Léčba chronické bolesti opioidy

SOUHRN

Pro pacienty trpící chronickou bolestí, kteří dosud nebyli léčeni opioidy, je začátek a správné nastavení opioidní medikace klíčovým momentem, který může rozhodnout o úspěšnosti celého léčebného procesu chronické neztišitelné bolesti. Rozhodnutí o zahájení léčby opioidy by mělo být provedeno po komplexním klinickém zhodnocení nejen bolesti, ale celkového stavu. Vzhledem k měnícímu se přístupu k léčbě pacienta s chronickou bolestí jsou některé postupy nastavování analgetické medikace přehodnocovány. Pokud porovnáme efektivitu a spektrum nežádoucích účinků neopioidních a opioidních analgetik, je jasné, že pacient bude profitovat spíše z vhodně vybraných kombinací. Onkologický pacient má naopak často prospěch z časného zahájení léčby silným opioidem v nízkých dávkách. Nicméně situace v České republice je zcela jiná než v USA a naši pacienti s nádorovou i nenádorovou bolestí jsou léčeni spíše nedostatečně nebo nejsou léčeni vůbec.

Klíčová slova: opioidy, neopiodní analgetika, chronická bolest, nenádorová bolest, nádorová bolest, nastavení opioidní medikace

SUMMARY

For patients with chronic pain who have not yet been started with opioids treatment, the start and correct setting of opioid medication is a key factor which can determine the profit of the entire treatment process of chronic intractable pain. The decision to start opioid treatment should be made after a comprehensive, clinical assessment of not only pain but general patient condition. Due to the changing approach to treating a patient with chronic pain, some procedures for starting an analgesic medication are revalued. If we compare efficacy and the spectrum of adverse effects of non‑opioid and opioid analgesics, it is clear that the patient will be benefit from appropriately selected combinations. The oncological patient often benefits from early setting of a potent opioid at low doses. However, the situation in the Czech Republic is quite different than in the USA and our patients with both cancer and non‑cancer pain are still undertreated.

Key words: opioids, non‑opioids analgetics chronic pain, cancer and non‑cancer pain, start of opioid treatment

V posledních dvou až třech letech se postupně mění přístup k léčbě chronické bolesti silnými opioidy. Jedním z důvodů této změny je krize „léčby opioidy“ (Opioid crisis) probíhající ve Spojených státech amerických, která byla oficiálně ohlášena v roce 2017 v USA. Primární snahou je zejména bezpečné a indikované nastavení léčby u pacientů, kteří dosud silné opioidy neužívali, opioid naivních pacientů. Pro pacienty s chronickou bolestí, kteří dosud nebyli léčeni opioidy, je začátek a správné nastavení opioidní medikace klíčovým momentem, který může rozhodnout o úspěšnosti celého léčebného procesu chronické bolesti. Rozhodnutí o zahájení léčby opioidy by mělo být provedeno po komplexním klinickém zhodnocení nejen bolesti, ale hlavně možného dopadu užívání opioidů na běžný život pacienta. Všichni pacienti bez výjimky musejí být plně informováni o navrhované terapeutické strategii, včetně všech možných rizik, ale samozřejmě také výhod. Nesmíme opomenout také poučit pacienty nejen o vhodném užívání, ale i o správném a bezpečném skladování opioidních léků. Záměna či neplánované užití silného opioidu představuje častou chybu, která může skončit fatálně. V roce 2017 zemřelo více než 47 000 Američanů v důsledku předávkování opioidy, včetně opioidů na předpis, heroinu a nelegálně vyrobeného fentanylu.¹

Na základě pozičního dokumentu Evropské federace bolesti (EFIC) z roku 2017 byla stanovena a doporučena kritéria klinického zhodnocení před léčbou, definice terapeutických cílů, výběru vhodného opioidu a zahájení opioidní léčby s terapeutickým testem.²

KLINICKÉ ZHODNOCENÍ PŘED LÉČBOU OPIOIDY

Před zahájením léčby opioidy je potřeba zhodnotit a určit především:

• diagnózu bolesti – podle pozičního dokumentu musí mít bolest jasný organický původ,

• typ bolesti,

• reakce na předchozí léčbu, optimálně dle dostupné dokumentace,

• intenzitu bolesti a její pravděpodobnou citlivost na opioidy,

• pravděpodobný dopad bolestí na život pacienta – včetně oblasti pracovní, sociální, rekreační,

• psychosociální typ pacienta včetně nálady, rodiny / sociální podpory,

• psychiatrické komorbidity a riziko vzniku závislosti, a to včetně posouzení předchozího užívání opioidů,

• významné komorbidity: gastrointestinální, jaterní, renální, respirační onemocnění.

DEFINICE TERAPEUTICKÝCH CÍLŮ

• diskuse s pacientem o očekávaných terapeutických cílech – zmírnění/ústup bolesti (intenzita a očekávané obnovení funkce/aktivit pacienta),

• léčba zvoleným opioidem a léčba souvisejících nežádoucích účinků, zejména s ohledem na dysfunkci GIT,

• pravděpodobnost dosažení terapeutických cílů, určení možnosti reálného snížení intenzity bolesti, která je různá u jednotlivých pacientů, s přihlédnutím k funkčním cílům, jako je například obnovení koníčků a/nebo návrat do práce.

VÝBĚR VHODNÉHO OPIOIDU (obr. 1)

• Výběr opioidu by měl být individualizován pro konkrétního pacienta.

• Neexistuje jediný opioid, který by byl nadřazen nad všemi ostatními, a proto je opioidní terapie zahajována v podstatě na principu pokusu a omylu.

• Vzhledem k tomu, že nelze vždy předvídat pacientovu reakci na opioidní léčbu, je důležité znát také preference pacienta.

• Transdermální aplikace opioidu není vhodná pro pacienty s akutní nebo s obtížně kontrolovatelnou bolestí.

• Je potřeba uvážit interakce mezi léčivy a známými komorbiditami, je doporučeno se vyhnout metadonu (který se v ČR nepoužívá v léčbě chronické bolesti) a buprenorfinu, pokud je v anamnéze prodloužení QT intervalu a/nebo strukturální onemocnění srdce a/nebo jiná arytmie.

• Neexistují přesvědčivá data o tom, že by jeden opioid byl nadřazen nad ostatními. Nicméně někteří pacienti mohou mít závažné vedlejší účinky po aplikaci určitého typu opioidu a jiní pacienti nikoli.

• Je doporučeno zahájit terapii laxativy již na začátku léčby tak, aby byla minimalizována opioidy indukovaná střevní dysfunkce, a/nebo u pacientů s konstituční obstipací jsou doporučovány periferně působící antagonisté opioidních receptorů primárně (oxykodon/ naloxon).

ZAHÁJENÍ OPIOIDNÍ LÉČBY^2,3

• Léčbu by měl vést pouze jeden lékař preskribující opioidy, které by měly být vyzvedávány pouze v jedné lékárně.

• Pečlivý lékařský dohled je doporučován zejména během počáteční titrační fáze.

• Pacienta je nutné edukovat o pravidelné monitoraci bolesti, aktivit a vedlejších účinků opioidů.

• Počáteční fázi léčby opioidy je doporučeno vést jako krátkodobý terapeutický test po dobu několika týdnů až několika měsíců.

ZHODNOCENÍ POČÁTEČNÍHO TERAPEUTICKÉHO TESTU ZAHRNUJE:

• zhodnocení plnění terapeutických cílů,

• zhodnocení snášenlivosti opioidů a tíže nežádoucích účinků,

• změny v denní fyzické a společenské aktivitě,

• změny v intenzitě bolesti,

• změny v komorbiditách nebo v psychiatrickém profilu,

• identifikace aberantního chování.

Tato kritéria je doporučeno dodržovat při nastavování léčby chronické bolesti neonkologického původu. Pro onkologické pacienty tato doporučení takto striktně neplatí, nicméně je důležité poučit pacienta, že silné opioidy je nutné skladovat zabezpečeně, aby nemohlo dojít k záměně nebo k nechtěnému užití léku. Dle nového pojetí rozdělení opioidů se silné opioidy dělí na atypické a konvenční. Mezi atypické patří buprenorfin, tapentadol a tramadol ze skupiny slabých opioidů.

Atypické opioidy³

• Liší se od konvenčních opioidů, neboť se neopírají výlučně o μ‑receptorový agonismus.

• Buprenorfin, tramadol a tapentadol mají různé účinky a různé nežádoucí účinky, včetně toxicity a rizika závislosti, ve srovnání s konvenčními opioidy.

• Tyto rozdíly vedou ke zlepšení výsledků léčby a ke snížení rizika s použitím atypických opioidů.

• Atypické opioidy jsou silná analgetika pro chronickou bolest, která vyžaduje farmakologickou léčbu.

• Zejména tapentadol nabízí nejlepší poměr přínosů a rizik při farmakologickém řízení chronické bolesti s prokázanou účinností v nociceptivních, neuropatických a smíšených bolestivých stavech, nejlepší snášenlivost a dobré údaje o bezpečnosti.

Pokud porovnáme efektivitu a spektrum nežádoucích účinků neopioidních a opioidních analgetik, je jasné, že pacient bude profitovat spíše z vhodně vybraných kombinací. Výhodnou vlastností nesteroidních antiflogistik (NSA) je minimální tolerance i při dlouhodobém používání a neexistence fyzické závislosti. V posledních klinických studiích je opakovaně doporučováno, aby byli pacienti monitorováni, alarmující je zejména zvýšení krevního tlaku, vývoj edému nebo zhoršená funkce ledvin, nebo dokonce rozvoj gastrointestinálního krvácení při dlouhodobé léčbě NSA.⁵ Opioidy nemají negativní vliv na rozvoj gastrointestinálního krvácení, nezvyšují krevní tlak, nezhoršují funkce ledvin.

DOPORUČENÍ K BEZPEČNÉMU UŽÍVÁNÍ NSA V KLINICKÉ PRAXI⁵

Nejnižší účinnou dávku léku indikujte na co nejkratší dobu.

• Pokud je lék předepsán jako analgetikum, přehodnoťte léčbu po sedmi dnech, pokud není hlášen žádný přínos léčby.

• Pokud je lék předepsán jako antiflogistikum, přehodnoťte léčbu po třech týdnech, pokud není hlášen žádný přínos léčby.

• Pokud je možné vyhnout se souběžné léčbě kortikosteroidy, antikoagulancii, nízkodávkovanými aspirinovými nebo antiagregačními látkami, zvýšíme bezpečnost léčby.

ZÁVĚR

Léčbu chronické bolesti silnými opioidy je potřeba pečlivě zvážit, a zejména indikaci silného opioidu u nenádorové bolesti dobře načasovat. Při léčbě pacienta silným opioidem opakovaně vyhodnocujeme efektivitu léčby, profil nežádoucích účinků, a pokud nevidíme dostatečný přínos, léčbu co nejdříve ukončíme. Pacient bude profitovat při užití vhodných kombinací opioidního a neopioidního analgetika, při jasném aditivním efektu nejen úlevy od bolesti, ale také nežádoucích účinků. Onkologický pacient má naopak často prospěch z časného zahájení léčby silným opioidem podávaným v nízkých dávkách. Nicméně situace v České republice je zcela jiná než v USA a naši pacienti s nádorovou i nenádorovou bolestí jsou léčeni spíše nedostatečně nebo nejsou léčeni vůbec.

LITERATURA

1. CDC/NCHS, National Vital Statistics System, Mortality. CDC WONDER, Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2018. https://wonder.cdc.gov.

2. O‘Brien T, Christrup LL, Drewes AM, et al. European Pain Federation position paper on appropriate opioid use in chronic pain management. Eur J Pain 2017;21:3–19.

3. Shug SA. The atypical opioids: buprenorphine, tramadol and tapentadol. Med Today 2019;20:31–36.

4. Fricová J, Hakl M. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Bolest 2017;19(Supl. 2):1–28.

5. Fanelli A, Ghisi D, Aprile PL, Lapi F. Cardiovascular and cerebrovascular risk with nonsteroidal anti‑inflammatory drugs and cyclooxygenase 2 inhibitors: latest evidence and clinical implications. Ther Adv Drug Saf 2017;8:173–182.

Zdroj: MT