Více práce, ale větší kompetence

• Před šesti lety jste v Bavorsku přes dva roky působil na Klinice neurologické rehabilitace. V současné době již více než dva roky pracujete jako praktický lékař na bavorském venkově a zároveň na půl úvazku i v pražském Karlíně. Můžete porovnat roli praktika tady a tam?

Porovnání je složitější, porovnávám univerzitní akreditovanou praxi v centru Prahy, kde máme spoustu cizinců, mladých lidí, mnoho pracovnělékařské péče, ale i běžné pacienty všeho věku, s vysloveně venkovskou praxí, kde typický německý praktik dělá všechno a vlastně substituuje malou nemocnici. Poskytujeme opravdu komplexní péči: péči o rány akutní i chronické, odstraňování kožních znamének a další malé operace, sonografická vyšetření, punkce kloubů, katetrizace močových cest. Provádíme ergometrie, dáváme infuze, inhalace, nejrůznější fyzikální terapie, ale i protialergickou desenzibilizaci, kultivujeme si sami plísně, dvěma pacientům s polyglobulií pravidelně pouštíme žilou, sami si děláme sedimentaci. Zvláště ultrazvuk břicha tam musí umět každý praktik. To vše praktický lékař vykazuje na pojišťovnu, která jeho příjem hradí asi z 98 procent. Od nástupu do praxe jsou tedy na lékaře kladeny velké nároky, ale má také neskonale větší kompetence než praktik v Česku.

• Jak vypadá srovnání kompetencí praktického lékaře v každodenní praxi?

Kompetence jsou nejen v Německu, ale i ve většině zemí západní Evropy mnohem širší než u nás. Česko je v tomto ohledu vzhledem k jejich okleštění poměrně unikátní. Všude v západní Evropě může praktický lékař předepisovat téměř všechny léky, neexistuje oborové, ale pouze indikační omezení. Léky mají určitá omezení, kdy je hradí pojišťovna, což musí lékař sledovat, ale neexistuje, že by lék mohl předepsat např. pouze neurolog a praktik ne. Jen velice specifické, např. biologické léky mohou v Německu předepisovat pouze specializovaná centra. Praktik pak v léčbě může pokračovat. Ambulantní specialista tam v tomto směru není víc než praktik, který tam běžně provádí vedle ultrazvuku i dlouhodobé EKG, komplexně pečuje např. o diabetiky, poskytuje psychosomatickou, ale i paliativní péči. Specifikem venkova je zhruba deset návštěv u pacienta denně, z toho třetina až polovina je v domovech důchodců, zbytek po vesnicích a samotách. Na rozdíl od tuzemské praxe klade ta německá větší důraz na psychosomatiku, lékař v atestaci musí projít základním kursem psychosomatické péče. A jednou za tři měsíce se pak povinně musejí praktici z okolí sejít za účelem dalšího sebevzdělávání. Tento koncept se nazývá Qualitätszirkel.

• Jak vypadá pracovní doba rodinného lékaře v Bavorsku?

Ta je poměrně delší než u průměrného českého praktika. Povinně musí praktik ordinovat 25 hodin týdně, což se až tak neliší, ale na telefonu musí být pro pacienty dostupný každý den od 8 do 18 hodin. V praxi to vypadá tak, že v pondělí, úterý a čtvrtek ordinujeme od 7:30 do 18, ve středu od 8 do 13 a v pátek od 8 do 17, přičemž uprostřed je tříhodinová přestávka, která je určena na oběd, ale zejména na návštěvy, kterých je až dvanáct denně. V pátek ještě navíc v této době máme týmový pohovor, protože v každé průměrné ordinaci, kterou je i ta, kde pracuji, pracují jeden až dva lékaři a čtyři až sedm zdravotních asistentek.

• Co obnáší práce takové zdravotní asistentky?

I německé sestry mají větší pravomoci. Je zcela běžné, že v ordinaci funguje jeden lékař a šest sester, které se střídají i třeba na recepci a provádějí nejrůznější výkony, které v Česku příslušejí pouze praktickým lékařům. Žádná ze sester tam, kde pracuji, není vystudovanou zdravotní sestrou v našem slova smyslu, mají nižší univerzitní vzdělání než české zdravotní sestry, ale zároveň jejich kompetence jsou mnohem širší a tím, že toho musejí dělat mnohem víc, i víc umějí. Obdobně jako české sestry samy pečují o chronické rány, ale zatímco český praktik odesílá pacienta k ortopedovi nebo chirurgovi, tam většinu běžného ošetření zastane se sestrou sám. Je‑li třeba udělat speciální obvaz s dlahou nebo sádru, naše asistentka to hravě sama zvládne…

• Spolupráce s ambulantními specialisty se tedy zásadně liší…

Například spolupráce s diabetologem je zcela jiná, tuto práci vesměs vykonává praktik, běžně administrujeme inzuliny, píšeme všechna antidiabetika, jen v případě komplikací se obracíme na diabetologa. Hlavní rozdíl spočívá ale v tom, že český praktický lékař jednou odešle pacienta za specialistou, a ať už jde o diabetologa, revmatologa či kardiologa, ten si ho nechá a sám si dále zve pacienta na kontroly. V Německu v takovém případě ambulantní specialista pacienta odborně vyšetří, napíše zpět praktikovi zprávu s doporučeními a nemocného nadále sleduje praktik.

• K jakému specialistovi tedy posíláte v Německu své pacienty nejčastěji?

Určitě tehdy, je‑li potřeba větší operace nebo hospitalizace. Ale i hospitalizací tam máme mnohem méně, protože problém častěji zvládáme v domácím prostředí nebo v ordinaci. Co se týče vztahu praktických lékařů a ambulantních specialistů, situace je obdobná jako v Čechách, desítky let praktičtí lékaři s ambulantními specialisty o kompetence bojují a ani tam stále ještě neexistuje takový gatekeeping jako např. v Nizozemsku. V Německu stejně jako v Česku sice existuje potřeba doporučení, ale pacient má svobodnou volbu lékaře a může navštívit specialistu i bez doporučení.

• Můžete porovnat compliance německého a českého pacienta?

To je zase obtížné, protože porovnávám pražský Karlín s opravdovým venkovem, kde žijí sedláci v tom dobrém slova smyslu, kteří jsou na lékařích, zejména pak na praktikovi, opravdu závislí. Historicky jsou tam zvyklí, že mají plnou péči, a to i doma s návštěvou 24 hodin denně sedm dní v týdnu. A ti staří praktici to zajišťovali, můj zaměstnavatel pracoval 30 let 80 hodin týdně. Pacienti na venkově určitě očekávají paternalistický přístup.

• Nakolik tedy tamní pacient dodržuje lékařem stanovená doporučení?

Možná bych řekl, že tam od lékaře očekávají zázraky ještě více než v České republice, ale je těžké to porovnávat, je to velmi individuální… Rozhodně v oblasti, kde pracuji, je obrovské množství obézních, diabetiků a opravdu nemocných lidí. Lidé jsou tam zvyklí konzumovat své klobásy a obecně se stravují velmi špatně. Sice fyzicky hodně pracují, ale aby dělali nějaký sport, to je opravdu výjimečné. Nevidí důvod sportovat, když chodí do lesa na dříví nebo pracují na poli. Jenže ono být pořád v pohybu tímto způsobem je něco jiného než jít si např. zaběhat nebo zaplavat. Takže aerobní aktivita jim určitě chybí. A každopádně více jedí, než se hýbou, což je vidět.

Často například chodí do ordinace s bolestmi zad a automaticky hned očekávají léky na bolest. Když jim předepíšu fyzioterapii, aby se naučili cvičit, protože to jediné má z dlouhodobého hlediska smysl, očekávají masáž. Pak už jen operaci, kterou považují za normu. Na příkladu svého šéfa i jiných starších praktiků vidím, že hodně předepisují kortikoidy a opioidy a nemají s tím vůbec problém.

• To je u nás stále diskutované téma…

Ano, v Česku je odstup praktiků od těchto léků daleko větší. Nelze říci, co je správně, co špatně. Myslím, že by se určitě čeští praktici neměli kortikoidů a opioidů tolik obávat, ale zároveň se mi zdá, že v Německu se to naopak s jejich užíváním přehání.

• Co tedy funguje lépe v Německu a co u nás?

V Německu fungují sdružené praxe, kdy se lékař stará většinou o celou rodinu, od dětí po seniory. Německý praktik, stejně jako 80 procent evropských praktiků, pečuje o pacienta od narození do smrti, je to tedy opravdu rodinný lékař. V Německu na rozdíl od jiných západoevropských zemí existují i pediatři, ale je jich poměrně málo. Například tam, kde jsem, je nejbližší cca 20 km. Ve své praxi mám tedy samozřejmě i děti. Denně vidím i více než 50 pacientů, což je určitě víc než v Čechách, a je to dáno i tím, že se pracuje od 8 do 18 hod. Z toho je rozhodně deset mladších 18 let a dva pod dva roky věku. I když na dětské preventivní prohlídky chodí častěji k pediatrovi, děláme je také. Lidé mají na výběr. Řekl bych, že většina jich se svými dětmi chodí k pediatrovi, ale rodiny, které to mají daleko, nebo ti, kteří mají dobrou zkušenost a dobrý vztah se svým praktikem, k němu chodí i s dětmi.

Lépe v Německu rozhodně funguje, že tam není preskripční omezení a praktik může předepisovat téměř všechno, takže mnohem více problémů vyřeší v ordinaci. Pacienti nemusejí nikam chodit a důvěru mohou mít jen v jednoho lékaře, na něhož spoléhají. Péče o jeden problém se nemusí tříštit, nepředepisují se různé léky dvakrát atd. A co funguje v Česku lépe? Například v Bavorsku, nevím, jak je to v jiných zemích, protože podmínky jsou v jednotlivých částech Německa různé, neproplácí praktikovi zdravotní pojišťovna provedení CRP či INR metodou POCT, takže vše je nutné odesílat do laboratoře.

Stejně jako v Česku se však i německá primární péče potýká s malým zájmem o obor, a především o venkovské lékařství.

Zdroj: MT