Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 25. srpen 2019 | Svátek má Radim
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Aneuryzmata viscerálních tepen

Aneuryzmata viscerálních tepen

Medicína po promoci 02/2019
26.04.2019 10:38
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Tomáš Urbanec

SOUHRN

Aneuryzmata viscerálních tepen představují relativně vzácná onemocnění s nejistou, potenciálně fatální prognózou. Klinická manifestace je velmi široká, od asymptomatického průběhu přes nespecifické bolesti břicha po rychle progredující známky hemoragického šoku při jejich ruptuře. Intervenční řešení indikujeme u aneuryzmat o velikosti přesahující 15–20 mm, aneuryzmat symptomatických, infekčních, rychle progredujících, u žen ve fertilním věku a u všech pseudoaneuryzmat. Vedle chirurgických technik se v poslední době rozvíjejí metody endovaskulární, které mají výbornou bezprostřední technickou úspěšnost a uspokojivé dlouhodobé výsledky.

Klíčová slova: aneuryzmata viscerálních tepen, klinická manifestace, endovaskulární intervence, pseudoaneuryzma



SUMMARY

Visceral artery aneurysms are relatively rare diseases, with an uncertain, potentially fatal prognosis. The clinical manifestation is very wide from asymptomatic course, to non‑specific abdominal pain, to rapidly progressing signs of hemorrhagic shock in their rupture. Intervention solutions are indicated in aneurysms above 15–20 mm, symptomatic aneurysms, infectious, rapidly progressing, in women of fertile age and in all pseudoaneurysms. In addition to surgical techniques, endovascular methods have recently developed which have excellent immediate technical success and satisfactory long‑term results.

Key words: visceral artery aneurysm, clinical manifestation, endovascular intervention, pseudoaneurysm



DEFINICE A INCIDENCE

Aneuryzma definujeme jako vyklenutí všech vrstev tepenné stěny nad 1,5násobek průměru oproti zdravé části tepny. Viscerálním tepnami v tomto článku myslíme tepny zásobující břišní orgány (tedy tr. coeliacus, a. mesenterica sup., a. mesenterica inf. a jejich větve) a aa. renalis. V běžné klinické praxi jde o onemocnění vzácné, často probíhající asymptomaticky, a proto tedy poddiagnostikované. Incidence viscerálních aneuryzmat (VA) je udávána v rozmezí 0,1–2 %1 a stoupá s rozvojem a dostupností zobrazovacích metod. Jako v případě aneuryzmat v jiné lokalizaci je i zde vyšší riziko dilatace arterie v jiné části tepenného řečiště. Aneuryzmata abdominální aorty nacházíme u zhruba 3 % těchto pacientů, až třetina pacientů s aneuryzmatem a. lienalis (nejčastější lokalizace VA) má další VA.2 Od pravých aneuryzmat, kde je stěna výdutě tvořena všemi vrstvami cévní stěny, je třeba odlišovat aneuryzmata nepravá, tzv. pseudoaneuryzmata (PSA), jejichž stěna je tvořena jen adventicií a stlačenou okolní tkání či pouze periarteriálním hematomem.



ETIOLOGIE A LOKALIZACE

Etiologie onemocnění není plně objasněna a dá se předpokládat, že jde o onemocnění multifaktoriální a částečně heterogenní. Až v 80 % nacházíme u nemocných aterosklerotické postižení.3 Část aneuryzmat u těchto pacientů může být na podkladě poststenotické dilatace tepny. Ve vysokém procentu se u nemocných s VA nachází arteriální hypertenze, kauzalita je v tomto případě spíše nejasná. S vyšší incidencí se vyskytuje též portální hypertenze, zvláště u nemocných s aneuryzmatem a. lienalis (pravalence aneuryzmatu a. lienalis u nemocných s cirhózou dosahuje až 7–20 %).4 Častěji se VA nachází u nemocných trpících vaskulitidami (popisováno u polyarteriitis nodosa), fibromuskulární dysplazií, zánětlivými onemocněními pojiva či kolagenózami. U těchto nemocných se však častěji provádí vyšetření pomocí výpočetní tomografie (CT) a sonografická vyšetření, jež incidenci uvedených onemocnění u těchto pacientů nadhodnocují). V 60 % se VA nacházejí u žen a dále více u multipar, proto se spekuluje také o vlivu estrogenů, u kterých je známé působení na pojivovou tkáň, a dále o vlivu hyperkinetické cirkulace v těhotenství. Infekční tzv. mykotická aneuryzmata jsou vzácná,3 z období 19. století je popisována spojitost VA s infekcí Treponema pallidum.5 Pseudoaneuryzmata mají i jinou etiologii, častěji vznikají vlivem iatrogenního poranění po endoskopických výkonech (ERCP), endovaskulárních výkonech (embolizace, perkutánní transluminální angioplastika) či po tupém i otevřeném traumatu dutiny břišní.3 S tímto souvisí i jiná anatomická lokalizace, nejčastěji je nacházíme v povodí a. hepatica. Pseudoaneuryzmata mající jinou biologickou povahu jsou častěji symptomatická (až v 50 %) a jsou spojena s větším rizikem ruptury (v souborech je až 60–80 % ruptur způsobeno pseudoaneuryzmaty).6

Nejčastější lokalizací VA je a. lienalis, kde se nachází až 40–80 % VA.2,3 Po abdominální aortě a a. iliaca jde o třetí nejčastější lokalizaci aneuryzmat v dutině břišní.7 Typicky se vyskytuje v distální třetině tepny, je solitární a sakulárního tvaru, nejčastěji u nemocných starších 50 let2,8 – 4–23 % – se nachází na truncus coeliacus, 14 % VA je na a. renalis. Lokalizace PSA je odlišná (a odpovídá časté iatrogenní etiologii) – 42 % nacházíme na a. hepatica, 26 % na a. renalis, 13 % na a. gastroduodenalis.3 Naproti tomu PSA a. lienalis jsou vzácná.



KLINICKÁ MANIFESTACE

Klinicky se mohou VA projevit širokou škálou obtíží. V nemalé části případů jde o náhodný nález při vyšetření zobrazovacími metodami z jiné indikace. Přibližně třetina až čtvrtina VA je symptomatická.3,6 Patofyziologickým podkladem symptomů jsou periferní embolizace s (mikro) infarkty tkáně v povodí postižené tepny, trombotizace tepny (o rozsahu postižení pak rozhoduje přítomnost kolaterálního řečiště). V případě VA velkých rozměrů může docházet k útlaku okolních struktur. Klinicky se nejčastěji setkáváme s bolestmi břicha, s dyspepsiemi, dále může být přítomna meléna a nasedající anemický syndrom. VA v povodí a. renalis může způsobovat renovaskulární hypertenzi. Aneuryzmata a pseudoaneuryzmata v povodí a. hepatica pak mohou způsobovat ikterus a ev. i hemobilii. Bolesti levého ramene se mohou vyskytnout u aneuryzmatu a. lienalis z iritace n. phrenicus. Ruptura VA s následným krvácením se projeví různě vystupňovanými známkami hemoragického šoku s bolestí břicha a ev. patrným hematomem. Průměrná velikost VA při ruptuře se udává 14 mm (je zde ale překryv s pseudoaneuryzmaty).3 Riziko ruptury VA je obtížně predikovatelné, jistě nezáleží pouze na velikosti. Za více riziková se považují VA symptomatická, sakulárního tvaru, zánětlivá (mykotická), rychle rostoucí.3 Mezi rizikové komorbidity pak patří cirhóza jaterní, portální hypertenze či pankreatitis. Větším rizikem ruptury jsou pak ohroženy ženy ve fertilním věku. Urgentní obtíže se vyskytují asi u 10 % pacientů s VA a mortalita pacientů s VA zůstává nadále vysoká.9



ZOBRAZOVACÍ METODY

Zlatým diagnostickým standardem je CT angiografie. Za určitých okolností nemusí být rozlišení mezi VA a PSA zcela jednoznačné. V těchto případech si můžeme dopomoci anamnestickými údaji a při přetrvávajících nejasnostech pak nález považovat za PSA, které je stran komplikací rizikovější. V případě dlouhodobého sledování je vhodnou modalitou sonografické vyšetření, které je prosto radiačního zatížení. Vyšetření je však tzv. expert‑dependentní, často limitováno obtížnou zobrazitelností VA a habitem pacienta.



LÉČBA

Terapeutický přístup k pacientům s VA je ryze individuální. Léčba závisí na velikosti, lokalizaci, komorbiditách, pohlaví, věku a na životních expektancích nemocného. V případě drobných asymptomatických aneuryzmat je možno postupovat konzervativně a pacienty pouze sledovat. I zde je potřeba individuální a racionální přístup. V případě mnohaletého sledování s pravidelným CT vyšetřením je kumulativní radiační zátěž již nezanedbatelná. Pro malou incidenci onemocnění chybí doporučení odborných společností. Za racionální se jeví kontrolní CT vyšetření provedená do šesti měsíců od diagnostického CT. V případě absence růstu pak klinické sledování doplněné UZ vyšetřením v ročním intervalu. Další kontrolní CT vyšetření je pak třeba volit individuálně v odstupu několika let. Na rozdíl od aneuryzmatu abdominální aorty chybějí důkazy o přínosu farmakologické terapie. Nicméně s ohledem na časnou koincidenci arteriální hypertenze a aterosklerózy se kompenzace těchto rizikových faktorů jeví jako racionální. Dle literárních údajů se konzervativně může postupovat až u 90 % nemocných s VA.3 Intervence je obecně zvažována u aneuryzmat symptomatických, s rozměry nad 15–20 mm, u žen ve fertilním věku, u aneuryzmat sakulárních, mykotických a u všech pseudoaneuryzmat. V dnešní době máme možnosti chirurgické či endovaskulární intervence. Principem terapie je exkluze vaku aneuryzmatu z cirkulace se zachováním cévního zásobení cílového orgánu. První dostupná data naznačují srovnatelné dlouhodobé výsledky obou intervenčních modalit.10 O volbě intervenčního přístupu rozhoduje lokalizace VA (proximální, distální nebo terminální), morfologie léze, šíře krčku a pochopitelně komorbidity a celkový stav nemocného. Chirurgické přístupy zahrnují v nejjednodušším případě ligaci s vytětím přebytečné tkáně. Dále tzv. end to end anastomózu či bypass. Operace na a. lienalis pak mohou být doplněny splenektomií. Endovaskulárně může být provedena embolizace vaku aneuryzmatu za pomoci tkáňových lepidel či coilů s případným překrytím krčku aneuryzmatu stentem, obnovení lumen tepny implantací stentgraftů či flow diverter stentů (speciálně utvořené stenty, které usměrňují krevní tok a tímto zabraňují promývání vaku aneuryzmatu). Terminální větve s kolaterálním zásobením cílového orgánu mohou být embolizovány, k tomuto účelu jsou opět vhodné coily, tkáňová lepidla nebo okludéry. Při endovaskulárních intervencích se dominantně používají coily – v 80 % případů, stentgrafty jsou implantovány v 10 % případů. Technická úspěšnost endovaskulárních výkonů je excelentní, udává se kolem 95–98 % případů.3,6,10 Ischemické projevy po intervenci můžeme zaznamenat cca u 11 % nemocných, jen malá část je však klinicky významná (příkladem je fokální infarkt sleziny9). Krátkodobá mortalita po výkonu činí 6–8 %, týká se však prakticky jen urgentních výkonů.10 Reintervence jsou při delším sledování nutnéu přibližně 6 % nemocných.3,6 Endovaskulární přístup je vhodný i pro pacienty v akutním stavu. Vstupní CT vyšetření však nemusí být diagnostické a chirurgický přístup s laparotomií je výhodný i z diferenciálně diagnostických důvodů.



DISPENZARIZACE

Dlouhodobé sledování nemocných po endovaskulárním i chirurgickém ošetření je opět značně individuální a většinou probíhá v režii pracoviště, kde byl výkon proveden. Při nekomplikovaném průběhu doplňujeme s odstupem tří měsíců CT angiografii. Dále pacienty sledujeme klinicky v ročním intervalu. Je‑li léze vizualizovatelná sonograficky, je toto výhodou, nicméně ne vždy je to možné. Kontrolní zobrazení volíme dle morfologie aneuryzmatu a charakteru výkonu zcela individuálně. Rutinní pravidelné CT sledování není vhodné s ohledem na radiační zátěž. Přibývají i zkušenosti se zobrazením magnetickou rezonancí, zde jsme však limitováni artefakty z implantovaných kovových materiálů. Pacienti po implantaci stentgraftu či stentu mají mít dlouhodobou antiagregační terapii.

Pacienty s VA je vhodné dispenzarizovat v angiologických či kardiovaskulárních centrech, která mají s jejich léčbou zkušenosti a kde je dostupnost jak chirurgických, tak i endovaskulárních výkonů.



LITERATURA

1. Pulli R, Dorigo W, Troisi N, et al. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25‑year experience. J Vasc Surg 2008;48:334–342.

2. Dave SP, Reis ED, Hossain A, et al. Splenic artery aneurysm in the 1990s. Ann Vasc Surg 2000;14:223–229.

3. Pitton MB, Dappa E, Jungmann F, et al. Visceral artery aneurysms: incidence, management, and outcome analysis in a tertiary care center over one decade. Eur Radiol 2015;25:2004–2014.

4. Berceli SA. Hepatic and splenic artery aneurysms. Sem Vasc Surg 2005;18:196–201.

5. Graham LM, Stanley JC, Whitehouse WM Jr, et al. Celiac artery aneurysms: historic (1745‑1949) versus contemporary (1950‑1984) differences in etiology and clinical importance. J Vasc Surg 1985;2:757–764.

6. Guo B, Guo D, Xu X, et al. Early and intermediate results of endovascular treatment of symptomatic and asymptomatic visceral artery aneurysms. J Vasc Surg 2016;64:140–148.

7. Hogendoorn W, Lavida A, Huning MG, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg 2014;60:1667–1676.

8. Abbas MA, Stone WM, Fowl RJ, et al. Splenic artery aneurysms: two decades experience at Mayo clinic. Ann Vasc Surg 2002;16:442–449.

9. Marone EM, Mascia D, Kahlberg A, et al. Is open repair still the gold standard in visceral artery aneurysm management? Ann Vasc Surg 2011;25:936–946.

10. Tulsyan N, Kashyap VS, Greenberg RK, et al. The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg 2007;45:276–283.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky