tom, co od konkrétní léčby mohou očekávat. I proto by právě oni měli hrát důležitou roli v procesu volby nejvhodnější terapie.

I mezi hemofiliky jsou pacienti s rozdílnou úrovní fyzické aktivity, v níž je však třeba je podporovat, zejména za účelem udržení dobré fyzické kondice, koordinace posilování svalů a udržení zdravé hmotnosti. Právě zde se substituční léčba kvůli nižšímu riziku možného zranění a krvácení stává základem. „Vysoce aktivní pacienti vyžadují účinnou kontrolu krvácení, aby mohli dosahovat svých stanovených cílů. Ve srovnání s nimi mají méně aktivní nemocní snížené riziko krvácení, a proto jim postačí nižší frekvence podávání léku. Profylaxe může být upravena tak, aby odpovídala každému jedinci včetně doby vykonávané fyzické aktivity, což má za následek, že se pacienti cítí méně omezeni svou chorobou,“ uzavřela dr. Mancusová.



Hemofilie B a faktor IX

Na rodičích, pečovatelích spočívá zásadní role v léčbě pacientů s hemofilií B. Jsou to nejčastěji oni, kdo se obávají o to, zda se jejich dítěti dostává správné léčby, v pozdějším věku pak takové léčby, která jim umožní věnovat se sportu a dalším aktivitám. „EHL FIX produkty, kterým je i rIX‑FP – rekombinantní faktor IX (rFIX) albutrepenonacog alfa (idelvion), hrají stále důležitější roli v substituční léčbě hemofilie B. Na rozdíl od ostatních rFIX se tento může pochlubit možností snížené frekvence podávání, jelikož je pevně, geneticky fúzován s lidským rekombinantním albuminem (rIX‑FP). Jeho koncentrace v plazmě zůstávají po dlouhou dobu konstantní, což umožňuje prodloužit intervaly mezi dávkami až na dva týdny,“ říká dr. Carmen Escuriola‑Ettinghausenová z německého Hämophilie‑Zentrum Main, Frankfurt‑Mörfelden, která se ve své přednášce zaměřila na roli této nové molekuly v léčbě hemofilie B nejen z pohledu lékaře, ale i ošetřovatele a rodiče.

Pacienti s hemofilií mohou mít sníženou kvalitu života hned z několika důvodů. Jde o omezení hybnosti, limitované možnosti vykonávat sportovní aktivity, restrikci v sociálních kontaktech, pracovní neschopnosti, vliv na duševní pohodu a v neposlední řadě i zátěž způsobenou léčbou. Zodpovědnost rodičů/pečovatelů je značná a v průběhu života dítěte se mění. V období do tří let dítěte je jejich role naprosto centrální, musejí se naučit podávat infuze a tento proces začlenit do každodenního života. Obávají se krvácení a rozvoje dalších morbidit, trápí se pocitem viny a celkově pro ně péče o dítě s hemofilií znamená obrovskou emocionální zátěž.

V pozdějším dětství pak vedle toho, že musejí zvládat každodenní aplikaci infuzí, musejí naučit dítě, aby to zvládlo samo. Přidávají se obavy z krvácení a rozvoje komorbidit. Důležité je naučit dítě začlenit každodenní profylaxi do běžného života, přizpůsobit jeho životní styl a aktivity bezpečnému zvládání nemoci. „Léčba a péče o hemofilické dítě je skutečně velkou zátěží pro rodiče. Průzkumy například ukazují, že čím větší obavy rodiče mají, tím intenzivnější je péče a nižší kvalita jejich života. Zároveň tito rodiče mají obavy mít další dítě – ze strachu, že by mohlo trpět stejnou nemocí,“ uvedla dr. Escuriola‑Ettinghausenová. Podle výsledků studie BBC přes 66 procent rodičů/ošetřovatelů uvádí, že toto onemocnění má zásadní vliv na kvalitu jejich života, včetně ekonomických důsledků. Velký problém vidí v tom, že onemocnění brání jejich dětem účastnit se aktivit, kterých by chtěly. Jak lékařka zdůraznila, nejen dětští pacienti, ale i jejich rodiče tedy potřebují zvláštní pozornost a podporu.



Problematické období adolescence

Se specifickými problémy se setkávají rodiče v období adolescence. Ačkoli si uvědomují, že se jejich dítě stává více nezávislým, přesto stále hrají hlavní roli ve zvládání onemocnění. Obtížná je situace, kdy adolescent chce zodpovědnost za léčbu plně převzít a oni se mohou cítit z péče vyloučeni. „Zároveň si nejsou jisti, zda to jejich dítě skutečně zvládne. Mají k tomu důvod, adherence k léčbě začíná klesat právě v období adolescence a časné dospělosti. Důvody non‑adherence, ptáme‑li se mladých pacientů, spočívají dle jejich slov v tom, že na infuze jednoduše zapomenou, léčba je tak náročná, že na ni nemají čas… Častý profylaktický režim není v souladu s životním stylem adolescenta. Bohužel, čím nižší adherence, tím častější je krvácení,“ varuje dr. Escuriola‑Ettinghausenová s tím, že u hemofilie A i B se zvyšuje frekvence krvácivých epizod právě v době časné dospělosti.

Právě zde se v případě hemofilie B ukazuje obrovský potenciál dlouhodobě působící terapie, jakou představuje např. idelvion. Vzhledem k vyšší aktivitě, které dosahují produkty rIX‑FP po delší dobu, je možné méně časté podávání infuzí, než tomu je u standardních produktů FIX. Rekombinantní FIX s navázaným rFIX‑FP totiž dosahuje poločasu až 102 hodin, což je 4,3krát více než u běžných přípravků FIX. Díky specifickým vlastnostem lze dosáhnout cílů, které byly zatím nereálné. Jak dr. Escuriola‑Ettinghausenová zdůrazňuje, díky méně časté nutnosti infuzí klesá celková zátěž onemocněním pro pacienta a zvyšuje se jeho adherence k léčbě. Větší mobilita léčby pak pacientovi umožňuje účast v sociálních a sportovních aktivitách a účinná kontrola epizod krvácení snižuje patologii onemocnění. Obzvláště pro pacienty starší 12 let nabízí rIX‑FP velmi flexibilní dávkovací možnosti:

  • 7 dní: 35–50 IU/kg

  • 10 dní: ≤ 75 IU/kg

  • 14 dní: ≤ 75 IU/kg

U pacientů mladších 12 let je doporučen dávkovací režim sedmi dnů.

Navíc tyto infuze mohou být podány kdykoli v průběhu dne, je s nimi dosahováno vyšší koncentrace faktoru pro potřebné období než u standardní profylaxe FIX a signifikantně je snížen počet infuzí k léčbě krvácení nebo k prevenci krvácení při operaci. Výsledky klinických studií potvrdila již i každodenní praxe. „U pacientů, kteří přešli ze standardního na produkt rIX‑FP, došlo ke snížení dávky téměř o 50 procent. Namísto injekcí každé dva dny mají možnost jediné týdně nebo za 14 dní. Z praxe je zřejmé, jak obrovský přínos tento produkt přináší, zejména pak pro děti,“ uzavírá lékařka.





Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky