Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 21. květen 2019 | Svátek má Monika
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Imunoterapie v první linii NSCLC – v monoterapii, nebo jinak?

Imunoterapie v první linii NSCLC – v monoterapii, nebo jinak?

Medical Tribune 04/2019
04.03.2019 12:12
Zdroj: MT
Autor: red

Programem letošního jubilejního kolokvia PragueONCO se prolínalo téma zvyšujícího se významu imunoterapie v léčbě solidních nádorů. Bylo tomu tak mimo jiné na sympoziu podpořeném společností MSD, kde se hovořilo především o tom, co tyto nové léky znamenají v pneumoonkologii. Pro diskusi byl i jeden zcela aktuální důvod. Česká republika dohání vyspělé země, když od 1. března 2019 bude inhibitor kontrolních bodů imunitní reakce hrazen již v první linii léčby nemalobuněčného karcinomu plic.



Sympozium uvedl přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN a ÚVN prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. „To, že i u nás budeme mít k dispozici imunoterapii v první linii léčby karcinomu plic, posouvá Českou republiku mezi vyspělé středoevropské země. Je to o to důležitější, že karcinom plic bude stále velkým problémem. U pokročilých stadií NSCLC se stále jedná o léčbu paliativní, nicméně doufáme, že u části pacientů povede k významnému prodloužení celkového přežití za udržení dobré kvality života.“

Imunoterapie založená na ovlivnění kontrolních bodů imunitní reakce se ve vyspělém světě již řadí mezi standardní léčebné modality. Nejprve šlo o vyšší linie léčby, nyní má své pevné postavení i v linii první. „Imunoterapie má zcela jiný mechanismus účinku než chemoterapie nebo cílená léčba využívaná u pacientů s řídící mutací. Účinek chemoterapie je časově omezený, což u imunoterapie nemusí platit. Takzvané checkpoint inhibitory cílí na receptory na povrchu buněk, které interagují s imunitním systémem. U karcinomu plic jde v současnosti především o PD‑1 (programmed cell death protein 1) a jeho ligand PD‑L1 nebo o CTLA‑4 (cytotoxic T‑lymphocyte‑associated protein 4).“

Tyto látky už prokázaly svůj efekt na prodloužení celkového přežití a někteří takto nemocní přežívají dlouhodobě, v řádu let. „Při kombinaci s chemoterapií, což dříve nebylo považováno za racionální, se daří křivky přežití dále vylepšit. Chemoterapie zvyšuje prezentaci nádorových antigenů a buněčnou smrt zprostředkovanou imunitním systémem a také v mikroprostředí nádoru narušuje mechanismy imunitního úniku. Imunoterapie v první linii NSCLC má jednoznačný přínos pro pacienty, a to i v monoterapii,“ řekl prof. Petruželka a podrobněji popsal zlom, ke kterému od 1. března 2019 dochází. Od tohoto data bude pro první linii léčby metastazujícího NSCLC hrazen inhibitor PD‑1 pembrolizumab, a to u dospělých, jejichž nádory exprimují PD‑L1 se skóre nádorového podílu (tumour proportion score, TPS) ≥ 50 % bez pozitivních nádorových mutací EGFR nebo ALK. Pembrolizumab je již v Evropě schválen v kombinaci s chemoterapií pemetrexedem a platinou v první linii k léčbě metastazujícího neskvamózního NSCLC u dospělých, jejichž nádory nevykazují pozitivitu na mutace EGFR nebo ALK.



Hlavním faktorem pro volbu terapie je zátěž onemocnění

Druhé přednášky se ujal prof. Nir Peled, MD, PhD, z Ben-Gurionovy univerzity v izraelské Beer Ševě. Nejprve se zamyslel nad diagnostikou a vývojem terapeutických možností u plicních karcinomů. Plicní nádory se stejně jako další solidní nádory vyznačují přítomností řady charakteristických (tzv. driver) mutací, které jsou podkladem stimulace buněčné proliferace a růstu nádoru. Vyšetřování molekulárních markerů (EGFR, ALK, cMET, ROS1 aj.) je dnes již neodmyslitelnou součástí rozhodovacího procesu. Jejich zmapování určuje směr léčby a může predikovat její úspěšnost i stanovit do jisté míry prognózu pacienta. Diagnostická vyšetření na molekulární úrovni (sekvenování nové generace, imunohistochemie, fluorescenční in situ hybridizace, polymerázová řetězová reakce) profilují pacienty k určitému typu léčby a klasifikace plicních nádorů tímto způsobem vytváří určitý léčebný algoritmus.

Nyní se do těchto léčebných schémat vřazuje imunoterapie. Pembrolizumab, humanizovaná monoklonální protilátka proti receptoru PD‑1, prokázal v monoterapii vyšší účinnost (prodloužení parametrů přežití bez progrese, PFS, i celkové přežití, OS) u pokročilých NSCLC exprimujících PD‑L1. Tyto výsledky doložila klinická studie fáze III KEYNOTE‑024, kde byl pembrolizumab porovnáván s chemoterapií založenou na platině. Follow‑up studie a následná analýza potvrdily významné prodloužení přežití v rameni s pembrolizumabem (medián OS 30 měsíců oproti 14,2 měsíce v rameni s chemoterapií). Především na základě této studie byl pembrolizumab schválen v monoterapii v první linii léčby.

Předpoklad, že kombinace chemoterapie a imunoterapie bude u dříve neléčených pacientů s metastazujícím neskvamózním NSCLC bez mutací EGFR a ALK účinnější než samotná chemoterapie, zkoumala studie KEYNOTE‑189. Potvrdila vyšší účinnost kombinace v parametrech PFS, OS i v celkové míře odpovědi (ORR).

Profesor Peled se zamyslel nad tím, koho léčit, jak léčit, kdy se řídit biomarkery a do jaké míry brát v úvahu vlastní zátěž onemocnění, tedy nad otázkami, které pro první linii léčby přinášejí recentní výsledky klinických hodnocení. Poukázal na aktuální doporučení (guidelines NCCN verze 2.2019), kde je v první linii léčby pacientů s pozitivní expresí PD‑L1 u neskvamózního NSCLC preferován pembrolizumab nebo jeho kombinace s chemoterapií. Své vystoupení uzavřel profesor Peled shrnutím, že kombinace pembrolizumabu s chemoterapií je standardem léčby v první linii u pacientů s NSCLC bez řídících mutací a bez ohledu na expresi PD‑L1. Preferovaným režimem dle doporučení NCCN je kombinace pembrolizumabu s chemoterapií, u pacientů s expresí PD‑L1 ≥ 50 % je dle něj hlavním faktorem pro volbu léčby zátěž onemocnění u konkrétního pacienta.



Testování exprese PD‑L1 u karcinomů plic

Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., přednosta Fingerlandova ústavu patologie FN v Hradci Králové, se zhostil třetí přednášky s cílem seznámit přítomné se současným stavem testování exprese PD‑L1 u karcinomů plic v České republice a s výhledem do blízké budoucnosti. „Je třeba si uvědomit, že PD‑L1 je marker, který se zcela odlišuje například od mutací EGFR či translokací ALK. PD‑L1 je dynamický marker, který se může měnit v čase a je v nádoru heterogenní. Právě pomocí exprese PD‑L1 a vazbou s receptorem PD‑1 se nádorová buňka maskuje a snaží se uniknout imunitnímu dozoru.“

Od 1. března bude hodnocení exprese PD‑L1 (≥ 50 %) vyžadováno pro indikaci léčby pembrolizumabem. Profesor Ryška osvětlil, že data sbíraná v registru KELLY ve spolupráci s Institutem biostatistiky a analýz ukazují, že testování exprese tohoto markeru nebylo dříve rozšířené a bylo prováděno pouze na vyžádání onkologa. Od podzimu 2018, kdy došlo k dohodě mezi patology, onkology a plátci o zavedení a úhradě plošného testování PD‑L1 u NSCLC, pak došlo k jeho prudkému nárůstu. Testování není časově náročné, medián doby od vyžádání po uvolnění výsledků jsou tři dny. Při testování se používá několik klonů primárních protilátek (v České republice klony 22C3 a 28‑8), které jsou vzájemně zaměnitelné. Dle aktuálních informací prof. Ryšky přešly všechny laboratoře na používání klonu 22C3, který byl rovněž používán v klinických hodnoceních s pembrolizumabem. Co se týče stupně exprese, exprese ≥ 50 % je přítomna u 20 až 22 procent nádorů, případů s expresí nižší než 50 % je kolem tří čtvrtin. „PD‑L1 je komplikovaný ukazatel, který představuje výzvu pro diagnostiku i interpretaci,“ připustil prof. Ryška s tím, že exprese PD‑L1 může být výhledově hodnocena nejen jako tzv. tumorproporční skóre (pouze na nádorových buňkách), ale také jako kombinované skóre zahrnující expresi i na imunitních elementech.

Dalším nádorovou charakteristikou, jejíž hodnocení je možné v souvislosti s indikací imunoterapie využít, je mikrosatelitní instabilita. U nemocných s takovým typem nádoru byla účinnost imunoterapie doložena napříč diagnózami, u NSCLC je však bohužel poměrně vzácná. „Dále se hodně mluví o celkové mutační náloži (TMB), která se liší mezi jednotlivými nádory, a to i v rámci jedné diagnózy. Ukazuje se, že by mohla být dobrým prediktorem účinnosti, nutností by ovšem bylo standardizovat vyšetřovací postupy, aktuálně využívané testy ukazují zejména u nemocných s hraničními hodnotami vysoký rozptyl, který by mohl ovlivnit zařazení nemocného do skupiny předpokládaných respondérů či non‑respondérů na určitý typ léčby. Výše TMB nekoreluje s expresí PD‑L1, proto se nabízí otázka, zda nepoužít oba dva markery najednou, což by mohlo ještě přesněji identifikovat nemocné s předpokládaným vysokým efektem imunoterapie, na druhou stranu bychom tím zúžili kohortu nemocných, kteří by nebyli kandidáty pro příslušnou léčbu,“ přiblížil výzkum a možné výhledy přednášející.



Zkušenosti s léčbou pembrolizumabem u NSCLC v první linii

Minikolokvium uzavřel svým vystoupením na téma Zkušenosti s léčbou pembrolizumabem u NSCLC v první linii prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., přednosta Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy FN Olomouc. Přítomným představil kazuistiky dvou pacientů. U prvního, významně polymorbidního nemocného byl prokázán adenokarcinom s 80% pozitivitou PD‑L1 a s negativitou EGFR, ALK a ROS‑1. Byla využita možnost zahájit v první linii léčbu pembrolizumabem, který byl podáván devět měsíců. Po prokázané progresi onemocnění byla ve druhé linii podávána chemoterapie s pemetrexedem a ve třetí linii rovněž chemoterapie. Celkové přežití pacienta dosáhlo 18 měsíců.

U druhé pacientky s adenokarcinomem byla léčba pembrolizumabem zahájena v rámci klinického hodnocení ve druhé linii. Do studie byla zařazena po progresi onemocnění po čtyřech cyklech chemoterapie založené na cisplatině s pemetrexedem v první linii a paliativní radioterapii. Stav se po zahájení imunoterapie pembrolizumabem poměrně rychle celkově zlepšil, ustoupily bolesti, nemocná přibývala na hmotnosti a celkem absolvovala v průběhu zhruba dvou let 35 léčebných cyklů, následně byla léčba dle protokolu studie ukončena. U pacientky dle sledování přetrvává parciální regrese nálezu a dobrý celkový stav, aktuální délka přežití je 52 měsíců.

V sále byly následně onkology hojně diskutovány možnosti léčby z hlediska vývoje poznání (linie léčby, kombinace pembrolizumabu a chemoterapie) a také z hlediska omezení její úhrady plátci zdravotní péče. Dostupnost léčby pembrolizumabem již pro první linii léčby nemocných s NSCLC konečně i v ČR umožní léčit nemocné účinnou léčbou již v první linii v souladu s léčebnými doporučeními.





Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky