Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 19. srpen 2019 | Svátek má Ludvík
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Co můžeme udělat pro očkování – zásadní role praktického lékaře

foto: shutterstock.com

Co můžeme udělat pro očkování – zásadní role praktického lékaře

Medical Tribune 05/2019
18.03.2019 11:38
Zdroj: MT
Autor: kol
Jedním z ústředních témat letošního Kongresu primární péče, který se konal 22. a 23. února v Praze, byla problematika očkování. Klesá proočkovanost nejen u nepovinných hrazených očkování, ale i u těch povinných.

Taková je současná situace v ČR, která je výsledkem řady faktorů. Kromě toho nepochybně nejzávažnějšího, kterým je odmítání očkování, je to i nezájem dospělých, malá motivace a nedostatečná informovanost. Důležitým faktorem je i skutečnost, že významný pokles výskytu infekčních chorob, kterého bylo za léta preventivního očkování dosaženo, způsobil, že obavy z možných reakcí po očkování vítězí nad strachem z dnes již téměř pro laickou veřejnost neznámých infekčních onemocnění.



Ačkoli se může zdát, že téma očkování je dobře známé, situace v oblasti dětské primární péče, která se již začíná dostávat i do ordinací praktických lékařů, ukazuje, že jde o téma stále důležité a aktuální. Očkování doznalo v posledních letech řady změn. Přicházejí nové vakcíny, aktualizují se odborná doporučení. Vakcinace je jednoznačně celoživotním procesem a důležitou součástí léčebně‑preventivní péče spojenou nejen s věkem, ale i s rizikem konkrétního pacienta. Jak ukazují např. poslední data WHO, za současnou epidemii spalniček paradoxně nemohou rozvojové země. Alarmující je, že hlavním viníkem opětovného nárůstu výskytu tohoto infekčního onemocnění, zejména v posledním roce, jsou právě vyspělé státy.



Co říkají nejnovější data NZIS?

S aktuálními údaji nového Národního zdravotnického informačního systému (NZIS), který propojuje různé zdroje dat od monitoringu vykázané péče přes nemocniční specializované registry až po epidemiologické populační registry, seznámil přítomné ředitel ÚZIS prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., který vedle údajů o proočkovanosti prezentoval i data z jednotlivých krajů, která v proočkovanosti proti jednotlivým infekcím ukazují překvapivě velké regionální rozdíly.



Proočkovanost proti HPV u dětí

Nyní je očkování u dětí od dosaženého 13. do dovršení 14. roku věku hrazeno (u chlapců od 1. 1. 2018), u ostatních věkových skupin je prováděno za úhradu. Nejnovější dostupná data ukazují incidenci zhoubných nádorů se vztahem k infekcím lidskými papilomaviry (HPV) 2 440 případů (m = 883, ž = 1 557), celkový výskyt v populaci pak dosahuje 28 000 osob, přičemž jde o nádory, které zasahují i relativně mladé lidi. Jak prof. Dušek uvedl, ačkoli se incidenci karcinomu děložního hrdla, zejména díky probíhajícímu screeningu, daří v ČR snižovat, mortalita na toto onemocnění zůstává stále vysoká (více než 320 žen ročně). Pozitivnější zprávou je, že počty dívek vakcinovaných z veřejného zdravotního pojištění v roce 2018 naznačují návrat mírně rostoucího trendu. Dosud totiž proočkovanost u dívek ukazovala jednoznačně statisticky významný pokles mezi roky 2012 a 2017 ze 75 na 62,3 procenta, s významnými rozdíly mezi jednotlivými regiony. Zatímco nejvyšší proočkovanost byla v roce 2017 v Ústeckém (73 %) a Královéhradeckém kraji, nejméně očkovaných je v kraji Zlínském (49 %), Jihomoravském, Moravskoslezském a v Praze. Nízký počet očkovaných chlapců do roku 2018 je dán tím, že tehdy nebyla vakcinace hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Z dostupných dat je zřejmé, že celkově došlo ve srovnání prvních tří kvartálů 2018 k významnému nárůstu počtu očkovaných chlapců oproti kohortě 13letých z roku 2017 (viz tabulku).



Proočkovanost proti pneumokokům

První dávka vakcíny proti pneumokokům je nejčastěji aplikována druhý nebo třetí měsíc po narození dítěte. Bohužel i zde dochází k poklesu – ze 76,1 procenta v roce 2012 na 63,6 procenta v roce 2017. Nejméně očkovaných vykazuje kraj Moravskoslezský, Jihomoravský a Zlínský. Proočkovanost proti pneumokokům u seniorů (65+) se pohybuje okolo osmi procent. Nejlépe si v proočkovanosti stojí Pardubický (11,7 %) a Ústecký kraj, nejhůře kraj Plzeňský (5,3 %) a Olomoucký.



Proočkovanost proti chřipce

Dobrou zprávou je, že proočkovanost u osob se sledovaným onemocněním (kardiovaskulární onemocnění, CHOPN, astma, onemocnění ledvin, diabetes mellitus) v čase mírně narůstá, zejména u pacientů s CHOPN (15,5 % v roce 2010 vs. 20,1 % v roce 2017). Nikde však dramaticky nepřesahuje 20 procent. Zde je na tom nejhůře s proočkovaností Plzeňský a Moravskoslezský kraj. Proočkovanost proti chřipce u osob umístěných ve vybraných zdravotnických zařízeních dosahuje v čase 30 procent a dlouhodobě se nemění. Nejlepší situace je v Jihomoravském a Olomouckém kraji, na opačném konci je hlavní město Praha a Plzeňský kraj.



Proočkovanost proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím

Při sledování dat první dávky je oproti roku 2010 viditelný pokles této vakcinace až do zatím uzavřeného roku 2015, který vykazuje narůstající počet neočkovaných dětí. K nejvýraznějšímu poklesu proočkovanosti dochází na území Prahy (Středočeský kraj 97,9 % vs. Praha 86,5 %). Sledování dvoudávkového schématu ukazuje pokles od roku 2014 do 2017 dokonce na 83 procent.



Proočkovanost hexavakcínou u dětí

I v této oblasti dochází z dlouhodobějšího pohledu k poklesu proočkovanosti. Data vycházející z šetření proočkovanosti vykazují za posledních několik let pokles z 99 procent na čísla kolem 92–93 procent.

Jak u hexavakcíny, tak u MMR je tedy jasný pokles proočkovanosti, který se dostává pod hranici 95 procent, která je považována za bezpečnou, aby se virus v populaci nešířil.



Nová doporučení očkování rizikových skupin

Posledním i dosud probíhajícím legislativním změnám v oblasti očkování se ve své přednášce věnoval náměstek ministra zdravotnictví a předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP (ČVS) prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D. „V současné době připravujeme změnu legislativy, kde je akceptována významnější role praktického lékaře,“ říká s tím, že změny, k nimž v poslední době dochází, mění očkovací kalendář i metodiku k provádění očkování rizikových skupin pacientů podle novely zákona č. 48/1997 Sb. Od 1. 1. 2018 jsou k očkování proti invazivním meningokokovým infekcím, pneumokokovým infekcím, invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophilus influenzae typu b (Hib) a proti chřipce hrazenému z veřejného zdravotního pojištění indikovány i čtyři rizikové skupiny:

  • pacienti s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny,

  • pacienti po autologní nebo allogenní transplantaci kmenových hematopoetických buněk,

  • pacienti se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti,

  • pacienti po prodělané invazivní meningokokové nebo pneumokokové infekci.



Jak prof. Prymula připomněl, velké diskuse obnáší zejména kategorie primární imunodeficience, která dnes zahrnuje více než dvě stě známých genových mutací. Nicméně jsou dobře popsány a i přes značnou nesourodost je možné na základě některých společných znaků vytvořit skupiny. „Ještě v poměrně nedávné době, zhruba před třiceti lety, jsme mohli říci, že primárních imunodeficitů je více než sekundárních. Dnes ale přibývají sekundární a postupně začínají převažovat, což je třeba řešit,“ vysvětluje prof. Prymula. Sekundární imunodeficience se totiž stává stále rozsáhlejší skupinou heterogenních onemocnění vedoucích ke zvýšenému riziku vzniku infekčních onemocnění se závažným průběhem a vyšší nemocností a úmrtností nemocných. Infekční onemocnění jako komplikace zdravotního stavu imunosuprimovaného pacienta pak mohou mít vedle ohrožení zdraví velmi negativní vliv i na průběh základního onemocnění.

Jak ale prof. Prymula upozorňuje, v případě imunosupresivních stavů se v praxi často naráží na základní rozpor. „Všechny vakcíny by měly být podány pacientům pokud možno ještě před zahájením léčby, která povede k imunosupresi. Ideálně se základní vakcinační schéma doporučuje dokončit nejpozději 14 dnů před zahájením imunosupresivní léčby. Stávající legislativa ale umožňuje proplatit aplikaci vakcíny až v době, kdy je imunosuprese již navozena, tedy v době, kdy to již nemá žádný klinický význam,“ popisuje. Zatímco rozhodnutí o stanovení úrovně imunosuprese náleží specialistům, kteří indikují imunosupresivní léčbu nebo splenektomii, očkování u těchto pacientů zajišťuje registrující lékař v primární péči (PL, PLDD) a v indikovaných případech lékaři specialisté provádějící očkování.

„Přípravu metodických doporučení provázely dlouhé diskuse, na jejichž základě jsme se rozhodli toto doporučení přestavět tak, že nepůjde o doporučení po diagnózách, ale naopak – napíšeme vakcínu a k ní přiřadíme stavy nebo diagnózy,“ vysvětlil prof. Prymula.



Jak zvýšit zájem o nepovinná očkování

Na to, co lze udělat, aby se proočkovanost zvýšila i u nepovinného očkování, se ve své přednášce zaměřila praktická lékařka pro děti a dorost a místopředsedkyně ČVS MUDr. Hana Cabrnochová, MBA. „Pojmenování ‚nepovinná očkování‘ v době, kdy klesá proočkovanost, není vhodným termínem a měli bychom se vrátit k tomu, že i ta nepovinná očkování jsou stále očkováními doporučenými,“ zdůraznila s tím, že v tom pomáhají národní doporučení proti meningokokovým nákazám, chřipce, rotavirům, pertusi či klíšťové encefalitidě (KE).

Jak připomněla, proočkovanost se liší nejen podle regionů, ale rozdílná je i u povinných a nepovinných očkování, zřejmé pak je, že významnou roli hraje úhrada. „Jak ukázala praxe, zákonná bariéra, tedy nutnost očkovat děti před vstupem do kolektivu, vedla k tomu, že se část neočkovaných díky tomuto zákonu podařilo ve třech letech doočkovat a celkovou proočkovanost pak zvýšit. Nejhorší čísla proočkovanosti povinnými vakcínami (dvě dávky vakcíny MMR) jsou ve velkých městech, zdaleka nejhůře je na tom Praha, naopak nejvyšší proočkovanost je v Kraji Vysočina, Karlovarském a Ústeckém kraji. Důsledkem toho je, že právě Praha nyní čelí největšímu nárůstu případů spalniček. Regionální rozdíly jsou zde dány zejména kumulací skupin do velkých měst, možností fluktuace a změny pediatra, nechci‑li očkovat, případně důvody dané počtem cizinců atd.,“ vysvětluje MUDr. Cabrnochová s tím, že za poslední léta se změnily udávané důvody, proč jsou děti neočkované. Od původního odmítání jsou to dnes např. dočasné kontraindikace či posouvání očkování, kdy je snahou vakcinaci oddálit a rozhodnutí posouvat do pozdějšího věku.



Klíčová role pediatra

Z dosavadních průzkumů vyplývá, že v přístupu k nepovinnému očkování hraje klíčovou roli pediatr. Avšak jakmile některé matky získají informace z jiného zdroje, již si je neověřují, což je obrovské riziko. Z nepovinných očkování považují rodiče za důležité očkování proti pneumokokové infekci (44,7 %), rotavirům (40,2 %), meningokoku B (26,1 %), naopak celých 30 procent nepovažuje za důležité žádné nepovinné očkování. Jak MUDr. Cabrnochová upozornila, to však souvisí i s tím, zda pediatr o daném očkování s rodiči hovořil. Jak průzkum ukázal, o pneumokokových infekcích lékař hovořil s více než 72 procenty rodičů, v případě rotavirových infekcí s 64 procenty a o očkování proti meningokokům s rodiči hovořila polovina pediatrů. Právě to, že pediatři s rodiči o očkování nehovoří, zvyšuje riziko získávání informací z jiných zdrojů.

Marketingový průzkum, který proběhl ve dvaceti zemích u desítek tisíc dotazovaných, ukazuje, že ČR má poměrně vysoké povědomí o onemocnění KE (93 %) a 85 procent dotázaných vědělo, že existuje očkovací látka, což je hned po chřipce (90 %) a tetanu (89 %) nejvíce. Přesto je ale proočkovanost proti KE v ČR pouze 25procentní, zatímco např. v sousedním Rakousku dosahuje 85 procent. Polovina české populace se přitom mylně domnívá, že KE může být léčena antibiotiky, a 20 procent si myslí, že na toto onemocnění existuje specifická léčba.



Jaké faktory mohou proočkovanost ovlivnit?

U povinné vakcinace jsou to především dostupné informace, zákonná povinnost, podmínka nástupu do kolektivu. I u nepovinného očkování stojí na prvním místě informovanost a obavy z nemoci. Důležitá je zde aktivní role registrujícího lékaře, úhrada vakcíny, existující národní doporučení, která by měla být propagována. V regionálních rozdílech hraje roli především zainteresovanost lékařů do procesu vakcinace.

Doporučení pro nabídku nepovinných očkování:

  • dostupné informace v ordinacích o nabídce nepovinných očkování, možné úhradě, ceně očkování,

  • správná kalkulace ceny nepovinných očkování (hrazená, hrazená s doplatkem, nehrazená),

  • povinnost informovat u rizikových skupin (zvýšené riziko onemocnění),

  • aktivní informace v rizikových obdobích (např. prevence meningokokových nákaz u věkové kategorie nejmenších dětí v prvním roce a do čtyř let, u adolescentů 15–19 let v souladu s novým doporučením, hrazená kohorta 13–14 let v případě HPV).



Očkování v ordinaci VPL

„Právě praktický lékař je nejbližší a často i jedinou autoritou v očkování,“ uvedla všeobecná praktická lékařka MUDr. Eliška Leichterová s tím, že důležité je zde celoživotní vzdělávání PL, který se musí seznamovat s novými vakcínami, změnami SPC, novými indikacemi, ale i novými skutečnostmi, jako je např. vyvanutí ochrany po očkování z dětství či oslabování imunitního systému. Praktický lékař by měl pravidelně kontrolovat/ aktualizovat provedená očkování a nabízet nová vzhledem k věku, komorbiditám a přítomnosti rizikových faktorů. Indikace očkování jsou nejen podle věku, rizik, chronického onemocnění, ale i podle životního stylu, pracovních podmínek a u žen je samozřejmě třeba zohlednit těhotenství a kojení.

„Je třeba, abychom vždy zvážili relevantní indikace a kontraindikace očkování, doporučili vhodná např. před cestami do zahraničí a sami je i prováděli nebo spolupracovali s centry cestovní medicíny. Zároveň zodpovídáme za řádné skladování včetně evidence vakcín a správnou vakcinační techniku, ale i za řešení a hlášení nežádoucích účinků,“ uvádí lékařka. Jak dodává, v roce 2015 byl novelizován Doporučený postup pro očkování dospělých, jehož součástí je i očkovací kalendář.

Dnes existují v podstatě dvě kategorie očkování: hrazená a nehrazená. K hrazeným patří hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění (V:02105 – TET, PNEU v zařízeních dlouhodobé péče, HepB u dialýzy), hrazená při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony (TAT). Patří sem i hrazená očkování podle předpisů o ochraně veřejného zdraví (V:02130 – zvláštní a mimořádná očkování HepB, HepA, RAB, M [MMR]) a hrazená očkování provedená na žádost fyzické osoby (V:02125 – dobrovolné doporučené očkování v indikacích chřipka, PNEU, Hib a nově Men B+ACWY).

K nehrazeným očkováním patří běžná očkování provedená na žádost fyzické osoby: KE, chřipka, PNEU (mladší 65 let), pertuse, HepA (+B), Men B+ACWY, varicella, herpes zoster, MMR, HPV. Z cestovatelských je to pak nejčastěji očkování proti tyfu, choleře, vzteklině, difterii, poliu a japonské encefalitidě.

Za rutinní očkování lze považovat očkování proti tetanu, kdy k prvnímu přeočkování dochází ve věku 25–30 let (poslední TAT u dětí v deseti letech věku), přeočkovává se po 10–15 letech do 60 let věku, dále po deseti letech. V případě úrazu nebo u předoperační přípravy přeočkování, pokud je poslední starší pěti let.

Opomíjeným očkováním v ordinaci PL je vakcinace proti pertusi. Dle oficiálního doporučení je třeba alespoň jedné posilující dávky v dospělosti, minimálně rok od posledního očkování proti TET. Důrazně se doporučuje pro vybrané skupiny – ženy plánující těhotenství, blízké rodinné kontakty, osoby v kontaktu s dětmi do 12 měsíců věku. V současné době je doporučující stanovisko ČVS pro očkování těhotných ve třetím trimestru jako efektivní protekce pro novorozence/ kojence.

K sezónním očkováním patří očkování proti chřipce, které je katastrofálně podceňováno. „Celková proočkovanost je v ČR pod sedmi procenty. Od loňského roku zde jsou k dispozici tetravalentní vakcíny, s nimiž se počítá i pro letošní rok,“ připomíná lékařka. Očkování je hrazeno pro indikované osoby, přičemž jedna dávka v září až prosinci má být aplikována každoročně. Vybraným skupinám je hrazeno i očkování proti invazivním pneumokokovým nákazám, kdy lze očkovat současně s chřipkou. Očkovací látkou proti invazivní pneumokokové infekci je Prevenar 13, jediná konjugovaná vakcína obsahující sérotypy 3 a 19A, které patří mezi dva nejčastější původce IPO. „Od doby, kdy máme zajištěnu úhradu u osob starších 65 let, a po loňské intenzivní kampani došlo k nárůstu proočkovanosti u dospělé populace, což je velmi pozitivní,“ uvedla dr. Leichterová.

Jak MUDr. Leichterová připomíná, od 1. ledna 2018 je u vybraných rizikových skupin hrazeno i očkování proti meningokokovým nákazám (Men B – očkovací látky Bexsero, Trumenba, Men ACWY – očkovací látky Menveo, Nimenrix). „Toto očkování (nehrazené) se doporučuje i pro teenagery a cestovatele zejména při cestách do ‚meningokokového‘ pásu subsaharské Afriky, povinné je pro poutníky do Mekky,“ uvádí.

Mezi zavedená očkování u praktického lékaře patří vakcinace proti virové hepatitidě B i A, které je hrazeno podle předpisů o ochraně veřejného zdraví vybraným skupinám a rizikovým skupinám. Nejžádanějším očkováním v ordinaci VPL je vakcinace proti klíšťové meningoencefalitidě, která není hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Vedle standardního schématu očkování je v teplých měsících možno použít i jeho zrychlenou verzi. Při promeškaném intervalu přeočkování ČVS akceptuje maximální interval mezi přečkováními až 10 let.

Ke spíše raritním pak v ordinacích PL patří nehrazené očkování proti planým neštovicím, pásovému oparu, příušnicím/ spalničkám a zarděnkám a proti lidskému papilomaviru. Co se týče cestovatelských očkování, PL může v ordinacích očkovat téměř vše, vakcinaci musí vyznačit do mezinárodního očkovacího průkazu. Jediným očkováním, které nesmí praktik aplikovat, je očkování proti žluté zimnici, které je prováděno výhradně centry cestovní medicíny.


Čtěte také


Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky