Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 19. duben 2019 | Svátek má Rostislav
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Omega‑3 mastné kyseliny a kardiovaskulární onemocnění: máme měnit názor?

Omega‑3 mastné kyseliny a kardiovaskulární onemocnění: máme měnit názor?

Kapitoly z kardiologie 1/2019
15.04.2019 10:41
Zdroj: MT
Autor: Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

SOUHRN

Existuje velké množství klinických i experimentálních důkazů o vlivu polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem z rybího oleje (omega‑3 mastných kyselin) na různé složky rizika kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Zdá se však, že čím více informací máme, tím více otázek zbývá. Jsou tři úrovně důkazů o příznivém vlivu omega‑3 mastných kyselin na riziko KVO. Epidemiologické údaje jasně prokázaly, že zvýšená konzumace rybích pokrmů je spojena s nižší celkovou a zejména kardiovaskulární mortalitou. Množství experimentálních prací ukázalo příznivé působení omega‑3 mastných kyselin na metabolismus sérových lipidů, koagulaci, funkci trombocytů, endoteliální funkci, arteriální poddajnost atd. Nejdůležitější jsou ale důkazy z klinických studií sledujících výskyt kardiovaskulárních příhod. K dispozici máme výsledky z některých starších (JELIS, GISSI-Prevenzione a GISSI-HF) i zcela nových studií (ASCEND, VITAL, REDUCE‑IT), které nejsou vždy v souladu. V následujícím přehledu shrneme současnou úroveň pochopení vztahů mezi omega‑3 mastnými kyselinami a rizikem KVO se zaměřením na poslední prezentované výsledky studií a praktické implikace pro použití omega‑3 mastných kyselin v praxi. (Kap Kardiol 2019; 11: 27–32)


KLÍČOVÁ SLOVA

omega‑3 mastné kyseliny, EPA, DHA, kardiovaskulární riziko, kardiovaskulární příhody



Úvod

Je až pozoruhodné, jak dlouho diskutujeme o roli polynenasycených mastných kyselin (MK) s dlouhým řetězcem s první dvojnou vazbou ve třetí pozici od N‑konce, tzv. omega‑3 MK, v patogenezi a prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Ať už omega‑3 MK nazýváme n‑3 PUFA, omega‑3 NEFA nebo omega‑3 NEMK (což jsou synonymní názvy objevující se v literatuře), důkazy o jejich působení na kardiovaskulární systém máme mnohé, bohužel však nikoli jednotné. Pozornost, kterou poutají řadu let, pokračuje a máme nové doklady z velkých sledování, ale ani jejich výsledky opět nepřinesly jednoznačnou odpověď. A můžeme ji vůbec očekávat? Biologické systémy se vyznačují obrovskou inter‑ a intraindividuální variabilitou a lidské metabolické a kardiovaskulární regulace toho mohou být skvělým příkladem. Jednoduchého a jednoznačného doporučení, zdali vůbec máme omega‑3 MK podávat k dosažení zdravotního prospěchu, popř. v jaké formě a dávce, se nedočkáme a nenajdete je ani na konci tohoto článku. Podíváme se ale na současný stav „důkazního materiálu“, který pro použití omega‑3 MK máme, a pokusíme se zachytit, kam se kyvadlo mezi pozitivním a negativním doporučením u těchto aktivních součástí stravy aktuálně pohnulo.

Připomenutí z klinické biochemie Základní (a esenciální) omega‑3 mastnou kyselinou je kyselina alfa‑linolenová (ALA), která se vyskytuje v potravinách rostlinného původu, jako jsou vlašské ořechy, sója, řepka a jejich oleje. Produktem jejího metabolismu je například kyselina arachidonová, jejíž další metabolity (eikosanoidy) mají v organismu řadu důležitých funkcí. Kyselina alfa‑linolenová je prekurzorem dalších omega‑3 MK s ještě delším řetězcem – kyseliny eikosapentaenové (EPA) a dokosahexaenové (DHA), na něž je bohaté zejména rybí maso, resp. rybí tuk (losos, makrela, pstruh). Odhaduje se, že EPA a DHA jsou v rybím oleji zastoupeny v poměru 2 : 3. Vzhledem k tomu, že méně než 5 % ALA je v organismu přeměněno na EPA a DHA, je příjem posledních dvou jmenovaných v potravě rovněž velmi důležitý.

Rozlišujeme tedy omega‑3 mastné kyseliny rostlinné (ALA) a rybí (EPA a DHA). Protože hlavním tématem tohoto přehledu je vliv omega‑3 MK na kardiovaskulární systém a jejich místo v prevenci aterotrombotických cévních příhod, které byly dokumentovány hlavně pro omega‑3 MK rybího původu, bude další text zaměřen především na popis účinků a důkazů pro EPA a DHA, případně jejich analoga.



Teoretické předpoklady pro kardioprotektivitu omega‑3 mastných kyselin

Rybí omega‑3 MK (EPA i DHA) mají množství dokázaných vlastností, jež mohou vysvětlit jejich pozitivní vliv na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu pozorované v některých epidemiologických i intervenčních studiích. Jak ukazuje tab. 1, EPA a DHA ovlivňují rizikové faktory cévních onemocnění různě a často se ve svých účincích vhodně doplňují.

Pro všechny z uvedených vlivů máme k dispozici experimentální dokumentaci, některé byly ověřeny v klinických studiích u lidí. Opět narážíme na problém obvyklý u prací s omega‑3 MK: různé studie používají k intervenci různé zdroje omega‑3 MK, což zásadně ovlivňuje porovnatelnost výsledků jednotlivých prací. Souhrnně ale lze říci, že dokumentace účinku omega‑3 MK na kardiovaskulární regulace a rizikové faktory aterosklerózy byla většinově pozitivní. Z klinického hlediska jsou výše uvedené mechanismy jistě důležitými východisky pro využití omega‑3 MK, nikoli však důkazy o jejich skutečném přínosu ke snížení kardiovaskulárního rizika. Tyto nejcennější údaje mohou poskytnout pouze dobře organizované klinické studie, a ani ty omega‑3 mastným kyselinám nechybí.



Intervenční klinické studie s omega‑3 mastnými kyselinami

S ohledem na délku zkoumání omega‑3 MK se i v oblasti intervenčních studií sledujících výskyt příhod nahromadilo velké množství důkazů. Bohužel, jejich hodnocení a srovnání je často obtížné z více důvodů. Především je to zcela nesrovnatelné (a mnohdy špatné) uspořádání studií bez kontrolní skupiny, s nepřesně definovanou dávkou a typem omega‑3 MK; často byly studie prováděny nezaslepeně. Je nemožné srovnat výsledky studií, které doporučují zvýšení konzumace rybích pokrmů, s těmi, kde byly podávány potravinové doplňky s obsahem omega‑3 MK v přesně definovaném množství a složení. Proto je nesnadné výsledky hodnocení vlivů omega‑3 MK na kardiovaskulární systém popsat v souhrnných metaanalýzách. Ze stejného důvodu je při hodnocení výsledků studií s omega‑3 MK nutno brát v úvahu výběr sledované populace a uvědomovat si, pro které osoby výsledky platí. Přes všechny uvedené limity studií s omega‑3 MK máme velkou bázi výsledků, jejichž prostřednictvím můžeme pozici těchto látek v léčbě pacientů se zvýšeným KV rizikem hodnotit. Než se dostaneme k nejnovějším údajům, připomeňme si dvě hlavní sledování, na jejichž základě bylo formulováno doporučení ke zvýšení konzumace omega‑3 MK (nebo rybích pokrmů) v rámci prevence kardiovaskulárních příhod.



JELIS: Japan EPA Lipid Intervention Study

Studie JELIS byla rozsáhlým sledováním 18 645 Japonců s hyperlipidemií, z nichž více než 3 500 mělo anamnézu vaskulární příhody. Pacienti byli randomizováni k léčbě samotným statinem, nebo kombinací statinu a 1,8 g EPA denně. Po pěti letech byl výskyt primárního sledovaného ukazatele (složeného z úmrtí, revaskularizace, infarktu myokardu a nestabilní anginy pectoris) ve skupině léčené kombinací EPA a statinu o 19 % nižší ve srovnání s monoterapií statinem. Při hodnocení podskupiny nemocných s anamnézou kardiovaskulární příhody byl zjištěn srovnatelný rozdíl ve prospěch kombinace EPA a statinu s poklesem výskytu primárního sledovaného ukazatele o 23 %. Nejvýraznější prospěch z podávání EPA měli pacienti v primární prevenci, kteří při zařazení do studie měli vyšší hodnoty triglyceridů a nízkou koncentraci HDL cholesterolu. U nich bylo relativní riziko sníženo o 53 %.



GISSI-Prevenzione: Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico

Italští autoři studie GISSI-Prevenzione sledovali 11 323 nemocných po infarktu myokardu rozdělených do skupiny užívající 850 mg EPA/DHA denně a do skupiny běžné péče. Již po čtyřech měsících léčby kleslo riziko úmrtí ze všech příčin o statisticky významných 28 % zejména proto, že se snížilo rizikonáhlého úmrtí o 45 %. Studii GISSI je vyčítána hlavně absence řádně zaslepené kontrolní skupiny. V roce 2008 autoři studie publikovali další analýzu zaměřenou na nemocné se srdečním selháním, v níž bylo 3 494 pacientům ke standardní léčbě přidáno 850 mg směsi EPA/DHA, 3 481 osob dostalo odpovídající placebo. I po adjustaci k řadě dalších faktorů bylo podávání omega‑3 MK spojeno s významným poklesem celkové mortality (‒9 %; p = 0,041) i počtu hospitalizací z kardiovaskulárních příčin (‒8 %; p=0,009). Počet nemocných, které bylo třeba léčit k zabránění jednoho úmrtí (tzv. NNT), tak během necelých čtyř let trvání studie GISSI‑HF dosáhl 56, což je údaj srovnatelný s některými úspěšnými klinickými studiemi se statiny.



Recentní metaanalýzy = změna pohledu na význam omega‑3 MK?

V posledních 12 měsících byly publikovány dvě rozsáhlé metaanalýzy k otázce suplementace omega‑3 MK a jejího vlivu na kardiovaskulární riziko. V rámci první z nich hodnotili autoři více než 77 000 účastníků deseti studií, v nichž aktivní léčbu představovalo podávání rybích omega‑3 MK v širokém dávkovém rozmezí 226–1 800 mg/denně. Věkový průměr byl 64 let a pacienti byli sledováni po průměrnou dobu 4,4 roku. Metaanalýza měla robustní základ: hodnotila celkem 6 273 koronárních příhod a 12 001 velkých vaskulárních příhod. Autoři uzavírají, že suplementace omega‑3 MK neovlivnila výskyt úmrtí v důsledku ischemické choroby srdeční (relativní riziko 0,93; 99% IS 0,83–1,03; p = 0,05), nefatálního infarktu myokardu (relativní riziko 0,97; 99% IS 0,87–1,08; p = 0,43) ani koronární příhody (relativní riziko 0,96; 95% IS 0,90–1,01; p = 0,12). Podávání aktivní léčby neovlivňovalo ani ostatní hodnocené vaskulární parametry. Autoři uzavírají, že použití přípravků s obsahem omega‑3 MK neovlivňuje výskyt vaskulárních příhod a současné doporučení autorit k jejich významu v prevenci KVO není opodstatněné.

Druhou prací je metaanalýza 79 klinických studií shrnující data celkem od 112 079 zařazených pacientů, publikovaná v Cochrane reviews. Autoři této nezávislé metaanalýzy v souhlase s výše citovanou prací uzavírají, že důkazy ze studií vysoké a uspokojivé kvality (ze 79 nalezených studií bylo hodnoceno jenom 25 splňujících kvalitativní požadavky) ukazují, že zvýšení příjmu EPA a DHA neovlivňuje riziko úmrtí z KV příčiny ani kardiovaskulární zdraví. Publikace těchto prací přispěla ke skepsi stran použití omega‑3 MK a v literatuře najdete několik přehledů o „posledních hřebících do rakve“ omega‑3 MK v kardiovaskulární oblasti.



Nové studie s omega‑3 MK: příběh pokračuje

Na sklonku roku 2018 prezentovali američtí autoři výsledky několika zajímavých projektů sledujících vliv omega‑3 MK u vybraných populací. Výsledky studií ASCEND, VITAL a REDUCE‑IT stojí za to připomenout podrobněji.



Studie ASCEND: A Study of Cardiovascular Events in Diabetes

Studie ASCEND je rozsáhlé klinické hodnocení více než 15 000 diabetiků 2. typu bez anamnézy manifestního KV onemocnění (proto autoři uvádějí, že šlo o studii u osob v primární prevenci KVO). Uspořádání studie kromě podávání omega‑3 MK hodnotilo také význam nízkodávkované kyseliny acetylsalicylové v této populaci. Ve větvi testující mastné kyseliny byli pacienti randomizováni k užívání 1 g omega‑3 (s obsahem 340 mg EPA a 380 mg DHA), nebo placeba (olivový olej) denně. Po více než sedmi letech sledování nebyly pozorovány žádné rozdíly ve výskytu sledovaných kardiovaskulárních událostí. Suplementace omega‑3 MK byla spojena s nižším výskytem úmrtí z vaskulárních příčin (relativní riziko sníženo o 18 %), toto pozorování však nevysvětluje ani nižší počet koronárních ani cerebrovaskulárních příhod a při nenaplnění primárního cíle studie jej musíme považovat za „hypotézu generující“. V každém případě závěr studie ASCEND vyznívá jasně a suplementaci omega‑3 MK u diabetiků nepodporuje.



Studie VITAL: The Vitamin D and Omega‑3 Trial

Americká multietnická studie randomizovala téměř 26 000 osob v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění k užívání 1 g omega‑3 MK (obsahující 460 mg EPA a 380 mg DHA), anebo placeba (s obsahem 1 g olivového oleje). Výskyt velkých cévních příhod klesl při podávání aktivní léčby nevýznamně (poměr rizik 0,92; 95% IS 0,80–1,06; p = 0,24). Složený ukazatel všech KV příhod léčba ovlivnila rovněž nevýznamně (HR 0,93; 95% IS 0,82–1,04). Z komponent složeného KV sledovaného ukazatele se podařilo snížit riziko infarktu myokardu (HR 0,72; 95% IS 0,59–0,90), ostatní ukazatele zůstaly bez rozdílu oproti placebové větvi. Analýza podskupin naznačila, že vliv omega‑3 MK může být výraznější u těch, kteří méně konzumují rybí pokrmy, a u černošské populace. Léčba byla bezpečná, výskyt nežádoucích účinků byl srovnatelný v aktivní i placebové větvi studie. Závěr autorů podobně jako u studie ASCEND zní: suplementace omega‑3 MK nesnižuje riziko kardiovaskulárních příhod.



Studie REDUCE‑IT: Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl‑Intervention Trial

Téměř pět let sledování ve studii REDUCE‑IT přineslo velmi zajímavé a pozitivní výsledky, a zanechalo také hodně otázek. Studie zařadila 8 179 velmi vysoce rizikových osob (více než 70 % s anamnézou KV onemocnění, 60 % diabetiků). Jako další vstupní kritérium museli zařazení pacienti splnit podmínku vyšších triglyceridů (medián jejich koncentrace při zahájení byl 2,44 mmol/l). Jako zástupce omega‑3 MK byl použit ethylester EPA (E‑EPA, icosapent ethyl) – vysoce purifikovaný derivát EPA s lepší biologickou dostupností. Navíc dávka použitá v projektu REDUCE‑IT byla podstatně vyšší než v dříve komentovaných studiích – 4 gramy denně rozdělené do dvou dávek. Relativní riziko primárního sledovaného ukazatele (KV úmrtí, IM, CMP, revaskularizace, nestabilní AP) bylo u aktivně léčených ve srovnání s placebovou skupinou sníženo o 25 % (KV příhoda se vyskytla u 17,2 % léčených a u 22 % pacientů užívajících placebo). Sekundární sledovaný ukazatel (KV úmrtí, IM, CMP) léčba E‑EPA redukovala o 26 %. Jednotlivé složky hodnocených cílových ukazatelů se rovněž při léčbě aktivní léčbou dařilo příznivě ovlivnit, jak přehledně shrnuje obr. 1.

Příznivé působení bylo patrné ve všech analyzovaných podskupinách a autoři nezaznamenali žádnou vazbu mezi prospěchem léčených pacientů a vstupní koncentrací triglyceridů či terapií zprostředkovanou mírou její redukce. Uvedené naznačuje, že účinek není zprostředkován vlivem podávané léčby na metabolismus částic bohatých na triglyceridy. Snížení rizika nezprostředkoval ani antiarytmický účinek uváděný jako možný mechanismus v některých předchozích studiích s omega‑3 MK. Pacienti ve studii REDUCE‑IT měli dokonce vyšší výskyt fibrilace síní v aktivně léčené skupině nežli v placebové větvi (3,1 % vs. 2,1 %; p = 0,004).

Studie REDUCE‑IT po delší době přináší další důkazy ve prospěch podávání omega‑3 MK a přidává je na stranu prací dokládajících kardiovaskulární přínos takové suplementace. Ačkoli již v tomto tvrzení musíme dát pozor na přesnost formulací. Většina studií s omega‑3 MK používala směsi „tradičních“ mastných kyselin třídy omega‑3 (eikosapentaenové a dokosahexaenové) v různých poměrech (výjimku z tohoto pravidla představuje studie JELIS, v níž byla testována samotná EPA). Hodnocení REDUCE‑IT používalo nový derivát omega‑3 MK s vyšším biologickým účinkem. Současně dávka ve studii překročila dávkování použité ve většině ostatních projektů minimálně dvakrát. Co tedy stojí za úspěchem studie REDUCE‑IT? Nikdo přesně neví… Dokončeme ale úvahu započatou o pár řádek výše, kdy jsme se zamýšleli nad tím, co pozorované výsledky zřejmě nevysvětluje. Velmi pravděpodobně to není ani složení zařazené populace charakterizované velmi vysokým rizikem a také dobrou úrovní konkomitantní farmakoterapie. Například hypolipidemickou léčbu užívalo 99,7 % zařazených pacientů (11,7 % mělo při vstupu do studie vysoce intenzivní terapii statinem), čemuž odpovídá i relativně těsná kontrola LDL cholesterolu při vstupu do studie (průměrně 1,94 mmol/l). Přestože u pacientů v aktivně léčené skupině zaznamenali autoři studie vyšší výskyt krvácivých komplikací (2,7 % vs. 2,1 % v placebové větvi; p = 0,06), antitrombogenní účinek použité intervence pravděpodobně není hledaným mediátorem pozorovaných benefitů. Pohled na separaci Kaplan‑Maierových křivek sledovaného primárního ukazatele naznačuje, že šlo především o antiaterogenní vliv. Ale i to nás musí mírně překvapit: uživatelé E‑EPA měli průměrné snížení non‑HDL cholesterolu 0,36 mmol/l, což by se mělo promítnout do snížení výskytu aterotrombotických cévních příhod maximálně o 8 %. Studie ale ukázala více než trojnásobně lepší účinnost. Tedy ani „lipidové“ účinky podávané léčby nemůžeme označit za hlavní příčinu pozitivního výsledku. Při hledání odpovědi, co jej tedy způsobilo, se rozhořela poměrně bouřlivá diskuse, zdali za mimořádně příznivým výsledkem pozorovaným v aktivní větvi studie nestojí souběžné zhoršení pacientů v placebové větvi. K němu skutečně došlo: u pacientů užívajících placebo zaznamenali investigátoři vzestup hsCRP o 30 %, takže celkový rozdíl oprotiaktivně léčeným byl téměř 40 %. Současně v placebové větvi mírně stoupla koncentrace LDL cholesterolu i apolipoproteinu B, čímž se opět zvýraznil rozdíl mezi hodnocenými rameny studie. Uvedené výsledky někteří zdůvodňují laxativním účinkem minerálního oleje, který byl použit v placebových kapslích, a snížil tak absorpci podávaných statinů (v placebové větvi byl nevýznamně vyšší výskyt průjmu ve srovnání s aktivně léčenými). Takové vysvětlení se však jeví spíše jako méně pravděpodobné a pravou příčinu změn v placebové větvi zřejmě neznáme.

Celkové srovnání tří posledních studií s podáváním omega‑3 MK podává tab. 2.

Pro a proti omega‑3 MK v roce 2019

I s novými daty, která máme k dispozici, nemůžeme zformulovat jednoduchý závěr. Jistě, paušální doporučení pro suplementaci doplňky stravy s obsahem rybích omega‑3 MK nelze podporovat – důkazy v tomto ohledu chybějí. Ačkoli platí v tomto směru doporučení amerických odborných společností z roku 2016, evropská guidelines nikdy nebyla v tomto případu striktní. V souhlase s úrovní (a rozporuplností) důkazů se v doporučených postupech můžeme dočíst, že podávání omega‑3 MK je bezpečné a jistě má být zváženo (v dávkách 3–4 g denně) u osob s významnou hypertriglyceridemií. Jako opatření k prevenci KVO je ale nadále budeme považovat spíše za předmět výzkumu než za etablovaný postup klinické praxe. Přenesení výsledků studie REDUCE‑IT do naší praxe narazí na řadu problémů – prvním z nich bude zajištění specifického derivátu omega‑3 MK (E‑EPA) použitého ve studii. Je totiž možné, že příznivé účinky nejsou projevem efektu třídy, ale jsou specificky vázané na použití konkrétního přípravku v určité dávce. Jestli to tak skutečně je, se dozvíme relativně brzy. Ke svému konci by letos měla dospět další z velkých studií sledujících nový přípravek omega‑3 MK – Epanova. Epanova představuje směs hydrolyzovaných omega‑3 MK, které na rozdíl od běžných formulí s ethylestery EPA a DHA nevyžadují další hydrolýzu ve střevě, a tím se zvyšuje jejich biologická dostupnost a klesá závislost vstřebávání na dalších složkách potravy. Studie STRENGTH testuje v placebem kontrolovaném uspořádání přidání 4 g Epanova do medikace pacientů ve velmi vysokém KV riziku s hypertriglyceridemií v rozmezí 2–5,6 mmol/l. Do studie bylo randomizováno více než 13 000 pacientů, kteří by nám měli poskytnout další dílek (spíše větší díl) navigační mapy, která nás povede k zařazení omega‑3 MK na správné místo postupů kardiovaskulární prevence.

Závěr

Omega‑3 mastné kyseliny zasahují do řady procesů, které se uplatňují při vzniku a progresi aterosklerotických cévních změn od iniciálních stadií funkčních změn po fáze nezvratného poškození cévní struktury. Přestože výsledky jednotlivých klinických studií a jejich metaanalýz hodnotících význam omega‑3 MK z hlediska modifikace rizika kardiovaskulárních příhod nejsou vždy v souladu, lze říci, že pozitivní účinek zejména vysokých dávek omega‑3 MK v populacích s velmi vysokým rizikem byl prokázán. Zatím se jako slibné jeví zejména upravené formy přirozeně se vyskytujících kyselin EPA a DHA. Do publikace výsledků probíhajících projektů s omega‑3 MK neočekáváme změny formulace doporučení, která budou nadále jednoznačná v uznání omega‑3 MK jako prostředku ke snížení triglyceridemie a rezervovaná ohledně jejich preventivního působení.

Podpořeno MZ ČR – RVO VFN64165.



LITERATURA

1. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, et al.; Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS) Investigators. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomized open‑label, blinded endpoint analysis Lancet 2007;369:1090–1098.

2. GISSI‑PREVENZIONE Investigators. Dietary supplementation with n‑3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI‑Prevenzione trial. Lancet 1999;354:447–455.

3. Kris‑Etherton PM, Harris WS, Appel LJ; American Heart Association Nutrition Committee. Fish consumption, fish oil, omega‑3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation 2003;107: 2747–2757.

4. Abdelhamid AS, Brown TJ, Brainard JS, et al. Omega‑3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2018;11:CD003177. doi: 10.1002/14651858.

5. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al.; Omega‑3 Treatment Trialists’ Collaboration. Associations of omega‑3 fatty acid supplement use with cardiovascular disease risks: meta‑analysis of 10 trials involving 77 917 individuals. JAMA Cardiol 2018;3:225–234.

6. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al.; VITAL Research Group. Marine n‑3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer. N Engl J Med 2019;380:23–32.

7. ASCEND Study Collaborative Group; Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, et al. Effects of n‑3 fatty acid supplements in diabetes mellitus. N Engl J Med 2018;379:1540–1550.

8. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al.; REDUCE‑IT Investigators. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019;380:11–22.

9. Kastelein JJP, Stroes ESG. FISHing for the miracle of eicosapentaenoic acid. N Engl J Med 2019;380:89–90.

10. Nicholls SJ, Lincoff AM, Bash D, et al. Assessment of omega‑3 carboxylic acids in statin‑treated patients with high levels of triglycerides and low levels of high‑density lipoprotein cholesterol: rationale and design of the STRENGTH trial. Clin Cardiol 2018;41:1281–1288.


ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky