Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 17. srpen 2019 | Svátek má Petra
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Pokroky v klinické onkologii – ohlédnutí za rokem 2018

Pokroky v klinické onkologii – ohlédnutí za rokem 2018

Medicína po promoci 02/2019
26.04.2019 09:17
Zdroj: MT
Autor: Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.

SOUHRN

Klinická onkologie je jedním z nejrychleji se rozvíjejících interních oborů. Na základě výsledků klinických studií přibývá každoročně řada nových léčebných možností pro pacienty s různými, a to i do nedávné doby beznadějnými, onkologickými diagnózami. Jednotlivé zhoubné nádory se s rozvojem diagnostických možností v rámci precizní medicíny rozpadají na podskupiny s různou prognózou a s různými léčebnými postupy. Terapie se stává individualizovanější. Pokusila jsem se o stručný přehled toho nejzásadnějšího, co se v onkologii za minulý rok událo. Jistě jsem ale opomněla řadu dalších významných počinů, protože jich je opravdu mnoho.

Klíčová slova: zhoubný nádor, onkologie, pokroky v protinádorové léčbě, chemoterapie, cílená léčba, imunoterapie, hormonoterapie, precizní medicína



SUMMARY

Medical Oncology is one of the fastest growing branch of the internal medicine. Based on the results of clinical trials, the number of new treatment options is increasing each year for patients with various, even until recently hopeless oncological diagnoses. Individual malignancies, with the development of diagnostic tools within precision medicine, divides into subgroups with different prognosis and different treatments. Therapy becomes more individualized. I tried to give a brief overview of the most important thing that happened in oncology last year. But maybe I have forgotten a number of other significant achievements because there are many of them.

Key words: cancer, oncology, advances in anticancer treatment, chemotherapy, targeted therapy, immunotherapy, hormone therapy, precision medicine



Při rychlosti, kterou se vyvíjí klinická onkologie, je opravdu složité vybrat jen několik klíčových novinek. Onkologie se totiž posouvá kupředu stále rychlejším tempem. V roce 2018 schválil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) rekordních 59 nových léků ve všech lékařských oborech; z toho 17 (29 %) schválení bylo relevantních pro onkologicky/hematologicky nemocné.1 To představuje podstatný nárůst, protože v roce 2017 FDA schválil 12 nových onkologických/ hematologických agens.2 Za povšimnutí stojí, že osm ze 17 onkologických/ hematologických schválení v roce 2018 je indikováno pro léčbu různých hematologických malignit, což dokládá, že v této onkologické oblasti bylo dosaženo zvláště významného pokroku. Musíme doufat, že se postupně všechny tyto slibné molekuly dostanou i do našeho léčebného armamentária, protože právě nová systémová terapie posouvá naději našich pacientů na uzdravení nejdále.

Oblastí, ve které se pohybuji nejvíce, je problematika karcinomu prsu. Přestože v minulém roce byly zaznamenány statisticky významné výstupy celé řady klinických studií, nepochybně nejpozoruhodnější výsledky přinesla studie Katherine, která porovnávala léčbu trastuzumabem a TDM1 (ado‑trastuzumab emtansinem) u pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu léčeným v neoadjuvanci chemoterapií s antracykliny následovanou taxany s trastuzumabem. Ty nemocné, které nedosáhly v rámci následného chirurgického výkonu patologické kompletní remise (pCR), byly randomizovány do dvou ramen ke standardní léčbě trastuzumabem a k terapii TDM1. Pacientky léčené TDM1 měly o 50 % nižší pravděpodobnost invazivní recidivy původního karcinomu prsu. TDM1 je tedy novým standardem léčby pro nemocné s nádorovým reziduem po neoadjuvantní léčbě chemoterapií a trastuzumabem.3

V oblasti hematologické onkologie jsou nejspíše nejvýznamnější dvě klinické studie u chronické lymfocytární leukemie (CLL), které etablovaly ibrutinib jako léčbu první volby nejen u mladší, ale i u starší populace nemocných s CLL. Jedna z těchto studií fáze III, LBA‑4, kterou publikovali Shanafelt a kol., zjistila, že kombinace ibrutinibu a rituximabu prodlužuje dobu přežití bez progrese (PFS) a dobu celkového přežití (OS) ve srovnání s fludarabinem, cyklofosfamidem a rituximabem (FCR) u pacientů s CLL i u starších pacientů až do věku 70 let, kteří dosud nebyli pro tuto diagnózu léčeni. Podle výzkumníků tato zjištění dokládají, že léčba ibrutinibem je v současné době nejúčinnější terapií první linie u pacientů s CLL.4

Další studie fáze III, jejímiž autory jsou Woyach a kol., dospěla k závěru, že ibrutinib zajistí prodloužení PFS ve srovnání se standardní chemoimunoterapií u pacientů ve věku 65 let a starších s dosud neléčenou CLL. Přidáním rituximabu k ibrutinibu se však PFS prodloužit nepodařilo. Tyto výsledky podporují fakt, že ibrutinib představuje optimální léčbu starších pacientů.5

Dlouhodobě významným přínosem pro stále se rozšiřující spektrum nemocných se zhoubnými nádory je imunoterapie.

Jeden obzvláště pozoruhodný vrchol v oblasti imunoterapie nastal v říjnu 2018, když Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu získali James P. Allison ze Spojených států amerických a Tasuku Honjo z Japonska právě za svůj podíl na výzkumu a vývoji nádorové imunoterapie. Jejich informace o inhibitorech kontrolních bodů „vymanila opět imunoterapii z desetiletí skepticismu“, napsal v článku otištěném v New York Times po vyhlášení ceny Dr. Jedd Wolchok, onkolog v Memorial Sloan Kettering Cancer Center v New Yorku.6

Novou léčebnou možností s pozoruhodným klinickým dopadem jsou inhibitory Poly (ADP‑ribóza) polymerázy (PARP) niraparib, olaparib a rucaparib. Tyto látky po zavedení do praxe v USA i v Evropě zásadně změnily léčbu karcinomu ovaria spojeného s mutací genů BRCA1 a BRCA2.7–9 Zajímavé je, že niraparib je účinný také při léčbě nádorů vaječníků bez mutace BRCA1/2. Podle výsledků studií se zdá, že olaparib a talazoparib budou mít i své pevné místo v terapii karcinomu prsu s pozitivitou mutace BRCA1/2.10 Zbývá však objasnit, jak nejlépe integrovat inhibitory PARP do strategií kombinované léčby.

U nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) přinesly převratné výstupy studie s kombinací chemoterapie s pembrolizumabem a atezolizumabem. Randomizovaná kontrolovaná studie publikovaná Paz‑Ares a kol. zjistila, že přidání pembrolizumabu k chemoterapii (pemetrexed a karboplatina) téměř zdvojnásobilo míru objektivní odpovědi (ORR) u pacientů s NSCLC, a také potvrdila, že tato kombinace má přijatelný bezpečnostní profil.11 Ve studii Hoffmann‑La Roche fáze III IMpower132 výzkumníci ukázali, že kombinace atezolizumabu s chemoterapií (cisplatina nebo karboplatina plus pemetrexed) snižuje míru nebezpečí progrese onemocnění nebo riziko smrti v porovnání s chemoterapií podávanou v první linii léčby pokročilého NSCLC.12

U karcinomu prostaty došlo ke změnám ve fázi nemetastatického karcinomu prostaty rezistentního na kastraci. Apalutamid a enzalutamid byly schváleny FDA na základě výsledků studií SPARTAN13 a PROSPER14. Ve studii SPARTAN snížil apalutamid riziko vzniku metastáz a úmrtí o 72 % oproti placebu. Ve studii PROSPER enzalutamid snížil pravděpodobnost rozvoje metastáz nebo úmrtí o 71 % oproti placebu. V obou studiích byli muži zároveň léčeni androgen deprivační terapií.

V oblasti radiační onkologie považují odborníci za významný přínos radioterapie oligometastatického NSCLC pomocí radioterapie stereotaktickým tělním ozařováním (SBRT) v kombinaci s udržovací systémovou terapií. Gomez publikoval v roce 2016 kontrolovanou studii fáze II, ve které zjistil, že lokální konsolidační terapie (radioterapie ± chemoterapie) přidaná k udržovací terapii pacientů se třemi nebo méně metastázami při NSCLC, které neprogredovaly po počáteční systémové terapii, prodloužila PFS proti samotné udržovací léčbě. Tato zjištění ukazují, že agresivní lokální terapie má potenciál stát se standardní alternativou léčby pro tyto pacienty.15

V polovině července 2018 vyšla v časopise JAMA retrospektivní studie, která využila údaje z Národní databáze zhoubných nemocí od 1 901 815 pacientů z 1 500 onkologických center ve Spojených státech, u nichž byl mezi lety 2004 až 2013 diagnostikován karcinom prsu, prostaty, plic nebo tlustého střeva bez vstupního nálezu metastáz, tedy v kurabilní fázi nemoci. Cílem bylo porovnat adherenci ke standardní léčbě a celkové přežití nemocných ve skupině léčené pouze standardní onkologickou terapií proti skupině využívající také doplňkovou léčbu. Obě skupiny byly vyvážené z hlediska věku, klinického stadia, komorbidit, typu pojištění, rasy, typu zhoubného nádoru i data primární diagnózy. Konvenční onkologická léčba byla definována jako chirurgický zákrok, radioterapie, chemoterapie, hormonální nebo cílená léčba indikovaná odborným personálem. Ve druhé skupině byli nemocní, kteří vedle některé z těchto konvenčních metod využívali ještě také doplňkovou terapii s neprokázaným protinádorovým účinkem.

Celá kohorta čítala 1 901 815 pacientů s malignitou (258 pacientů ve skupině s doplňkovou léčbou a 1 901 557 pacientů v kontrolní skupině). Použití doplňkové léčby bylo spojeno s horším celkovým pětiletým přežíváním ve srovnání s kontrolní skupinou a bylo nezávisle spojeno také s větším rizikem úmrtí v multivariantním modelu, který nezahrnoval zpoždění nebo odmítnutí léčby. Nebyla však zjištěna významná souvislost mezi doplňkovou terapií a přežíváním, jakmile bylo do modelu zahrnuto opoždění léčby nebo její odmítnutí. V této studii pacienti, kteří dostávali doplňkovou léčbu, s větší pravděpodobností odmítli některou ze standardních modalit a měli vyšší riziko úmrtí. Výsledky naznačují, že riziko úmrtí spojené s doplňkovou léčbou bylo pravděpodobně způsobeno odmítnutím nebo nedostatečným dodržováním standardní léčby. Nicméně profesor Donald Abrams, integrativní onkolog ze San Franciska, napadl výsledky této studie, když jí vytkl nevyváženost počtu nemocných v obou ramenech.16

V lednu 2018 vědci ze Stanfordské univerzity v tiskové zprávě oznámili, že zahajují klinickou studii k testování potenciální vakcíny proti zhoubným nádorům. Zpráva přišla poté, co vědci úspěšně vyléčili zhoubné nádory u myší. Tým výzkumníků zjistil, že aplikace malého množství dvou látek stimulujících imunitní systém přímo do solidních nádorů u myší může zlikvidovat zhoubný nádor, včetně vzdálených, neošetřených metastáz. V rámci studie bylo zcela vyléčeno 87 z 90 myší. Ačkoli se zhoubný nádor vrátil u tří myší, zhoubné nádory po druhé léčbě znovu ustoupily. Tato lokální imunoterapie představuje vysoce perspektivní metodu a není zatížena systémovými nežádoucími účinky imunoterapie.17

K významnému pokroku došlo i v léčbě řady vzácných nádorů. Nová kombinace cílené terapie u anaplastického karcinomu štítné žlázy s mutací BRAF prokázala odpověď u 65 % nemocných. Dabrafenib a trametinib je léčebná kombinace vhodná pro BRAF mutované karcinomy štítné žlázy.18 Sorafenib se stal první léčbou pro zlepšení přežití bez progrese u desmoidních nádorů, vzácného typu sarkomu.19

Cílené ozáření neuroendokrinních nádorů lutetiem‑177 (177Lu)‑dototátem snížilo riziko progrese onemocnění nebo úmrtí o 79 % u pacientů s pokročilými neuroendokrinními tumory pozitivními na somatostatinové receptory ve srovnání se standardní léčbou.20

Trastuzumab, standardní léčba HER2 pozitivního karcinomu prsu, významně zpomalil progresi HER2 pozitivního karcinomu dělohy.21

Inhibitor kolonie stimulujícího faktoru 1 (CSF‑1) pexidartinib u tenosynoviálního obrovskobuněčného nádoru kloubů zaznamenal v klinické studii odpověď u 39,3 % nemocných ve srovnání s nulovou odpovědí při léčbě placebem.22 K pokrokům dochází i v oblasti molekulární diagnostiky. Na základě výsledků klinické studie TAILORx bylo zjištěno, že až 70 % nemocných s HR+ HER2 negativním časným karcinomem prsu bez infiltrace regionálních uzlin nemusí absolvovat adjuvantní chemoterapii pro dosažení trvalé remise nemoci.23

Také v oblasti imunoterapie došlo k řadě dalších objevů u nádorových diagnóz, u kterých bylo zatím zaznamenáno jen málo úspěchů.

Bylo prokázáno, že nový režim kombinace imunoterapie (pembrolizumab a/anebo avelumab) s axitinibem (tyrozinkinázovým anti‑VEGF inhibitorem) zvyšuje celkové přežití u pacientů s karcinomem ledviny.24 Anti‑PD1 inhibitor je účinný u dlaždicobuněčného karcinomu kůže.25 Imunoterapie je efektivní také u triple negativního karcinomu prsu a plic (atezolizumab).26

Rozšiřující se oblast výzkumu mikrobiomu identifikovala specifické bakterie, které mohou být spojeny s rizikem vzniku některých nádorů hlavy a krku.27

Zhoubné nádory jsou stále druhou nejvýznamnější příčinou smrti. Jejich incidence stoupá. Je potěšující, že se každoročně objeví tolik nových léčebných možností. Já jsem se pokusila připomenout jen některé nejvýznamnější novinky. Už aby z nich mohli profitovat i naši pacienti.



LITERATURA

1. US Food & Drug Administration. Novel drug approvals for 2018. https://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/ DrugInnovation/ucm592464.htm. Updated January 8, 2019. Accessed January 9, 2019.

2. US Food & Drug Administration. Novel drug approvals for 2017. https://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/ DrugInnovation/ucm537040.htm. Updated February 2, 2019. Accessed January 9, 2019.

3. Geyer Jr CE, Huang CS, Mano MS, et al. A study of trastuzumab emtansine versus trastuzumab as adjuvant therapy in patients with HER2‑positive breast cancer who have residual tumor in the breast or axillary lymph nodes following preoperative therapy (KATHERINE). Presented at the San Antonio Breast Cancer Symposium; December 5, 2018; San Antonio, Texas.

4. Shanafelt TD, Wang V, Kay NE, et al. A Randomized Phase III Study of Ibrutinib (PCI‑32765)‑Based Therapy Vs. Standard Fludarabine, Cyclophosphamide, and Rituximab (FCR) Chemoimmunotherapy in Untreated Younger Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL): A Trial of the ECOG‑ACRIN Cancer Research Group (E1912). Presented at the 2018 American Society of Hematology Annual Meeting & Exposition; December 4, 2018; San Diego, California. Abstract LBA‑4.

5. Woyach JA, Ruppert AS, Heerema NA, et al. Ibrutinib Alone or in Combination with Rituximab Produces Superior Progression Free Survival (PFS) Compared with Bendamustine Plus Rituximab in Untreated Older Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL): Results of Alliance North American Intergroup Study A041202. Presented at the 2018 American Society of Hematology Annual Meeting & Exposition; December 4, 2018; San Diego, California. Abstract 6.

6. Grady D. 2018 Nobel Prize in Medicine Awarded to 2 Cancer Immunotherapy Researchers. New York Times. https://www. nytimes.com/2018/10/01/health/nobel‑prize‑medicine.html. Published October 1, 2018. Accessed December 19, 2018.

7. Ison G, Howie LJ, Amiri-Kordestani L, et al. FDA Approval Summary: Niraparib for the Maintenance Treatment of Patients with Recurrent Ovarian Cancer in Response to Platinum‑Based Chemotherapy. Clin Cancer Res 2018;24:4066‑4071.

8. Hodgson DR, Dougherty BA, Lai Z, et al. Candidate biomarkers of PARP inhibitor sensitivity in ovarian cancer beyond the BRCA genes. Br J Cancer 2018;119;1401–1409.

9. Dal Molin GZ, Omatsu K, Sood AK, Coleman RL. Rucaparib in ovarian cancer: an update on safety, efficacy and place in therapy. Ther Adv Med Oncol 2018;10:1758835918778483. Published 2018 Jun 22. doi:10.1177/1758835918778483

10. Turk AA, Wisinski KB. PARP inhibitors in breast cancer: Bringing synthetic lethality to the bedside. Cancer 2018;124:2498–2506.

11. Paz‑Ares LG, Luft A, Tafreshi A, et al. Phase 3 study of carboplatin‑paclitaxel/ nab‑paclitaxel (Chemo) with or without pembrolizumab (Pembro) for patients (Pts) with metastatic squamous (Sq) non‑small cell lung cancer (NSCLC). Presented at the American Society of Clinical Oncology Annual Meeting; June 3, 2018, Chicago, Illinois. Abstract 105.

12. Papadimitrakopoulou VA, Cobo M, Bordoni R, et al. IMpower132: PFS and Safety Results with 1L Atezolizumab + Carboplatin/ Cisplatin + Pemetrexed in Stage IV Non‑Squamous NSCLC. Presented at the International Association for the Study of Lung Cancer 19th World Conference on Lung Cancer; September 23‑26, 2018; Toronto, Canada.

13. Small EJ, Saad F, Chowdhury S, et al: SPARTAN, a phase 3 double‑blind, randomized study of apalutamide versus placebo in patients with nonmetastatic castration‑resistant prostate cancer. Abstract 161. Presented at the 2018 Genitourinary Cancers Symposium; February 8, 2018; San Francisco, California.

14. Hussain M, Fizazi K, Saad F, et al: PROSPER: A phase 3 randomized, double‑blind, placebo‑controlled study of enzalutamide in men with nonmetastatic castration‑resistant prostate cancer. Abstract 3. Presented at the 2018 Genitourinary Cancers Symposium; February 8, 2018; San Francisco, California.

15. Gomez DR, Blumenschein GR Jr, Lee JJ, et al. Local consolidative therapy versus maintenance therapy or observation for patients with oligometastatic non‑small‑cell lung cancer without progression after first‑line systemic therapy: a multicentre, randomised, controlled, phase 2 study. Lancet Oncol 2016;17:1672–1682.

16. Johnson SB, Park HS, Gross CP, et al. Complementary Medicine, Refusal of Conventional Cancer Therapy, and Survival Among Patients With Curable Cancers. JAMA Oncol 2018;4:1375–1381.

17. https://med.stanford.edu/news/all‑news/2018/01/cancer‑vaccine‑eliminates‑tumors‑in‑mice. html

18. Subbiah V, Kreitman RJ, Wainberg ZA, et al. Dabrafenib and Trametinib Treatment in Patients With Locally Advanced or Metastatic BRAF V600‑Mutant Anaplastic Thyroid Cancer. J Clin Oncol 2018;36:7–13.

19. Gounder MM, Mahoney MR, Van Tine BA, et al. Sorafenib for Advanced and Refractory Desmoid Tumors. N Engl J Med 2018;379:2417–2428.

20. Strosberg J, El‑Haddad G, Wolin E, et al. Phase 3 Trial of 177Lu‑Dotatate for Midgut Neuroendocrine Tumors. N Engl J Med 2017;376:125–135.

21. Fader AN, Roque DM, Siegel E, et al. Randomized Phase II Trial of Carboplatin‑Paclitaxel Versus Carboplatin‑Paclitaxel‑Trastuzumab in Uterine Serous Carcinomas That Overexpress Human Epidermal Growth Factor Receptor 2/neu. J Clin Oncol 2018;36:2044–2051.

22. Giustini N, Bernthal NM, Bukata SV, Singh AS. Tenosynovial giant cell tumor: case report of a patient effectively treated with pexidartinib (PLX3397) and review of the literature. Clin Sarcoma Res 2018;8:14.

23. Sparano JA, Gray JR, Makower DF, et al. Adjuvant Chemotherapy Guided by a 21‑Gene Expression Assay in Breast Cancer. N Engl J Med 2018;379:111–121.

24. Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al.; for the KEYNOTE‑426 Investigators. Pembrolizumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal‑Cell Carcinoma. N Engl J Med 2019;380:1116– 1127.

25. Paulson KG, Lahman MC, Chapuis AG, Brownell I. Immunotherapy for skin cancer. Int Immunol 2019;1–11. doi: 10.1093/ intimm/dxz012

26. Schmid P, Adams S, Rugo HS, et al.; for the IMpassion130 Trial Investigators. Atezolizumab and Nab‑Paclitaxel in Advanced Triple‑Negative Breast Cancer. N Engl J Med 2019;380:985–988.

27. Hayes RB, Ahn J, Fan X, et al. Association of Oral Microbiome With Risk for Incident Head and Neck Squamous Cell Cancer. JAMA Oncol 2018;4:358–365.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky