Alergenová imunoterapie – stará zkušenost a nové výzvy

Autor předkládá přehled o používání alergenové imunoterapie v České republice a podrobněji se věnuje současným znalostem o mechanismu účinku terapeutických vakcín a o klinickém efektu klasicky používaných injekčních vakcín i v poslední době preferovaných podjazykově podávaných vakcín ve formě kapek či přesně dávkovaných tablet. Závěrem uvádí zásady správné indikace alergenové imunoterapie a všímá si otázek, jež v současné době vyzývají k řešení specialisty, kteří se této léčbě hlouběji věnují.

Klíčová slova: alergenová imunoterapie, terapeutické alergenové vakcíny

SUMMARY

The author presents an overview of the use of allergen immunotherapy in the Czech Republic and more closely focuses on the current knowledge of the mechanism of action of therapeutic vaccines and clinical effect classically used injectable vaccines, and recently preferred sublingual vaccines administered in the form of drops or precisely dosed tablets. In conclusion, it focuses on the principles of correct indication of allergen immunotherapy and the issues that are currently calling for the solution of specialists who devote deeper into this treatment.

Key words: allergen immunotherapy, therapeutic allergen vaccines

ÚVOD

Alergenová imunoterapie (AIT) je pro obor alergologie a klinické imunologie nejcharakterističtějším léčebným postupem. Jedná se o příčinnou léčbu alergického onemocnění, které je vyvoláno identifikovaným konkrétním alergenem. První zmínky o použití takového způsobu léčby pocházejí od anglického lékaře Leonarda Noona z roku 1911 (článek Prophylactic inoculation against hay fever v časopise Lancet), který poprvé použil extrakty pylu po sterilizaci v postupně se zvyšujících dávkách k léčbě alergické rýmy. To znamená, že alergenová imunoterapie v roce 2011 oslavila 100 let svého trvání.

U nás, v tehdejší Československé republice, publikoval v roce 1937 otorinolaryngolog profesor Vladimír Hlaváček spolu s doktorem Kotyzou v Časopise lékařů českých výsledky první dlouhodobé – čtyřleté – studie léčby polinózy (Zkušenosti s léčením senné rýmy injekcemi pylového extraktu v roce 1933–1936).¹ Do České republiky přivezl první diagnostické alergenové extrakty MUDr. Josef Liška ze stážového pobytu v USA v padesátých letech a následně se začaly vyrábět diagnostické a léčebné alergeny v Ústavu sér a očkovacích látek (poté pak Sevac n.p. a Sevapharma a.s.) v Praze, kde tato výroba přetrvávala do roku 2009, kdy byla přerušena pro nevyhovující výrobní podmínky, a dosud nebyla znovu obnovena. Vedle tohoto celostátního výrobce připravovaly některé alergo‑imunologické laboratoře své vlastní diagnostické a léčebné alergeny (např. pracoviště ve Fakultní nemocnici Olomouc). V současné době je možno se na našem trhu setkat především se standardizovanými výrobky několika zahraničních firem.

PRINCIP ALERGENOVÉ IMUNOTERAPIE, STANDARDIZACE DIAGNOSTICKÝCH A LÉČEBNÝCH EXTRAKTŮ

Principem alergenové imunoterapie (dříve také nazývané desenzibilizace nebo hyposenzibilizace, specifická imunoterapie) je podávání co nejpřesněji definovaného alergenového extraktu v postupně se zvyšujících dávkách tak, aby došlo u pacienta s přecitlivělostí na konkrétní alergen (který byl potvrzen kožními testy nebo in vitro vyšetřením specifických IgE protilátek) k imunologickým změnám, které vedou k navození tolerance vůči příčinnému alergenu nebo ke zmírnění až potlačení alergického zánětu vyvolaného příčinným alergenem. Léčebný alergen se podává v postupně se zvyšujících dávkách až do nejvyšší dobře tolerované dávky a koncentrace (úvodní léčba). Tato nejvyšší dávka se pak podává opakovaně po dobu 3–6 let (udržovací léčba). V současné době se však využívají hlavně standardizované komerční přípravky, které jsou již v definovaných dávkách, a individuální dávkování se volí jen výjimečně v indikovaných jednotlivých případech. Takto prováděná léčba splňuje současné podmínky EBM (medicíny založené na důkazech) a je doporučována evropskými a světovými odbornými společnostmi u alergické rinokonjunktivitidy a lehčích forem průduškového astmatu a u pacientů se závažnými alergickými reakcemi na jed blanokřídlého hmyzu.^2,3

V polovině minulého století nastalo určité období odklonu od alergenové terapie (nedostatečná standardizace roztoků, významné vedlejší účinky vodných roztoků vakcín, nástup nové farmakoterapie). Posledních 30 let bylo však spojeno se snahou o co nejdůslednější standardizaci alergenových vakcín. V dřívějším období byly vakcíny dávkovány podle množství v nich obsaženého bílkovinného dusíku (jednotky PNU). Postupem času, kdy bylo možno chemicky přesně identifikovat strukturu jednotlivých alergenů a připravit i rekombinantní alergeny, byl vyvíjen tlak na takovou standardizaci alergenových extraktů, která by byla vyjádřena hmotnostním obsahem hlavního alergenu v předkládaném extraktu. V současné době je pro výrobce doporučována standardizace vakcín na celkovou alergenní potenci, tj. biologickou aktivitu, a standardizace vyjádřením množství hlavního alergenu (hlavních alergenů) ve hmotnostních jednotkách (g/ml). Přes tyto snahy dosud nedošlo v rámci mezinárodních organizací ke sjednocení jednotek pro standardizaci alergenových extraktů, takže hlavní výrobci používají vlastní jednotky, jimiž vyjadřují obsah a biologickou aktivitu extraktů vztaženou k vlastnímu firemnímu standardu, který je ověřen klinickým testováním a někdy je vyjádřen i ve hmotnostních jednotkách v 1 ml extraktu.

Přes problémy se standardizací alergenových extraktů v rámci Evropy či světa je v posledních letech přinášeno mnoho důkazů prostřednictvím kontrolovaných studií o účinnosti této léčby. Ustoupilo se od podávání vodných roztoků, přešlo se na alergenové roztoky vázané na nosiče (aluminium hydroxid, fosforečnan vápenatý nebo tyroxin), ze kterých se alergeny uvolňují pozvolna, čímž se významně sníží četnost a závažnost nežádoucích reakcí. Začaly se využívat kapkové formy a v posledních letech i tabletové formy s aplikací na sliznici pod jazyk, které mají výrazně větší účinnost než přípravky, jež se jako roztoky podávaly perorálně a polykaly se přímo po podání. Sublinguálně podávané extrakty jsou svou účinností na téměř stejné úrovni jako injekční přípravky podávané podkožně a jsou velmi bezpečné – s minimem nežádoucích reakcí.

Alergenová imunoterapie je v současné době považována za jednoznačně účinnou a přínosnou léčbu alergických onemocnění vyvolaných pyly travin, dřevin, bylin, roztoči, některými plísněmi, alergeny domácích zvířat a jedem blanokřídlého hmyzu. Jsou potvrzeny účinky podkožně aplikovaných extraktů i sublinguálně podávaných vakcín. Experimentálně je dokladován i mechanismus účinku alergenové imunoterapie, který spočívá především v imunomodulačním působení. Alergenové vakcíny se uplatňují při regulaci imunitní reakce (zásahem do cytokinové produkce), jejímž výsledkem je potlačení tvorby specifických IgE protilátek a zvýšení produkce blokujících IgG protilátek, a tím potlačení alergické časné přecitlivělosti.

V současné době probíhá další výzkum zaměřený jednak na standardizaci alergenových extraktů, na vývoj modifikovaných alergenů (se sníženou alergenicitou a zvýšenou imunogenností), na optimalizaci dávkování alergenových vakcín a na hledání přídavných látek, které by efekt (imunogennost) alergenových vakcín ještě zvýšily.

MECHANISMY PŮSOBENÍ ALERGENOVÉ IMUNOTERAPIE

Za rozvoj a průběh alergického zánětu jsou odpovědné různé buňky imunitního systému. Klinický obraz alergického zánětu je spojován s převahou aktivity subsetů Th2 lymfocytů (Th2), které jsou charakteristické mimo jiné tvorbou cytokinů – interleukinů (IL) – IL‑4, IL‑5 a IL‑13. Tyto buňky a jejich cytokiny jsou odpovědné za působení dalších buněk, které se účastní alergické reakce. Nejdůležitějšími efektorovými buňkami u alergické imunitní odpovědi jsou žírné buňky, eozinofilní a bazofilní granulocyty. Th2 lymfocyty hrají rovněž základní roli v produkci alergen‑specifických protilátek B lymfocyty.

Regulace prostřednictvím T lymfocytů

Poslední výzkumy naznačují, že alergická onemocnění nejsou pouze stavy vychýlené regulace mezi imunitní odpovědí zprostředkovanou lymfocyty Th1 a Th2, ale že se jedná o mnohem komplexnější poruchu imunitní reakce. Cílem alergenové imunoterapie je vyvolat toleranci periferních T buněk, modulovat aktivitu žírných buněk a bazofilů a snížit IgE protilátkami zprostředkovanou zvýšenou produkci histaminu. Navození periferní tolerance je klíčovým úkolem alergenové imunoterapie. Periferní buněčná tolerance je charakterizována produkcí alergen‑specifických regulačních Treg buněk, které jsou schopny tvořit protizánětlivé cytokiny IL‑10 a TGFß. V potlačení a kontrole alergického zánětu se uplatňují víceré mechanismy. Treg se neuplatňují jen snižováním Th2 imunitní reakce, jejich cílem jsou i jiné typy buněk, jako jsou např. DCs (dendritické buňky), žírné buňky, bazofilní a eozinofilní granulocyty. Treg ovlivňují tvorbu specifických IgE protilátek a jsou schopny navozovat produkci IgG4 a IgA protilátek. Treg jsou schopny přímo snižovat degranulaci žírných buněk prostřednictví interakce ligandu OX40‑OX40. Jsou známy dva hlavní subtypy Treg buněk, které se liší genotypem a mechanismem účinku. První se vyskytuje přirozeně – thymem produkované FOXP3+CD4+CD25+ regulační buňky. Druhý typ je označován jako inducibilní Treg buňky a tvoří se v periferii pod vlivem tlaků navozujících toleranci. Dva subtypy inducibilních Treg buněk, jmenovitě FOXP3+ a IL‑10 pozitivní Tr1, hrají klíčovou roli v navození alergenové tolerance a mohou být indukovány alergenovou imunoterapií u lidí.

Regulace prostřednictvím tvorby alergen‑specifických protilátek

IgG₄ protilátky jsou izotopy protilátek zabraňující alergické reakci. Navazují alergen, dříve než stačí zasáhnout na IgE receptorech, a tím zabraňují aktivaci žírných buněk a bazofilních granulocytů. IgG₄ nevážou komplement a zabraňují tvorbě imunokomplexů. Alergenově specifické IgG₄ se mohou přímo vázat na epitopy alergenů odlišné od těch, na něž se vážou IgE, přesto dokážou zabránit vazbě alergenu na IgE a výsledkem je blokující efekt. Úspěšná specifická alergenová imunoterapie (SIT) je spojena se zvýšenou produkcí IgG₄ protilátek a není přímo spojena jen s prostou kvantitativní úrovní produkce. Zdá se, že významnější je spíše vazebná schopnost IgG a jednotlivých podtříd (IgG₄, IgG₁) než jejich prostá koncentrace v séru. Blokující protilátky se uplatňují zřejmě jak při blokování antigenní prezentace, tak při IgE navozené aktivaci žírných buněk a bazofilů. Nastartování tvorby IgG₄ je umožněno kostimulací IL‑4 a IL‑10; IL‑10 snižuje IL‑4 indukovaný přesmyk na tvorbu IgE, ale zvyšuje IL‑4 indukovanou produkci IgG₄. Takže IL‑10 nejen generuje toleranci u T buněk, ale také reguluje alergen‑specifickou tvorbu protilátkových izotopů a tím tlumí zánětlivou reakci.

Vedle těchto základních mechanismů se v poslední době objevují ještě další supresivní cytokiny a buněčné subsety uplatňující se v ovlivnění alergického zánětu, které bude potřeba v budoucnu prozkoumat v souvislosti s alergenovou imunoterapií. Jedná se kupříkladu o Breg (B regulační buňky), které rovněž mohou produkovat IL‑10 a ovlivňovat vznik, reaktivitu a přežívání jak paměťových, tak regulačních T buněk.⁴

KLINICKÁ ÚČINNOST SPECIFICKÉ ALERGENOVÉ IMUNOTERAPIE (SIT)

Léčba alergických onemocnění je v současné době komplexní a zahrnuje jednak snahu o identifikaci a odstranění nebo výrazné snížení alergenové expozice, medikamentózní léčbu jednak úlevovou – k okamžitému ovlivnění klinických potíží, jednak protizánětlivou – k farmakologickému potlačení alergického zánětu – a specifickou alergenovou imunoterapii (SIT). Ta je jedinou kauzální léčbou alergického zánětu a správně zvolenou SIT u správně zvolených pacientů můžeme dosáhnout úpravy narušené regulace imunitních pochodů, které se projevily alergickou chorobou.

V současné době jsou již k dispozici výsledky četných validních kontrolovaných studií, které dokládají signifikantní redukci výskytu symptomů, signifikantní snížení potřeby farmakoterapie a přetrvávající dlouhodobý efekt jak u dětí, tak u dospělých pacientů. Úspěšná léčba je dokumentována u těžké alergické rinokonjunktivitidy, u které není symptomatická léčba dostatečně účinná. SIT je účinná jak u sezonních pylových alergií, tak u alergií na celoroční alergeny (roztoče, plísně, alergeny domácích zvířat). Účinnost je prokázána jak u klasické subkutánní, tak u sublinguálně podávané alergenové imunoterapie, jak dokládají vyhodnocení současných přehledů z Cochranovy databáze.⁵

Účinnost léčby u správně indikovaných případů (klinický projev alergie s jednoznačně potvrzenou atopickou etiologií – SPT [kožními prick testy] a/nebo in vitro vyšetřením specifických IgE protilátek nebo specifických rekombinantních diagnostických alergenů) na klinicky jeden významný alergen (nebo na skupinu výrazně podobných alergenů – např. pyly travin, jarních stromů, roztoči) se pohybuje na úrovni 70–90 % (zmírnění či vymizení klinických příznaků, redukce či vysazení symptomatické léčby). Účinek léčby je možno pozorovat již po 4–6 měsících po jejím zahájení, ale maximum efektu se projeví až po 3–4 letech systematické AIT. U alergie na hmyz blanokřídlého hmyzu, kde je efekt klinicky nejvýznamnější, pokračujeme v podávání udržovacích dávek pět i více let.

Úroveň klinické účinnosti se dá hodnotit podle několika kritérií:

• časný efekt, který se projeví redukcí klinických symptomů a snížením potřeby úlevové léčby;

• následný, progresivní efekt projevující se další redukcí symptomů a potřeby úlevové léčby a zmírněním i pozdní hyperreaktivity;

• přetrvávající efekt charakterizovaný kvalitou výše zmíněných účinků, ale přetrvávající i po ukončení léčby;

• preventivní efekt projevující se prevencí nových senzibilizací (na jiné alergeny) anebo prevencí dalšího rozvoje alergického onemocnění (např. rozvoje z rýmy do astmatu);

• imunologický efekt – modulace imunitní reakce a tolerance – imunologické změny, které vedou k evidentnímu léčebnému efektu.

Tato přísná kritéria je potřeba doložit validními studiemi u většiny v současné době používaných léčebných alergenů, u kterých jsou zatím splněna jen některá z uvedených kritérií. Nutno však říci, že pouze AIT má potenciál dosáhnout úspěchů ve všech těchto kritériích a žádná jiná léčba alergie tento potenciál nemá.

FORMY ALERGENOVÉ IMUNOTERAPIE

V současné době jsou v klinické praxi především injekční formy depotních různě upravených přípravků – SCIT (subcutaneous immmunotherapy) – nebo přípravky ve formě kapek či tablet podávaných k rozpuštění v dutině ústní pod jazykem – SLIT (subliqual immunotherapy. Experimentálně jsou zkoušeny formy intranazální, intrabronchiální, intralymfatické, které zatím nejsou dovedeny do klinické praxe.

Subkutánní alergenová imunoterapie (SCIT)

Na našem trhu jsou v současné době dostupné standardizované přípravky společnosti Stallergenes (Phostal) a ALK‑Abeló (ALUTARD SQ) v široké nabídce různých inhalačních alergenů (pyly jarních stromů, travin, zvířecí alergeny), od společnosti ALK‑Abeló i hmyzí alergeny (včela, vosa). Jedná se o depotní přípravky, s nimiž máme již dlouhodobou zkušenost a efekt je dobře dokumentován. Léčba je podávána v koncentracích doporučených výrobci a v dávkách ve dvou fázích. Iniciální fáze léčby – fáze postupného zvyšování dávek – probíhá 1× týdně po dobu tří až čtyř měsíců. Následuje udržovací fáze, kdy se aplikuje nejvyšší dobře tolerovaná dávka v jednoměsíčních intervalech po dobu dalších tří až čtyř let.

V úvodní fázi injekční subkutánní imunoterapie (SCIT) můžeme použít klasické protokoly podávání – tři měsíce (12 týdnů), kdy 1× týdně aplikujeme podkožně jednu injekci postupně se zvyšujících dávek příslušné koncentrace dle doporučení výrobce. Ke zkrácení úvodní fáze můžeme použít zrychlené protokoly – cluster (kdy aplikujeme 2–3 podkožní injekce každých 30 minut při jedné návštěvě v týdenních intervalech, celkem cca 4–6 týdnů) a rush (kdy aplikujeme 6–8 s.c. injekcí každých 30 minut v průběhu jediného dne).

Udržovací fáze SCIT (aplikace opakovaných optimálně tolerovaných udržovacích dávek 1× měsíčně) pak pokračuje 3–5 let. Dávkovací schéma není fixně doporučeno, mělo by být založeno na individuální vnímavosti pacienta. Dávkovací schémata jsou stejná pro děti i dospělé. Udržovací dávky – opakované podávání alergenového extraktu – by měly obsahovat 5–20 mikrogramů purifikovaného hlavního alergenu; optimální dávka je individuálně stanovena na základě optimálního efektu a minimálních vedlejších reakcí a může být vyšší i nižší než dávky běžně doporučované výrobci.⁶

Nevýhody klasických protokolů: V průběhu tří měsíců musí pacient docházet jednou týdně na aplikace AIT. Odkládání aplikací při infekcích a jiných překážkách – další prodloužení úvodní fáze. Zvýšení nákladů na léčbu a nároků na čas pacienta. Pomalé dosažení udržovací dávky znamená pozdější nástup účinku léčby.

Výhody klasických protokolů: Relativně nižší riziko nežádoucích reakcí.

Zrychlené formy úvodní fáze AIT

Princip zrychlené formy úvodní fáze AIT popsal J. Freeman ve 30. letech minulého století jako „rush inoculation“ – zrychlené podávání alergenové imunoterapie. Aplikoval 8 injekcí denně + 2 hodiny observace (článek Intensive desensitisation in contrast to leisurely conventional therapy publikovaný v časopise Lancet). První kontrolovanou studii (cluster) popsal Norman se spolupracovníky.² Autoři studie použili vodné roztoky a zvolili třítýdenní intervaly mezi aplikacemi, zaznamenali však velký počet nežádoucích reakcí. Cílem zrychlených forem je snížit počet návštěv v iniciální (stoupací) fázi AIT, tím pacientovi šetřit čas i náklady a v co nejkratší době dosáhnout udržovacích léčebných dávek a s tím spojeného co nejlepšího klinického efektu. Postupně se – pro časté nežádoucí reakce – ustoupilo od vodných extraktů a začaly se používat depotní přípravky (výrazně menší četnost nežádoucích reakcí ve srovnání s vodnými nativními alergeny) a zkrátila se doba mezi cluster na jeden týden.³ V současné době se používají u nerizikových pacientů následující postupy:

• cluster: zahájení řádově 1 000krát nižší dávkou, než je dávka udržovací, poté následuje 6–8 aplikací (2–3 ve 30minutových intervalech při jedné návštěvě s týdenní pauzou) do dosažení kumulativní dávky na úrovni udržovací dávky;

• rush: zahájení řádově 1 000krát nižší dávkou, než je dávka udržovací; následuje 6 aplikací ve 30minutových intervalech do dosažení kumulativní dávky na úrovni udržovací dávky.

• Za poslední desetiletí byly prezentovány desítky kontrolovaných studií s několika tisíci pacientů hlavně v Evropě (Španělsko, Německo, Itálie), ale i ve Spojených státech amerických. Uskutečnily se studie s různými druhy alergenů (pyly travin, břízy, pelyňku, olivovníku, roztoči), s různými typy adjuvancií ve vakcínách (aluminium hydroxid, kalcium fosfát, tyroxin, u dětí i dospělých). Jsou popisovány lokální reakce u 18,8 % pacientů s výskytem v 9,1 % podaných dávek. Systémové reakce byly zaznamenány u 3,7 % pacientů, tzn. 1,7 % aplikovaných dávek. Výskyt nežádoucích závažných reakcí je stejný jako u klasických forem aplikace AIT. Potíže byly zaznamenány nejčastěji do 1–2 hodin, výjimečně později. V současné době existuje velmi pestrá škála dávkovacích schémat v použití různých koncentrací (v rozmezí 10–10 000 U/ml) a s různě rychlým stoupáním (2–10×). Sami jsme si na našem pracovišti ověřili účinnost a bezpečnost těchto zrychlených forem provedení úvodní fáze injekční AIT, a to i u pacientů se zdravotními riziky.^7,8 Úspora času, cestovného, absence v zaměstnání, úspora léčebného extraktu jsou evidentní (u cluster protokolu 2–3násobná, u rush 6–12násobná).

Injekční předsezonní alergenová imunoterapie

Společnost Allergy Pharmaceutical k nám dováží přípravek Pollinex Rye (k léčbě alergie na pyly travin) a Pollinex Tree (k léčbě alergie na pyly jarních stromů). Jedná se o depotní injekční léčebné alergoidy (léčebný alergen je v přípravku modifikován glutaraldehydem), čímž se snižuje jeho alergenicita, ale zachovává se imunogennost, a tím i účinnost, avšak snižuje se riziko vzniku vážnějších nežádoucích reakcí. U pacientů je oblíben hlavně proto, že se jedná jen o aplikaci šesti injekcí před pylovou sezonou. Účinnost však nedosahuje efektu klasické injekční imunoterapie.

Sublinguální alergenová imunoterapie (SLIT)

V posledních letech výrazně stoupá zájem o užívání neinjekčních forem AIT. V současné době máme k dispozici sublinguální kapkové vakcíny (Staloral 300) na různé druhy inhalačních alergenů dle nabídky společnosti Stallergenes, která je výrobcem této vakcíny. Poslední novinkou jsou alergenové vakcíny v tabletové formě (Oralair společnosti Stallergenes a Grazax společnosti ALK‑Abelló) k léčbě alergie způsobené pyly travin a Acarizax společnosti ALK‑Abelló k léčbě alergie na roztoče. Velkou výhodou těchto forem je možnost jejich užívání v domácím prostředí, bez potřeby častého docházení (na injekce) do odborných ambulancí. Předností je rovněž jejich bezpečnost. Nežádoucí reakce jsou vesměs mírné (dráždění a otok sliznice v dutině ústní) a jsou pozorovány především při prvních aplikacích a spontánně do několika minut odeznívají. Z těchto důvodů se doporučuje první dávku aplikovat v ambulanci lékaře. Doložené studie účinnosti a naše první zkušenosti jsou velmi nadějné a příznivé, nicméně o skutečné účinnosti léčby těmito vakcínami a o délce přetrvávání účinku i po ukončení terapie se budeme moci přesvědčit až po získání delších zkušeností s používáním těchto přípravků u mnohem většího počtu pacientů.


ZÁSADY SPRÁVNÉ INDIKACE ALERGENOVÉ IMUNOTERAPIE

• Zahájit léčbu včas, dokud nedošlo k rozvoji komplikací a nezvratných orgánových změn, kdy použití medikamentózní léčby nezajišťuje odpovídající kvalitu života.

• Zahájit léčbu u pacienta s jednoznačně vyjádřenými klinickými projevy alergie, která je potvrzena kožními testy anebo in vitro vyšetřením specifických IgE protilátek.

• Volit léčbu u pacienta, který je přecitlivělý na jeden konkrétní alergen nebo na skupinu příbuzných alergenů, jež se v podstatné míře podílejí na klinických potížích pacienta.

• Alergen není možno eliminovat z prostředí pacienta.

• Je k dispozici kvalitní alergenový přípravek.

• Pacient si uvědomuje zásady a rizika AIT a souhlasí s odpovídající dlouhodobou spoluprací a finanční spoluúčastí na léčbě.

• Nejsou přítomny kontraindikace. Ty jsou spíše relativní a k obecně uznávaným patří klinicky závažné imunopatologické stavy jiné než alergie: malignity, závažné psychické poruchy, předpoklad nespolupráce pacienta, těžké astma nedostatečně kontrolované léčbou, závažné kardiovaskulární choroby a jiná závažná celková onemocnění.

• AIT indikuje a provádí erudovaný specialista: alergolog – klinický imunolog.

NOVÉ VÝZVY

Přestože máme s alergenovou imunoterapií již více než stoleté zkušenosti, stále dochází k novým poznatkům a výzvám, které by měly přispět k ještě výraznějšímu klinickému efektu a bezpečnosti této kauzální léčby alergických onemocnění.

Mezi zásadní otázky patří:

• Rozšíření poznatků o mechanismu účinku AIT. – U kterých forem podávání (sublinguální, podkožní) a u kterých konkrétních fenotypů pacientů se uplatňuje spíše vývin tolerance a u kterých spíše tvorba produkce blokujících protilátek?

• Je možné již opustit původní základní pravidlo alergenové imunoterapie – zahajovat léčbu mnohonásobně nižšími dávkami alergenu a postupně dávky navyšovat (jako je tomu u klasického injekčního podávání), nebo navozovat změny v imunitním systému aplikací vysokých dávek (jako je tomu u sublinguální aplikace)?

• Vystačíme u sezonních typů alergie jen s předsezonním a sezonním podáváním, nebo je výhodnější aplikace celoroční?

• Je možno navodit pomocí AIT celoživotní ovlivnění regulace imunitních funkcí s potlačením alergické reaktivity, nebo je potřeba léčebné kúry opakovat v určitých časových periodách?

• Je možno očekávat od současných podjazykových forem AIT stejně výrazný a dlouhodobý efekt jako u klasických injekčních forem?

• Je potřeba volit druh alergenové imunoterapie podle charakteru příčinného alergenu (hmyzí jed, pyly travin, plevelů, stromů, roztoči, plísně, potraviny)?

• Je vhodné a přínosné použít k zesílení účinku AIT imunostimulačních‑imunomodulačních přípravků?

• Dokážeme v blízké budoucnosti laboratorně predikovat, zda bude u konkrétního pacienta AIT – a v jaké formě – úspěšná, a podle toho ji zvolit a zahájit?

ZÁVĚR

Alergenová imunoterapie je v současné době jediným léčebným postupem, který zasahuje do základních patofyziologických mechanismů alergického onemocnění. Spolu se snahou o identifikaci, eliminaci či podstatnou redukci příčinných alergenů z okolí pacienta odpovídající medikamentózní léčbou je základním léčebným přístupem k ovlivnění alergického onemocnění. V současné době máme k dispozici širší paletu standardizovaných a účinných diagnostických i léčebných alergenových přípravků, které je možno použít ke zlepšení kvality života alergiků. Důležitá je však i edukace pacientů, praktických lékařů i celé společnosti ke zvyšování jejich informovanosti a angažovanosti při zlepšování péče o životní prostředí i zdraví jednotlivých pacientů. K těmto aktivitám patří provozování Pylové informační služby (www.pylovasluzba.cz, nebo pravidelné relace v médiích) nebo publikace výboru České společnosti alergologie a klinické imunologie (ČSAKI) a České iniciativy pro astma (ČIPA).⁹

LITERATURA

1. Špičák V. Česká stopa ve Století specifické alergenové imunoterapie. Alergie 2011;13:55–56.

2. Batemann ED. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2009.

3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy 2008;63 (Suppl 86):8–160.

4. Fujita H, Soyka MB, Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of alergen‑specific immunotherapy. Clin Transl Allergy 2012,2:2.

5. Jacobsen L, Wahn U, Bilo BM. Alergen specific Immunotherapy provides immediate, long‑term and preventive clinical effects in children and adults: the effects of immunotherapy can be categorised by level of benefit – the centenary of alergen specific subcutaneous immunotherapy. Clin Transl Allergy 2012;2:8.

6. Alvarez‑Cuesta E, Bousquet J, Canonica W, et al. Standards for practical alergen‑specific immunotherapy. Allergy 2006;61(suppl. 82):1–20.

7. Peprníková J, Tillich J, Bystroň J. Zrychlené formy alergenové imunoterapie u rizikových pacientů. Alergie 2007;9:161–166.

8. Peprníková J, Bystroň J. Safety and efficacy of accelerated Schedule of subcutaneous immunotherapy. Allergy 2011;66(suppl. 94):295(abs.747).

9. Rybníček O, Seberová E (eds.). Průvodce specifickou alergenovou imunoterapií. 2. aktualizované vydání. Praha: Tigis, 2009.

Zdroj: MT