Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 19. duben 2019 | Svátek má Rostislav
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Klíčový význam omega‑3 mastných kyselin pro léčbu deprese

Klíčový význam omega‑3 mastných kyselin pro léčbu deprese

Medical Tribune 07/2019
08.04.2019 11:21
Zdroj: MT
Autor: Zdenka Kolářová

Současné paradigma léčby depresivní poruchy bylo dosud založeno na třech pilířích – terapii antidepresivy, psychoterapii a používání biologických stimulačních metod. Dnes se hovoří o jejím rozšíření o čtvrtý pilíř. Tím se stává zdravý životní styl a zejména správné stravování s optimálním obsahem omega‑3 mastných kyselin (ω3 MK).



O významu zdravého životního stylu se v souvislosti s civilizačními chorobami hovoří stále častěji. Když šéfredaktor prestižního amerického odborného časopisu JAMA v rámci hodnocení loňského roku vybíral deset nejčtenějších a nejdiskutovanějších článků periodika, ukázalo se, že hned čtyři z nich se zabývaly tématem stravování. Hippokratův citátNechť je tvé jídlo tvým lékem a tvůj lék nechť je tvým jídlemsi za motto svého odborného sympozia, které se konalo 17. ledna v rámci letošní 61. česko‑slovenské psychofarmakologické konference v Jeseníku, zvolila i společnost Angelini.

Ačkoli téma správné životosprávy nabírá na významu u řady chorob, bohužel – zejména v očích laické veřejnosti – stále ještě nebývá důležitost zdravého životního stylu plně doceněna a je odsouvána až za užívání různých doplňků a léků, od nichž nemocní očekávají rychlé a zejména snadné vyřešení svých zdravotních problémů. Vědeckých důkazů a výsledků klinických studií potvrzujících zásadní vliv správné životosprávy na celou řadu nemocí moderní doby přibývá a s rozvojem poznatků se pak mění i výživová doporučení.



Víme skutečně, co jíme?

Jak ve své přednášce zdůraznila Ing. Hana Střítecká, Ph.D., z Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové, není důležité řešit jen to, co jíme, ale zejména se zabývat tím, co nejíme, a čeho se tudíž našemu organismu nedostává. „Spousta potravin, které konzumujeme, by nám tolik nevadila, kdybychom k tomu jedli ještě něco dalšího. Dnes se často na to, co konzumujeme, díváme jako na přísun energie a zapomínáme na výživovou složku. Přitom právě vitaminy, minerální a další látky obsažené ve stravě mohou mít preventivní, nebo dokonce až léčebné účinky u řady tzv. civilizačních onemocnění. Naše chování je vedle spousty mýtů ovlivněno i mnohými módními trendy. V množství doporučení a ve snadno dostupných tzv. zaručeně zdravých ‚super‘ potravinách se pak ztrácíme,“ připomíná odbornice na výživu s tím, že zatímco dříve byly tuky a cukry zavrhovány jako celek, dnes je věc složitější. Například tuky již nehodnotíme jen podle toho, zda jsou rostlinné, nebo živočišné, ale podle jednotlivých mastných kyselin – a zdaleka již neplatí, že ty rostlinné jsou pouze dobré (viz tabulku 1).

V rámci doporučení se mění jak důraz na jednotlivé složky potravy, tak i na jejich doporučené množství. Zatímco ještě v roce 2003 měly podle WHO tuky tvořit 15–30 procent z celkového příjmu energie, v roce 2010 to bylo 20–35 procent. Skandinávské země ve svém doporučení z roku 2012 uvádějí dokonce 25–40 procent. Postupně se mění i doporučený poměr jednotlivých mastných kyselin. Například v případě PUFA (omega‑3 a omega‑6), které jsou obecně považovány za organismu prospěšné, je dnes zřejmé, že i omega‑6 má vedle pozitivních i negativní vlastnosti, které při špatném poměru převáží. „Když už máme dost nenasycených kyselin, máme vesměs hodně omega‑6, ale omega‑3 nám chybějí. Opět příklad, je‑li někdo zvyklý třeba na slunečnicový olej (obsahuje jen omega‑6), může ho používat dál, ale pro zajištění dostatku ω3 by měl do jídelníčku zařadit až třikrát týdně ryby a konzumovat vlašské ořechy, semínka chia nebo lněná semínka,“ radí Ing. Střítecká (viz tabulku 2).



Mýty o tucích

Mýtus 1.

I u vzdělanější části populace panuje domněnka, že tuk z ryb (omega‑3: EPA – kyselina eikosapentaenová a DHA – kyselina dokosahexaenová) nepotřebujeme, protože EPA a DHA si naše tělo dokáže vyrobit. To si je však dovede vyrobit pouze v případě, má‑li dostatečné množství jiné ω3 MK z rostlinných zdrojů. Spoléhat tedy na to, že si tělo dokáže ω3 MK vyrobit samo, není moudré, navíc dalším faktorem, který konverzi ovlivňuje, je konzumace alkoholu nebo hyperglykémie. Při výběru rostlinných tuků se proto doporučuje řídit se právě obsahem potřebných ω3 MK, ideální je proto řepkový olej.

Mýtus 2.

Ryby jsou nebezpečné, protože obsahují těžké kovy, a proto bychom je neměli konzumovat. Právě to je podle jednoho z dotazníkových šetření nejčastějším důvodem toho, proč rodiče svým dětem ryby nedávají. I mezi rybami jsou zásadní rozdíly, např. právě v obsahu ω3 MK. Všechny mořské a většina sladkovodních ryb obsahuje převahu ω3, ale např. kapr má více ω6 a pangas, kde je jen minimální obsah tuku, neobsahuje ω3 MK téměř žádné. Rozdíl je i mezi divoce žijícími a farmovanými rybami. Ty farmované mají sice více tuku, ale snižuje se obsah právě ω3 MK. I při volbě konzerv se dá konečný obsah omega‑3 ovlivnit. Doporučuje se volit ryby ve vlastní šťávě nebo ve vlastním oleji, díky čemuž je zachován ideální potřebný poměr ω3 a ω6 MK.

Mýtus 3.

Živočišné tuky jsou špatné, rostlinné dobré. Problém není v tom, zda je tuk rostlinný, nebo živočišný, ale jaké a kolik má nasycených mastných kyselin. Jedním z nejhorších je právě palmový tuk a palmojádrový olej. Ty se navíc objevují ve velkém množství nekvalitních potravin, kde se běžný tuk nahrazuje právě palmovým, a to kvůli jeho vlastnostem (nemá chuť ani vůni). Problémem je i kokosový tuk, který je velmi módní záležitostí. Často je doporučován i proto, že obsahuje vitamin E a zinek. To je ideální ale pouze z hlediska kosmetického, ve výživě by se určitě ve velkém objevovat neměl, navíc vitamin E je v momentě zahřátí tuku téměř všechen zničen.

Jak ukazují výsledky průzkumu zaměřeného na stravovací návyky, i děti do 24 měsíců konzumují častěji uzeniny než kvalitní maso či rybu! Jednou až dvakrát týdně jí rybu jen třetina středoškoláků (často jen díky pomazánkám). Z průzkumu v ordinacích praktických lékařů (n = 467) vyplývá, že 67 procent dotázaných dospělých není schopno či ochotno konzumovat ryby, 89 procent z nich nezná jiné zdroje ω3 MK vyjma ryb a 75 procent je ochotno užívat omega‑3 MK pouze suplementací. Jen 16 procent dotázaných je schopno konzumovat ryby dvakrát týdně.

„Většina lidí často argumentuje tím, že potřebné látky lze nahradit doplňky. Ty by ale neměly nahrazovat stravu, navíc ne každý potravinový doplněk je v optimální formě, ne vždy dodržujeme dávkování a bohužel ne vždy k tomu konzumujeme další potřebné látky, které pomáhají k optimálnímu využití suplementu v těle,“ uzavírá Ing. Střítecká a připomíná, že jíst bychom měli s rozumem, podle psychické a fyzické zátěže, dle věku a opotřebení organismu, každopádně však pestře a kvalitně.



Strava a nemoci moderní doby

Počet chronických komorbidních onemocnění, která se navíc posouvají do mladších věkových skupin, narůstá. Nejčastěji mluvíme o ateroskleróze, hormonálních poruchách, nádorech gastrointestinálního traktu, osteoporóze, diabetu, ale i o duševních chorobách. Hypotéz, proč počet nemocí moderního věku narůstá, je celá řada. Vedle již zmíněných špatných stravovacích návyků spojených s přejídáním, ale i hladověním sem patří i stres plynoucí ze zrychleného způsobu života a změn sociální kultury. Jde o sociální izolaci, sedavý způsob života, nedostatek fyzické aktivity, nedostatek slunečního svitu a spánkovou deprivaci. Značnou roli sehrávají i závislosti, téměř 70–80 procent příjmů, k nimž dnes v psychiatrii dochází, se v nějaké souvislosti dotýká konzumace psychoaktivních látek.

„Moderní společnost, zejména ta západní, čelí v současné době značnému nárůstu duševních onemocnění, což má souvislost právě i s životosprávou. Ke značnému nárůstu dochází zejména u úzkostných poruch, ale roste i výskyt různých alergických onemocnění, více než 30–40 procent populace trpí nějakou formou alergie, do roku 2025 se podíl alergií odhaduje na 50 procent,“ říká doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. I on je přesvědčen, že zdravá strava je jednou z cest, jak zlepšit zdravotní stav pacientů. Např. studie z roku 2018 mapující potravu u pacientů těsně před propuknutím onemocnění ukazuje, že potravinou, která je často konzumována před tím, než začne manická epizoda, jsou upravované potraviny – masné výrobky jako salámy, párky a sušená šunka, tedy jídla, která mohou obsahovat některé látky přímo či nepřímo ovlivňující afektivitu.

S nárůstem duševních onemocnění se současná společnost vypořádává i nárůstem konzumace psychoaktivních látek. To dokládá obrovský nárůst spotřeby antidepresiv, byť je jejich spotřeba v ČR stále jen poloviční než např. v USA či Portugalsku. Odborníky trápí zejména nárůst látek používaných k navození spánku, protože právě tzv. spánková deprivace a poruchy spánku patří k dalším faktorům ohrožujícím dnešní populaci.



V hlavní roli zánět

Většina současných chorob je do různé míry provázena zánětem. Zatímco o vztahu mezi imunitním systémem a akutním stresem se ví již delší dobu, zajímavé výsledky přináší práce z roku 2015, která se zabývá vlivem antidepresiv na imunitní systém. Její výsledky ukazují, že antidepresiva, stejně jako DHA a EPA, mají vliv na koncentraci cytokinů. „Znamená to tedy, že potravou dokážeme ovlivnit koncentraci cytokinů. Skladba stravy či správné potravinové doplňky mají daleko větší vliv na imunitu než antidepresiva. Sama antidepresiva ji také ovlivňují, ale často opačným směrem. Zvýšení koncentrace cytokinů je zřejmé např. u sertralinu, takže člověk se zvýšenou imunitní reakcí by možná tento lék užívat neměl. To je ale cesta, kterou musí moderní věda teprve postupně objevovat,“ zamýšlí se doc. Anders (viz schéma 1).

Zřejmý je i imunologický vliv zánětu na funkce mozku. Nejedná se v tomto případě o zánět ve smyslu bakteriální či virové encefalitidy, jak by nás mohlo ve spojení se zánětem napadnout. Chápejme v tomto případě zjednodušeně zánět jako zvýšení koncentrací prozánětlivých mediátorů – metabolitů, jako jsou např. interleukin 1 a 6, tumor nekrotizující faktor a jiné, v centrální nervové soustavě. Např. ženy mají daleko intenzivnější reakci na imunitní změny než muži, což možná bude i odpověď na to, proč trpí daleko více depresemi. „V léčbě depresí dnes zasahujeme již nejen psychofarmaky, ale právě zmíněné omega‑3 mastné kyseliny mohou hrát velmi významnou pozitivní roli,“ říká lékař. Aby byl efekt omega‑3 MK skutečně pozitivní, musejí být přijímány v určitém poměru k omega‑6 MK. Zatímco dřívější populace měly díky značné konzumaci ryb a semen dnes doporučovaný poměr ω3 : ω6 1 : 2, současné generace ho mají až 1 : 20.

Co to v klinické praxi znamená? Změna poměru mastných kyselin ve stravě ve prospěch ω6 přináší i změnu jejich poměru v našich tělech, především ve složení fosfolipidových membrán našich buněk. Bylo prokázáno, že pacienti trpící depresí vykazují nižší plazmatické koncentrace ω3 nenasycených mastných kyselin než zdravé kontroly. Hodnoty omega‑3 dokonce negativně korelovaly se závažností deprese – čím závažnější deprese, tím byly naměřeny nižší hodnoty ω3 MK. Omega‑3 a omega‑6 MK se v těle metabolizují pomocí stejného enzymatického systému, nicméně se významně liší svými metabolity, které jsou v případě ω6 výrazně prozánětlivé, čímž dochází ke strukturálnímu, ale i funkčnímu poškozování neuronů. Omega‑3 se metabolizují ve větší míře na metabolity s protizánětlivým účinkem. Spolu se stravou se mění i funkce imunity, která dříve mířila především na ochranu při zranění. Dnes, kdy se tento cíl vytratil, stále častěji míří proti tkáním vlastního těla, což by vysvětlovalo i nárůst alergických a možná i duševních poruch, kdy se neuronální systémy stávají terčem vlastní imunity.



Životní styl viktoriánské Anglie

Zajímavý exkurs do Spojeného království Velké Británie a Irska druhé poloviny 19. století zahrnul do své přednášky prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc., Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze. Během tohoto dlouhého období bez válek spojeného s ekonomickou, koloniální a průmyslovou konsolidací došlo k největšímu rozkvětu a slávě této země a v rozmezí půl století se počet obyvatel zdvojnásobil. Porovnáním této doby se současností se zabývají hned dvě studie. Jedna z nich, popisující život dělníků viktoriánské doby, poukazuje na intenzivní fyzickou práci i volnočasové aktivity, které byly také fyzicky náročné – zahradničení a kopaná. Tomu odpovídal i vyšší kalorický příjem, avšak kvalitativně jiná strava než dnes: málo solili, málo používali cukr, jedli hodně vypěstované zeleniny, ovoce, nachytaných ryb a příjem mikro‑ a fytonutrientů byl oproti dnešku desetinásobný. Konzumovali i více nenasycených mastných kyselin a naopak méně trans tuků, jejich příjem saturovaných tuků byl značně nižší a jejich strava obsahovala správný poměr ω3 a ω6 MK. Údajně měli i nižší konzumaci alkoholu a tabáku.

Překvapivý je údaj porovnávající průměrný věk dožití (vzhledem k vysoké postnatální novorozenecké úmrtnosti zahrnuje populaci od pěti let věku), který ukazuje, že se lidé tehdy dožívali přibližně stejného věku jako my nyní (ženy 73 let [dnes 76], muži dokonce 75 let [dnes 72]). „Ještě podstatnější ale je, že v té době byl desetkrát nižší výskyt degenerativních chorob. Zatímco my nyní umíráme v 80 procentech případů na onkologické a kardiovaskulární choroby, tehdy tyto nemoci tvořily méně než 10 procent úmrtí. Oproti tomu tenkrát lidé umírali především na úrazy a infekční onemocnění. Shrneme‑li tyto poznatky, tehdy se lidé dožívali přibližně stejného věku jako my dnes, ale umírali ‚zdraví‘,“ uvádí prof. Raboch.



Paradigma léčby deprese

„Současné paradigma léčby afektivních poruch je založeno na používání celé škály účinných psychofarmak. Byla prokázána účinnost psychoterapeutických metod a v posledních letech se čím dál více vracíme k různým biologickým stimulačním metodám, které působí velmi prospěšně na neuroplastické změny v mozku a pacientům pomáhají. Dnes jsme sice našim pacientům schopni pomoci, ale rádi bychom jim pomohli ještě lépe,“ říká prof. Raboch a připomíná americkou studii STAR D zahrnující téměř 3 000 ambulantně léčených pacientů s depresí. Během jednoho roku se po několika léčebných intervencích podařilo dosáhnout remise onemocnění u téměř 80 procent z nich, zároveň ale do jednoho roku u 50 procent pacientů došlo k relapsu. Ačkoli výsledky potvrzují dobrý efekt léčby, je zřejmé, že by mohl být ještě lepší.

Hromadí se důkazy o tom, že zahájení kombinační léčby deprese od samého začátku zlepšuje oproti monoterapii výsledky léčby. Jak prof. Raboch připomíná, zároveň v současné době roste trend založený na myšlence, že bychom v rámci klasického paradigmatu léčby měli spektrum léčby rozšířit a využívat komplexnější přístup (schéma 2). „V tomto směru je třeba zmínit life style medicine, tedy trend medicína životním stylem, který se dnes velmi uplatňuje např. v USA, Austrálii či Velké Británii. Tato medicína je definována jako léčebná praxe založená na důkazech, která pomáhá přijmout určité vzorce zdravého chování ovlivňujícího zdraví a kvalitu života. Sem je zařazována správná výživa, přiměřená fyzická aktivita, redukce stresu, organizace volného času a sociální podpora,“ vysvětluje.

Práce australského lékaře, který hodnotil dosavadní studie zabývající se life style medicine, ukazuje, která z metod je skutečně účinná. Kromě diety patří k průkazným formám s vysokou mírou důkazů i úprava spánku či sociální podpora (viz tabulku 3).



Stravování a deprese ve světě studií

Při nedávném průzkumu české populace udávalo téměř 17 procent dotázaných symptomatiku odpovídající závažné depresi. Přesto však pouze 17 procent respondentů odpovědělo, že dodržují zásady zdravého životního stylu, polovina dotázaných jen občas. Z analýzy výsledků je zřejmé, že ti více depresivní se hůře stravují, konzumují více sladkostí, daleko méně zeleniny, ovoce, cereálií a ryb. „Vztah mezi depresí a určitými stravovacími návyky může být oboustranný, nicméně existuje, což potvrzuje i řada studií,“ říká prof. Raboch a připomíná výsledky průzkumu, v němž Japonsko, které má nejvyšší spotřebu ryb na světě, vykazuje nejnižší míru výskytu deprese, na rozdíl např. od Německa či Kanady, kde je spotřeba ryb nízká a výskyt deprese vyšší.

Spotřebou ryb a prevalencí deprese se zabývá i nedávno zveřejněná studie se 6 500 pacienty. Nejlepších výsledků dosahovali ti, kteří konzumovali gram ω3 MK denně. Přínos zdravé diety jako přídatného faktoru v léčbě pacientů s depresivní poruchou dokládá i australská studie, kde u jedné kohorty depresivních pacientů pokračovala standardní léčba, pacienti druhé byli přesvědčováni, aby změnili své stravovací návyky ve prospěch středomořské diety. To se během několika týdnů podařilo a těch, kteří splňovali kritéria této stravy, přibylo. Změna stravovacích návyků zcela zjevně vedla k signifikantnímu poklesu depresivní symptomatiky. Obdobné výsledky přinesla i další studie zkoumající vliv zařazení středomořské diety a rybího tuku ke standardní léčbě antidepresivy. U pacientů, kteří stravu změnili, byl opět výskyt depresivních symptomů významně nižší, navíc tento efekt přetrvával dalších šest měsíců (viz graf 1). Zajímavé jsou i výsledky studie na seniorech, u nichž byla provedena MRI mozku a byly zjišťovány stravovací návky. Ukázalo se, že ti, kteří se stravují ve směru středomořské diety, mají větší objem mozku, a platí to zejména tam, kde je vyšší konzumace ryb a nižší konzumace červeného masa. Tyto rozdíly odpovídají přibližně pěti letům stárnutí.



Jaké látky pomáhají nejvíce?

Jedna z prvních prací v této oblasti hovořící jednoznačně ve prospěch ω3 MK zkoumala ambulantní pacienty léčené pro depresi. Ukázala, že užívání samotné EPA je minimálně srovnatelně účinné jako léčba antidepresivem. Nejefektivnější však jednoznačně byla kombinace obojího. Obdobné závěry přinesla i metaanalýza provedených studií potvrzující, že kombinace standardní antidepresivní léčby s přípravky s ω3 MK přináší statisticky významně signifikantně lepší efekt léčby deprese. Jednoznačně se také ukazuje, že EPA přináší v kombinaci s antidepresivní léčbou daleko lepší efekt než DHA, a potvrzuje, že přípravky, kde poměr EPA k DHA je vyšší než 3 : 1, jsou signifikantně lepší než ty, které tohoto poměru nedosahují. Jedna z posledních metaanalýz zveřejněných v roce 2017 potvrzuje, že doplňky stravy ve formě ω3 MK přinášejí v kombinaci se základní antidepresivní léčbou velmi dobré klinické výsledky. Studie z loňského roku kombinuje užívání sertralinu s placebem nebo s jedním gramem ω3 MK u 50 ambulantních pacientů s depresí. Již během několika týdnů dochází ve větvi v kombinaci s ω3 ke statisticky signifikantnímu poklesu depresivní symptomatiky.

Všechna tato zjištění se odrážejí při tvorbě odborných doporučení:

  • V roce 2010 publikovala Americká psychiatrická společnost (APA) doporučení léčby dospělých s depresivní poruchou, kde ω3 MK doporučuje jako přídavnou terapii u pacientů s poruchami nálady, a to především tam, kde se jedná o komorbiditu s kardiovaskulárními a metabolickými chorobami, obezitou atd. Doporučován je zde i vyšší poměr EPA na úkor DHA.

  • V roce 2015 doporučila Britská asociace pro psychofarmakologii (BAP) ω3 MK jako účinný doplněk standardní antidepresivní terapie u pacientů, kteří nereagují na antidepresiva.

  • V roce 2016 vycházejí kanadská klinická doporučení pro léčbu úzkostných a depresivních poruch (CANMAT), která považují suplementaci ω3 MK za velmi silně podloženou důkazy, a dokonce doporučují její užívání jako léčbu druhé volby pro mírnou až středně těžkou depresi nebo k posílení standardní antidepresivní terapie u středně těžké a těžké deprese. I zde je zdůrazněna role EPA. Vyzdvihuje se i to, že tato léčba je levná a zároveň má minimum nežádoucích účinků.



„Vrátíme‑li se k paradigmatu léčby deprese, myslím si, že naše současné paradigma léčby deprese bychom měli vedle tří dosavadních přístupů rozšířit o čtvrtý, a sice o manipulaci se životním stylem, protože ta dokáže v mozku vyvolat příznivé neuroplastické změny a přispět k tomu, aby našim pacientům bylo lépe pomoženo,“ shrnuje prof. Raboch a uzavírá zmínkou o velké americké studii, která na základě dat různých pojišťoven sledovala více než 120 000 obyvatel po dobu 34 let (zaznamenáno přes 40 000 úmrtí). Jádrem studie bylo postavit životní styl do vztahu k dožití člověka podle toho, zda dodržuje některá pravidla zdravého životního stylu, jako je nekuřáctví, neobezita, fyzická aktivita, mírná konzumace alkoholu a kvalitní stravovací návyky. Ukázalo se, že tomu, kdo dokáže dodržet jeden z doporučovaných faktorů zdravého životního stylu, to přidá několik let navíc. Dodržování všech těchto zásad přináší mužům navíc 11,5 roku života, ženám dokonce 14 let.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky